Monitorowanie i analiza zakażeń kluczem do oceny stanu

Monitorowanie i analiza zakażeń
kluczem do oceny stanu
epidemiologicznego i szybkiej
reakcji
Waleria Hryniewicz
Pion Mikrobiologii Klinicznej i Kontroli
Zakażeń, Narodowy Instytut Leków,
Warszawa
Plan wykładu
• Definicje
• Bakteryjne zakażenia inwazyjne, którym
można zapobiegać przez szczepienia
• Najgroźniejsze mechanizmy oporności
• Podsumowanie
Monitorowanie to:
ciągłe, systematyczne zbieranie danych
analiza i interpretacja
upowszechnianie
zastosowanie (interwencje)
monitorowanie interwencji
Każdy program monitorowania musi
znaleźć odbicie (zastosowanie) w
kontroli i prewencji zakażeń
Monitorowanie konieczne dla
kluczowych patogenów
 ze względu na wysoką
chorobowość/śmiertelność
 ze względu na niebezpieczne mechanizmy
oporności (MDR,XDR,PDR)
 zwłaszcza odpowiedzialne za zakażenia
inwazyjne
 dostępna immunoprofilaktyka (szczepienia)
Monitorowanie
Niezbędne

w szpitalu, regionie, kraju…

jako podstawa antybiotykowej terapii empirycznej

do właściwej profilaktyki (chemio- i immuno)


meningokoki cipro-R

przy podejmowaniu decyzji o szczepieniach masowych i interwencyjnych

do wyboru grup wiekowych do szczepień

do oceny skuteczności szczepień (direct, indirect)

do oceny zmian sytuacji epidemiologicznej po wprowadzeniu szczepień
do rozpoznania sytuacji epidemiologicznej i podjęcia właściwych działań
(np. ognisko vs przypadek sporadyczny)
Bakteryjne zakażenia inwazyjne
• Dostępna
immunoprofilaktyka
Zgony, którym można zapobiec poprzez szczepienia –
szacunki WHO 2002/2003
wiek < 5 lat
wiek > 5 lat
Wartości całkowite
716,000
896,000
1,612,000
1,000
599,000
600,000
Odra*
480,000
50,000
530,000
Rotavirus
402,000
47,000
449,000
H. influenzae b
386,000
0
386,000
Krztusiec
294,000
1,000
294,000
Tężec
198,000
15,000
213,000
Żółta febra
15,000
15,000
30,000
N. meningitidis
10,000
16,000
26,000
Błonica
4,000
1,000
5,000
Choroba HeinegoMedina (Polio)
<100
1,000
1,000
S.pneumoniae
WZW typuB
WHO Global Immunization Vision and Strategy, April 2005;
www.who.int/vaccines/GIVS/english/Global_imm._data_EN.pdf
Zakażenie (choroba) Inwazyjne
 Zakażenie, które rozwija się w
fizjologicznie jałowych
tkankach/narządach organizmu
 Najczęściej poprzez pierwotną inwazję
łożyska naczyniowego
 Zazwyczaj poprzedzona kolonizacją
błon śluzowych różnych układów
 Przebieg może być piorunujący
 Wysoka śmiertelność
Oddziaływanie gospodarz-bakteria
Transmisja do innego
gospodarza (przypadki
sporadyczne vs ognisko)
Nabłonek nosogardła
Nosicielstwo
Krew
BBB
PMR
Zakażenie inwazyjne
Trends Microbiol 2002, 10: 376
Działalność Krajowego Ośrodka
Referencyjnego ds. Zakażeń Ośrodkowego
Układu Nerwowego (KOROUN) zał.1997
Monitorowanie czynników etiologicznych bakteryjnych zakażeń
OUN i ich charakterystyka:
•tworzenie kolekcji polskich szczepów
•określanie lekowrażliwości metodami ilościowymi i oznaczanie
mechanizmów oporności
•grupowanie, typowanie i subtypowanie serologiczne
•molekularne typowanie dla celów epidemiologicznych (RFLP,
MLST) niezbędne gdy zachodzi podejrzenie ogniska (interwencje)
•Wykrywanie swoistych sekwencji DNA Neisseria meningitidis w płynach
ustrojowych i materiale post mortem
Współpraca z Inspekcją Sanitarną i ECDC
Edukacja
Najczęstsze bakteryjne patogeny
inwazyjne
S. pneumoniae
 N. meningitidis
H. influenzae
S. pyogenes
S. agalactiae
L. monocytogenes
S. aureus (CA-MRSA)
E. coli (zomr)
otoczkowe
Otoczka
główny czynnik zjadliwości
Chroni bakterie przed
Ukladem immunologicznym
Bakterie otoczkowe szczególnie niebezpieczne dla
dzieci poniej 5 r.ż., u osób z grup ryzyka
Polisacharydy otoczkowe wywołują odpowiedź
immunologiczną niezależną od limfocytów T (brak pamięci
immunologicznej T-zależnej)
Neisseria meningitidis
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
 posocznica (5-20%)
 zapalenie płuc z bakteriemią (6-16%)
 ropne zapalenie stawów
 zapalenie osierdzia
 zapalenie kości, szpiku kostnego
 zapalenie ucha środkowego i gardła
zapalenie ucha środkowego, gardła, spojówek
IChM
Neisseria meningitidis
Klasyfikacja
Grupy serologiczne (12) - wielocukry otoczkowe
(A,B,C,H,I,K,L,X,Y,Z,W135,29E)
90% zakażeń wywołują grupy: A, B, C, (Y, W135)

Typy serologiczne - OMP klasy 2 i 3 (PorB)

Podtypy serologiczne - OMP klasy 1 (PorA)
•
MLST – typy ST oraz kompleksy klonalne (5811 ST i 38
CC)
Dystrybucja serogrup wśród polskich
inwazyjnych meningokoków
interwencja
100%
90%
80%
70%
60%
Inne
50%
C
B
40%
30%
20%
10%
0%
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Dane KOROUN/BINet
Grupa C meningokoków, MenC
• Doświadczenia innych krajów wskazują,
że wzrost zakażeń MenC często prowadzi
do wystąpienia ognisk epidemicznych, a
nawet epidemii
• Odpowiedzialne są zazwyczaj
hyperepidemiczne, hyperinwazyjne klony
grupy C
Kompleks klonalny ST-11
 2006 - dramatyczny wzrost zakażeń MenC, ST-11 cc
 hiperinwazyjny i hiperepidemiczny klon
 Zakażenia obarczone są bardzo wysoką śmiertelnością
 Polska: 1998-2006: CFR - 26,7%
 W Polsce śmiertelność związana z tymi zakażeniami jest około 1,5 x wyższa niż w
Europie Zachodniej
 masowe szczepienia w wielu krajach
 większość przypadków u nastolatków i młodych dorosłych
 odpowiedzialny za ogniska epidemiczne w Polsce, m.in.
 03.2006: JW w Skwierzynie, 4 przypadki
 06.2006: Bytom, 3 nastolatków
 01.2007: baza lotnicza w Warszawie, 15 przypadków (13 PCR)
 2007: powiat brzeski, 7 przypadków, masowe szczepienia w grupie wiekowej 11-19
 Świętokrzyskie: Zapadalność na IChMenC w populacji 10-19 lat – 27,1/100 tys
Powołanie sieci BINet, 2008
Ogólnopolska Sieć Monitorowania Inwazyjnych
Zakażeń Bakteryjnych nabytych poza szpitalem
Cel: Poprawa rozpoznania sytuacji epidemiologicznej
pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych
w Polsce - liczba przypadków jest wyraźnie niedoszacowana
Zainicjowana i kierowana przez zespół KOROUN
Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń
Ośrodkowego Układu Nerwowego i innych inwazyjnych, Zakładu Epidemiologii
i Mikrobiologii Klinicznej , Narodowego Instytutu Leków w Warszawie
 ~150 laboratoriów szpitalnych
 Diagnostyka molekularna i transport próbek
bezpłatny
Ognisko w Goleniowie, marzec 2009
Goleniów - 33 000 mieszkańców
Ogólna zapadalność w gminie 18,2/100000
• Rozpoznanie:
• 3 przypadki - sepsa + ZOMR,
• 2 - sepsa,
• 1 - ZOMR
• Oprócz 1 przypadku ZOMR, zmiany skórne u
wszystkich pacjentów
• IChM u osób w wieku 7 - 25 lat
• Brak związków epidemiologicznych
Ognisko w Goleniowie, marzec 2009
Lp
Wiek
Data
zach.
Materiał
Etiologia
MLST
porA
VR1/VR2
fetA
1
7
10.03.09
Krew
Nmen C
ST-11
5/2
3-3
2
17
13.03.09
PMR
Nmen C
5/2
3-3
3
17
17.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
4
13
17.03.09
PMR,krew
Nmen C
5/2
3-3
5
25
24.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
6
15
30.03.09
Krew
Nmen C
5/2
3-3
ST-11
ST-11
ST-11
ST-11
ST-11
Goleniów - 33 000 mieszkańców
• Ogólna zapadalność w gminie 18,2/100000
• Rozpoznanie:
– 3 przypadki - sepsa + ZOMR,
– 2 - sepsa,
– 1 - ZOMR
• Oprócz 1 przypadku ZOMR, zmiany skórne u wszystkich
pacjentów
• IChM u osób w wieku 7 - 25 lat
• Brak związków epidemiologicznych
Decyzja co do szczepień
Szczepienia w grupie wiekowej 6-19 lat
(5700 osób; zapadalność 87,7/100000)
ponieważ:
• najstarszy pacjent (25) - grupa ryzyka IChM,
• logistyczne trudności w szczepieniu młodych dorosłych
Izolaty/próbki PCR+ otrzymane przez KOROUN,
1997-2008 (n=2379)
400
N. meningitidis
350
S. pneumoniae
H. influenzae
liczba izolatów/PCR+
300
250
200
150
100
50
1 - zmiana systemu rejestracji
2 - ogniska epidemiczne IChM
3 - BINet
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
19
97
0
rok
Dane KOROUN/BINet
Rola diagnostyki niehodowlanej w rozpoznaniu
IChM w Polsce
Rok
Izolaty (n)
PCR+ Nmen (n)
Próbki na PCR
(n)
2003
52
-
-
2004
115
-
-
2005
102
6
24
2006
137
15
66
2007
259
65
271
2008
222
115 (34%)
533 (360 pacjentów)
2009 (I-III)
75
26 (26%)
217 (152 pacjentów)
Dane KOROUN/BINet
Dystrybucja grup serologicznych Neisseria
meningitidis wśród pacjentów z IChM w Polsce
2005-VI.2008 (n=628)
140
120
C
B
liczba przypadków
100
80
60
40
20
0
1-11m
1
2
3
4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-44 45-64
>64
wiek
Dane KOROUN/BINet
Haemophilus influenzae
• Serotypy otoczkowe a-f
• Szczepy bezotoczkowe, nietypowalne
(HINT)
• Szczepionka wyłącznie przeciwko
Haemophilus influenzae typu b (Hib),
który wywołuje zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych, sepsę, zap.
Płuc z bakteriemią zap. nagłośni
przypadki/100tys dzieci<5
Zapadalność na iHib przed szczepieniami i
redukcja liczby zakażeń (%)
60
100%
50
52
90%
54
94%
40
90%
30
35
25
20
10
0
Finlandia
Irlandia
Szwecja
Anglia i Walia
%-redukcja liczby zachorowań
Dystrybucja izolatów otoczkowych (Hib, Hif) oraz
bezotoczkowych (NTHI), 1997-2008 (n=349)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1997-2004
Hib
2005-2007
HINT
2008
Hif
Dane
Dane KOROUN/BINet
KOROUN/BINet
Odsetek zakażeń inwazyjnych wywołanych przez
Hib i NTHI w grupie wiekowej poniżej i powyżej 5
r.ż., 1997-2008 (n=349)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1997-2004
Hib < 5 r.ż.
2005-2007
Hib 5 ≥ r.ż
NTHI < 5 r.ż
2008
NTHI ≥ 5 r.ż
Dane KOROUN/BINet
Rozkład izolatów Hib i NTHI w zależności
od miejsca izolacji 1997-2008 (n=349)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1997-2004
Hib-PMR
Hib-krew
2005-2007
NTHI-PMR
2008
NTHI-krew
Dane KOROUN/BINet
Streptococcus pneumoniae - pneumokok
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• bakteriemia/sepsa
• zapalenie płuc z bakteriemią
IChP
Najczęstsza przyczyna zachorowalności
i umieralności w skali świata
Około 3,5 mln zgonów rocznie (~ 1mln z powodu zap.płuc1)
 najwięcej zachorowań:
 niemowlęta i dzieci < 2 roku życia
 dorośli > 65 roku życia
Wysoki procent powikłań
To wiemy dzięki monitorowaniu tych zakażeń
1. Wkly Epidemiol Rec. 1999;74:177-184.
Streptococcus pneumoniae
• Ponad 90 serotypów otoczkowych
• Monitorowanie wykazało, że jedynie kilka z nich
odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych w
USA
• Są to serotypy 4, 6B,9V,14,18C,19F,23F –
inwazyjne i często wielooporne
• Wielocukry tych serotypów zostały włączone do
koniugowanej szczepionki (2000r.)
• Nowa szczepionka 10-walentna (dodatkowo
wielocukry 1,5,7F)
• W rejestracji 13-walentna (dodatkowo 3,6A,19A)
Wpływ szczepionki 7PCV na zapadalność na
IChP, USA
250
7PCV
<1
200
1
IChP/100 000
2-4
150
55% redukcja IChP
>50rż (7PCV)
Odporność populacyjna
Lexau, JAMA 2005
100
50
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Rok
ABCs Report; http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports.htm
Dystrybucja serotypów pneumokoków
u dzieci do 2 r.ż., 2006-2008
14
7PCV: 73,3%
10PCV: 80%
13PCV: 86,7%
12
8
6
4
2
serotyp
or
st
ki
sz
9V
9N
gr
22
A
19
B/
C
15
8
3
7F
F
23
F
19
6A
/B
0
14
liczba izolatów
10
Dystrybucja serotypów pneumokoków
u dzieci 2-5 r.ż., 2006-2008
12
7PCV: 62,9%
10PCV: 71,4%
13PCV: 77,1%
10
liczba izolatów
8
6
4
2
0
14
1
19F
9V
6A/B
3
15B/C 18C
serotyp
23F
17F
23gr
28F
12F
Pokrycie szczepionkowe 7PCV
u polskich dzieci do 5 r.ż., 2006-2008
Spodziewana redukcja odsetka
zachorowań wywoływanych
przez szczepy niewrażliwe na
penicylinę
Spodziewana redukcja
odsetka zachorowań na IChP
100
90
100
80
90
-71,7%
80
%
60
50
-96%
60
%
70
70
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
przed zastosowaniem 7PCV
po zastosowaniu 7PCV
przed zastosowaniem 7PCV
po zastosowaniu 7PCV
Wartości MIC penicyliny dla pneumokoków inwazyjnych
wyhodowanych od dzieci <5r.ż.
41%, n=33 (w tym 16 z PMR)
16
14
izolatów
Liczba
No of isolates
12
10
8
6
4
2
0
0,
0,
0,
0,
0,
0,
01
02
03
04
12 0,19
00
5
3
2
7
5
75
0,
25
MIC (mg/L)
0,
5
0,
75
1
1,
5
2
3
4
Wartości MIC cefotaksymu dla pneumokoków inwazyjnych
wyhodowanych od dzieci <5r.ż.
MIC (mg/L)
6
2
1,
5
1
0,
75
0,
5
0,
19
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0,
00
75
0,
01
5
0,
03
2
0,
06
4
0,
09
4
No
of isolates
izolatów
Liczba
28%, n=22
Patogeny alarmowe
ze względu na antybiotykooporność
• Staphylococcus aureus (MRSA, VISA,VRSA)
• Streptococcus pneumoniae (PRP)
• Streptococcus pyogenes (MLS)
• Enterococcus spp (HLAR,VRE)
• Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC, MBL,KPC)
• Pseudomonas aeruginosa (ESBL,MBL)
• Acinetobacter spp (MBL)
• Mycobacterium tuberculosis (MDR)
Monitorowanie patogenów
alarmowych (MDR,XDR,PDR)
• Modyfikacja terapii
• Modyfikacja schematów terapii
empirycznej
• Wzmocnione programy kontroli
zakażeń
Co daje monitorowanie sytuacji
epidemiologicznej?
 Pozwala na ustalanie najczęstszych czynników
etiologicznych zakażeń, ich charakterystykę i
zmienność
 Określanie ich potencjału epidemicznego
 Poznawanie profilu ich wrażliwości na leki
 Możliwość bieżącej modyfikacji standardów
terapeutycznych i profilaktycznych
 Ukierunkowane interwencje
Poziom lokalny i krajowy
Mikrobiologiczne monitorowanie zakażeń podstawą
podejmowania działań terapeutycznych i profilaktycznych
dla:
Pojedynczego
pacjenta
W aspekcie zdrowia
publicznego
Wnioski
• Rozkład serotypów (grup) zmienia się w
czasie, inny w różnych regionach świata
• Zależy od polityki szczepień i zużycia
antybiotyków
• Różne serotypy odpowiedzialne za
zakażenia inwazyjne, nosicielstwo i
zakażenia zlokalizowane
• Monitorowanie jest działaniem
niezbędnym do rozpoznania sytuacji
epidemiologicznej i celowanych interwencji
W.Hryniewicz
Wnioski
• Czynniki etiologiczne zakażeń
związanych z opieką zdrowotną
zmienne w czasie
• Wrażliwość na antybiotyki zmienna w
czasie
• Coraz więcej zakażeń bez możliwosci
skutecznej terapii
W.Hryniewicz
CO należy zrobić aby poprawić
sytuację w Polsce?
Wzmocnić monitorowanie poprzez
 Zwiększenie liczby posiewów krwi i
innych materiałów zwłaszcza w pediatrii
 Rozpropagowanie definicji choroby i
algorytmu postępowania
 Zwiększenie programów edukacyjnych
 Dostarczanie obiektywnych danych dla
terapii i profilaktyki (szczepienia)
www.koroun.edu.pl
Więcej danych na:
• www.koroun.edu.pl
• www. kordl.edu.pl
• www. antybiotyki.edu.pl