Prof - Wydział Nauk o Zdrowiu
advertisement
1 dr med. hab. Leszek Szenborn prof.nadzw. Dnia 31.03.2014 Kier. Katedry i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Do Dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu UM we Wrocławiu Dr hab. dr hab. Joanny Rosińczuk Recenzja rozprawy naukowej p.t. „ Ewolucja sytuacji epidemiologicznej inwazyjnej choroby meningokokowej w województwie opolskim w latach 2005-2012” mgr piel. Urszuli Posmyk promotor ; Prof. dr med hab. Krzysztof Simon Opis treści rozprawy Rozprawa składa się ze wstępnej części zwanej przez Autorkę wykładem „Wstępem” , co jest wyjaśniającym definicje obranego przedmiotu badań oraz przedstawieniem czynników etiologicznych, patogenezy inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM), postaci klinicznych, zagadnienień dotyczących współczesnej antybiotykoterapii i profilaktyki zakażeń meningokokowych oraz dotyczące diagnostyki zakażeń w świetle ogólnej i regionalnej sytuacji epidemiologicznej. Celem rozprawy jest ocena różnych aspektów IChM w odniesieniu do sytuacji epidemiologicznej na teranie województwa opolskiego w latach 2005-2012. Autorka scharakteryzowała cel rozprawy w 5 szczegółowych zadaniach tj. 1/ porównania epidemiologii IChM w woj. opolskim z sytuacją w Polsce, 2/ analizie specyficznych dla regionu czynników ryzyka., 3/ oceny skuteczności podjętych lokalnych działań 2 profilaktycznych, 4 i 5/ oceny przebiegu i leczenia IChM w placówkach służby zdrowia woj.opolskiego. Podjęcie przez Doktorantkę zadania uważam za działania trafne i potrzebne. Trzeci rozdział rozprawy zawiera zasadniczą treść p.t. Materiał i metody. Przedmiotem analizy była dokumentacja 124 pacjentów z IChM zgłoszonych do powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych pośród których meningokokową etiologię zakażenia potwierdzono u 74, które stanowiły grupę szczegółowo badaną. Pod względem stosowanych metod badawczych, orientuje czytelnika 1/ opis metodologii „analizy dokumentów” , 2/ przedstawienie wzorów trzech załączników, którymi posługuje się opolski SANEPID w zbieraniu informacji, opracowanych pierwotnie w roku 2006 przez WSSE Szczecinie; 3/ informacja o trzech dokumentach obowiązkowych dla całej Polski opracowanych przez NIZ-PZH; 4/ informacja o meldunkach i sprawozdaniach statystycznych Ministerstwa Zdrowia (wzory 54 56, 57); 5/ określenie zbiorczych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH i Głównego Inspektora Sanitarnego za lata 2005-2012 oraz 6/ nazwanych w pracy „historiami chorób analizowanych grup pacjentów” leczonych na terenie województwa opolskiego w latach 2005-2012. – a będących zgłoszeniami przysyłanymi przez lekarzy i kolekcjonowanymi przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego oraz wynikiem osobistej współpracy doktorantki z Krajowym Ośrodkiem referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego układu Nerwowego (KOROUN) Zastosowane metody statystyczne były odpowiednie do przeprowadzonych analiz, a ich dobór poprzedzony został sprawdzeniem normalności rozkładu zmiennych. Większość wyników jest przedstawiona z użyciem statystyki opisowej. Wybrane wyniki poddano 3 analizie statystycznej odpowiednio do rozkładu zmiennych, charakteru badanych parametrów i liczebności badanych zmiennych. Czwarty rozdział rozprawy pt „Wyniki obserwacji” przedstawia wyniki badań - są one zestawione w 6 podrozdziałach zawierających 52 rycin z wykresami, mapami, 20 tabel i 2 osobno wymienionymi wykresami. Dane przedstawione w siedmiu z 20 tabel są w istocie „tabelami „surowych wyników” i przedstawiają szczegółowo cechy analizowanych przypadków. Opis tekstowy tych wyników wskazuje na : zmienność sytuacji epidemicznej i niespodziewaną zmianę epidemiologii ICHM w woj. opolskim w roku 2007; częstszym występowaniu zakażeń wywołanych hyperwirulentnym szczepem N.meningitidis C (ST-11) przy ogólnej dominacji zakażeń wywołanych serogrupą B ; częstszego występowania powikłań i zgonówm w zakażeniach serogrupą C w tym klonem ST -11 oraz w grupie wiekowej 10-24 lata; pomyślny przebieg przeprowadzonej akcji szczepień przeciwko serogrupie C, która znacząco wpłynęła na zmniejszanie się częstości zakażeń wywołanych serogrupą C w tym także klonu ST-11.; częste popełnianie błędów przez lekarzy w zaleceniu chemioprofilakatyki zwłaszcza w stosunku do rekomendowanych antybiotyków i czasu ich stosowania; znaczenia wieku, płci męskiej, zamieszkiwania w mieście i kontaktów z grupą rówieśniczą jako czynniki ryzyka rozwoju ICHM.; nieprzestrzeganie przez lekarzy wytycznych co leczeniu zakażeń inwazyjnych w tym ICHM zwłaszcza pod względem stosowanych antybiotyków i długości terapii. W rozdziale 5. rozprawy ( Omówienie wyników i dyskusja ) Autorka omawia wyniki swoich badań porównując je z wynikami innych autorów. Wyniki autorki są w większości znajdują odzwierciedlenie w publikacjach innych autorów, ale w części są bardzo oryginalne i ważne w Polsce, gdyż w publikacjach rzadko jest okazja do krytycznego ustosunkowania się do niewłaściwego postępowania lekarskiego jeśli wszystko zakończy się pomyślnie. 4 Rozprawę kończy 8 wniosków, które zawierają skrótowo podane wyniki badań i wskazują na 1. Odmienną sytuację epidemiczną w woj. Opolskim w roku 2007 2. częstszym występowaniu zakażeń wywołanych hyperwirulentnym szczepem N.meningitidis C ST-11) przy ogólnej dominacji zakażeń wywołanych serogrupą B 3. Istotny wpływ przeprowadzonej akcji szczepień przeciwko serogrupie C na zmniejszanie się częstości zakażeń wywołanych serogrupą C w tym klonem ST-11 4. W środowisku osób chorych nieprawidłowo prowadzonej chemioprofilakatyki Bardzo częstych odstępstw w stosunku do rekomendowanych antybiotyków i czasu ich stosowania 5. Wykazania znaczenia wieku, płci męskiej, zamieszkiwania w mieście i kontaktów z grupą rówieśniczą jako czynniki rozwoju ICHM 6. Wykazania nie przestrzegania wytycznych w leczeniu ICHM w odniesieniu do stosowanych antybiotyków 7. Częstszego występowania powikłań w zakażeniach serogrupą C 8. Częstszego występowania zgonów w zakażeniach serogrupą C klonem ST -11 oraz w grupie wiekowej 10-24 lata Piśmiennictwo składa się z 121 pozycji, które celowo odnoszą się do tekstu Uwagi recenzenta Część teoretyczna zawarta we wstępie jest dobrze opracowana i odpowiada potrzebom części badawczej, gdyż wprowadza czytelnika w zagadnienia konieczne do prawidłowego zrozumienia rozprawy w szczególności w zakresie epidemiologii, patogenezy, leczenia i profilaktyki. Autorka, chociaż nie jest lekarzem, wykazała dobrą wiedzę teoretyczną w dziedzinie pracy chociaż występują w niej nieistotne dla całości rozprawy błędy i braki jak: zaliczenie zap. ucha środkowego, gardła i spojówek do inwazyjnych postaci choroby meningokokowej, brak zwrócenia uwagi na wstrząs septyczny jako główna przyczynę śmiertelności w ICHM, brak wyraźnego zróżnicowania leczenia empirycznego od celowanego IChM oraz nazwanie nowej szczepionki p- zakażeniom wywołanym przez grupę B (Bexero) szczepionką skoniugowaną, gdy w rzeczywistości jest to szczepionka rekombinowana. 5 Celowość opracowania obranego tematu jest bardzo duża przede wszystkim dla praktyki klinicznej oraz służb epidemiologicznych. Jest to wielostronna analiza zjawisk i działań w odniesieniu do występowania inwazyjnych zakażeń meningokowych na terenie jednego województwa w okresie 8 lat. Metodyka badań jest uzasadniona specyfiką pracy nadzory epidemiologicznego i ograniczona rodzajem dostępnych danych. Wyniki badań są przede wszystkim przedstawiane za pomocą statystyk opisowych, ale istotność niektórych wyniki zostały ocenione metodami statystycznymi. Moje zastrzeżenia dotyczą : posługiwania się wcześniej nie zdefiniowanym pojęciami jak „wskaźnik szczepień” (str.60-61), a w analizie zgonów nie przedstawiła liczebności grup wiekowych, w których odnotowano zgony (str.81). Wystepują także nieścisłości w tytułowaniu rycin, tabel i podpisywaniu osi zmiennych na wykresach : str. 49 - tabela przedstawia zapadalność na wsi i w miastach a jest podpisana jako zapadalność wg wieku i płci; str. 43-podawanie wieku dorosłych w miesiącach, co jest niepraktyczne i utrudniające orientację w materiale; str.51-52 nieprecyzyjny podpis pod wykresami oraz występowanie na wykresie nieopisanych zmiennych, a przedstawiających w domyśle pojedyncze zachorowania w woj. opolskim; na rycinach 41-47 nie wyjaśniono, że cyfry na mapach to lokalizacja przypadków zachorowań w poszczególnych powiatach, a numery odpowiadają miejscu przypadku w odrębnych tabelach. W podrozdziale szczepienia ochronne (str. 58), poza powiatem brzeskim i kluczborskim, nie opisano populacji docelowych, sposobu finansowania oraz przeprowadzenia akcji szczepień w innych powiatach województwa, które wg ryc.36 istotnie przyczyniły się do wzrostu populacji zaszczepionej (o około 40 tys. zaszczepionych !). Omówienie własnych badań i ich porównanie z pracami innych autorów jest wystarczające, także krytyczne. Moje zastrzeżenia dotyczą następujących aspektów : 1/ skuteczność szczepień jest niedostatecznie jasno zdefiniowana. W zamyśle autorki chodziło o skuteczność populacyjną. Skuteczność szczepień była wysoka, bo nie zachorował nikt z osób zaszczepionych, a skuteczność populacyjna nie mogła objawić się szybko ze względu na ograniczenia akcji 6 profilaktycznej (dotyczyła tylko serogrupy C, szczepienia były stosowane terytorialnie i w nie całej populacji) . Ostatecznie w obu powiatach przerwano łańcuch zakażeń i wygaszono ogniska epidemiczne. Ochrony indywidualnej nie da się wykazać przy tak niskim wskaźniku zapadalności na IchM, ale w pracy nie ma informacji, że w następnych latach wystąpiły zachorowania u kogokolwiek z wcześniej zaszczepionych przeciwko serogupie C. Po zebraniu tak interesujących wyników należało także bardziej krytycznie ocenić działania 1/ akcji pobierania wymazów w populacji przeprowadzona w pow. brzeskim i kluczborskim wykazała istotne różnice w czułości i jakości prowadzonych lokalnie badań, a nie miała znaczenia praktycznego oraz 2/ w zakresie stosowanej chemioprofilaktyki i leczenia, w tym: stwierdzonego braku wiedzy lekarzy, nie stosowania się do rekomendacji. 3/ należało podkreślić także sprawne przeprowadzenie akcji szczepień i wykazać jakie trudności wystąpiły w jej realizacji. Wnioski są sformułowane w formie 8 stwierdzeń i odpowiadają na pytania zadane na wstępie pracy. Brakuje jednak wniosków odnośnie potrzeby poprawy postępowania, zwłaszcza lekarskiego, w zakresie prawidłowego rozpoznawania, leczenia i profilaktyki. Piśmiennictwo jest w pełni wykorzystane i odpowiednio dobrane do tematu rozprawy. W ostatecznej ocenie pracy Za mocne strony rozprawy uważam wartość naukową rozprawy (wybór tematu i postawionych celów), skrupulatne przeanalizowanie wszystkich dostępnych danych pochodzących z wielu źródeł, duże znaczenie praktyczne zaobserwowanych zjawisk, co umożliwić powinno przynieść poprawę jakości nadzoru epidemicznego oraz opieki w lekarskiej nad pacjentami podejrzanymi o zakażenia inwazyjne oraz ICHM w szczególności. Praca stanowi unikatową, wielostronną analizę zjawisk i działań w kontekście występowania inwazyjnych zakażeń meningokowych na terenie jednego województwa w okresie 8 lat. Jako słabości odnotowuję za mało krytyczne stanowisko wobec zaobserwowanych zjawisk i brak wniosków odnośnie potrzeby poprawy postępowania zwłaszcza lekarskiego w zakresie 7 prawidłowego rozpoznawania, leczenia i profilaktyki oraz szczegółowo wymienione powyżej niedociągnięcia. Rozprawa odpowiada wymogom stawianym przy promocji na stopień doktora nauk medycznych zgodnie z odp. Ustawą. Na tej podstawie stawiam wniosek Medycznego we Wrocławiu do Rady Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu o dalsze postępowanie w sprawie naukowego doktora nauk medycznych mgr.piel. Urszuli Posmyk Recenzent dr med. hab. Leszek Szenborn prof.nadzw. nadania stopnia
