Inwazyjna choroba meningokokowa POSOCZNICA / SEPSA

Inwazyjna choroba
meningokokowa
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w
Wałbrzychu
Lek med. Małgorzata Bąk
Bakteria Neisseria meningitidis
Dwoinka zapalenia opon mózgowordzeniowych
Naturalnym miejscem występowania
meningokoków jest:
 Jama ustna
 Jama nosowo-gardłowa
Nosicielstwo jest bezobjawowe, występuje częściej w
okresie zimy.
W ostatnich latach szczepy N.meningitidis coraz częściej
izolowane są z cewki moczowej i odbytu, dotyczy to
głównie mężczyzn homoseksualnych.
Sposób zakażania się
 Wyłączny rezerwuar: człowiek
 Źródło zakażenia: nosiciel lub chory
 Kolonizacja: jama nosowo-gardłowa
 Przenoszenie: bliski, bezpośredni kontakt lub drogą
kropelkową z wydzieliną dróg oddechowych
 Okres wylęgania: 2 - 10 dni, na ogół 3 - 4 dni
 Bakteria jest wrażliwa na wysychanie, szybko ginie
poza organizmem człowieka
Inwazyjna choroba
meningokokowa
to
Sepsa = posocznica ( 5-20 % )
i / lub
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Może im towarzyszyć

zapalenie płuc

ropne zapalenie stawów

zapalenie osierdzia

zapalenie kości, szpiku kostnego

zapalenie ucha środkowego, gardła,

zapalenie
spojówek
Objawy zapalenia opon mózgowordzeniowych
 Ból głowy
 Sztywność karku i wzmożone napięcie mięśni
przykręgosłupowych
 Nudności i wymioty
 Światłowstręt
 U niemowląt – tętniące ciemiączko, dziwny
płacz, wymioty, drgawki, wygięcie ciała w łuk ku
tyłowi / opistotonus /
Objawy posocznicy meningokokowej
 Szybkie oddechy i szybkie bicie serca ( bradykardia jest późnym
objawem)
 bladość powłok
 gorączka, dreszcze
 wymioty, bóle brzucha, biegunka
 wysypka o charakterze purpury, petechii, czasem pęcherzowa może być nieobecna
 bóle stawów, mięśni, kończyn
 drgawki
 zaburzenia stanu świadomości
Posocznica meningokokowa bez objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
może szybciej przejść w fazę wstrząsu septycznego i zakończyć się zgonem niż
samo zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
O rokowaniu decyduje szybkość rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia.
Opóźnienie rozpoczęcia leczenia nawet o kilkadziesiąt minut może mieć fatalne
skutki. Lekarz pierwszego kontaktu jest zobowiązany do niezwłocznego wdrożenia
postępowania medycznego.
Nosicielstwo
Odsetek nosicieli w populacji ogólnej wynosi 2-25%
 u starszych dzieci i młodzieży - 20 - 40%;
 wyższy u bliskich kontaktów, podczas
epidemii i w środowiskach zamkniętych;
 długotrwałe nosicielstwo zmniejsza ryzyko
zachorowania na IChM ( tylko u nosiciela );
 gdy nosicielstwo w danym środowisku osiągnie 20%, rośnie
ryzyko wystąpienia zakażeń o charakterze epidemicznym.
Dlaczego Neisseria meningitidis jest taka
groźna?
 Posiada otoczkę polisacharydową
 Wytwarza proteazy aktywne wobec IgA
 Dobrze przylega do komórek gospodarza ( pile )
 Ma dużą zmienność antygenową
 Wytwarza endotoksynę
 Białka błony zewnętrznej
 Wykorzystuje żelazo z komórek gospodarza
Neisseria meningitidis
Klasyfikacja
Jest 13 grup serologicznych - wielocukry otoczkowe
(A,B,C,D,H,I,K,L,X,Y,Z,W135,29E)
90% zakażeń wywołują grupy A, B, C, Y, W135

Typy serologiczne - OMP klasy 2 i 3 (11typów, PorB)

Podtypy serologiczne - OMP klasy 1 (16 podtypów PorA)

Immunotypy - 11 klas LPS

MLST – typy ST oraz kompleksy klonalne (5811 ST i 38 CC)
Zapadalność
 Kraje rozwinięte - 1- 3 / 100 tys.
 Kraje rozwijające się - 25 / 100 tys.
 Epidemie w Afryce - 100-1000 / 100 tys. (co 8-12 lat)
 Europa - 1,1 / 100 tys.
 Polska - 0,3 / 100 tys.
(2004 r.) meningitis
 Polska - 0,54 / 100 tys. (2005 r.) IChM
Zapadalność
 Zachorowania najczęściej występują u
dzieci w wieku od 3 do 12 miesięcy
 Młodzieży w wieku od 16 do 24 lat
 Częściej chorują mężczyźni.
Częstość IChM w zależności od wieku
30
25
20
15
10
5
age
5
y
>64r
>6
y
4
y
45-64r
4
y
4
25-44r
45
-6
wiek
20-24r
20
-2
9y
16-19r
15
-1
4
y
10-14r
10
-1
9
y
5-9r
5-
4
y
1-4r
1-
11
m
1-11m
1-
m
<1m
25
-4
0
<1
liczba przypadków IChM
35
inne
others
C
B
Neisseria meningitidis
Epidemie wywołują najczęściej
 grupy A i C, W135, (USA – Y),
A – 1996r. – pas meningokokowy –
250.000 przypadków, 25.000 zgonów
(dane WHO)
C – np. Kanada, Czechy, USA, Hiszpania
 rzadziej grupa B – np. Dania,
Norwegia, Kuba, Brazylia
Neisseria meningitidis
 Polska – serogrupy B i C
 Czechy – serogrupa C
 Region Moskiewski – serogrupa A
 USA – serogrupa Y
Rozkład grup serologicznych w Polsce
100%
8,9%
11,1%
10,5%
16,7%
80%
8,6%
31,4%
40,4%
35,1%
38,6%
46,8%
60%
40%
20%
0%
1997
1998
1999
2000
B
2001
2002
C
2003
Inne
2004
2005
2006
Neisseria meningitidis grupy C
Od 2002 roku obserwujemy wyraźny wzrost
zakażeń
wywoływanych przez tę serogrupę
Zmiana sytuacji
epidemiologicznej
w 2006 roku
 W 2006 roku zaobserwowano dramatyczny
wzrost zakażeń wywoływanych przez N.
meningitidis grupy C, należącej do kompleksu
klonalnego ST-11/ET-37
 W bieżącym roku ten kompleks klonalny
wyraźnie dominuje wśród izolatów grupy
serologicznej C odpowiedzialnych za przypadki
IChM
Inwazyjna choroba meningokokowa

W 97% zachorowania mają charakter sporadyczny

Niska zakaźność - podczas epidemii tylko u 1 na 1000 - 5000
skolonizowanych osób rozwija się zakażenie

Śmiertelność 9-12% (posocznica: 20-80%)

Powikłania (głuchota) - 10% ozdrowieńców

Inne powikłania, także psychologiczne – ponad 50% ozdrowieńców
Co sprzyja zakażeniu?
Czynniki podwyższonego ryzyka:
 Niedobory immunologiczne
 Uszkodzenie lub brak śledziony
 Czynne bądź bierne palenie
 Zakażenia wirusowe
 Zachorowanie w środowisku (800-1000 ryzyka)
 Środowiska zamknięte ( internaty, koszary, dyskoteki)
 Złe warunki socjalne
Ognisko epidemiczne
Jest to wystąpienie 3 lub więcej potwierdzonych lub
prawdopodobnych przypadków zakażeń meningokokami tej
samej grupy serologicznej w czasie ≤ 3 miesiące, gdy
zapadalność wynosi co najmniej 10 / 100 000 i kiedy między
chorymi istnieje powiązanie epidemiologiczne
Definicje IChM wg ECDC
Przypadek prawdopodobny to taki, gdy stwierdza się
objawy kliniczne i związek epidemiologiczny z
potwierdzonym przypadkiem zachorowania.
Przypadek możliwy gdy stwierdza się 1 z 5 objawów :
objawy oponowe, wysypka plamisto-rumieniowa,
wstrząs septyczny, tętniące ciemiączko, ropne zapalenie
stawów. Przypadki potwierdzone lub prawdopodobne powinny być
zgłaszane do UE (ECDC).
Definicja IChM wg ECDC
Wymagane jest potwierdzenie :
 mikrobiologiczne zakażenia jako dodatni wynik preparatu barwionego
metodą Grama z płynu mózgowo-rdzeniowego lub
 dodatni test lateksowy z płynu mózgowo- rdzeniowego lub
 izolacja meningokoka z materiału z miejsc naturalnie jałowych lub
 wykrycie specyficznych dla N. meningitidis sekwencji DNA (metoda
PCR) z materiału pobranego z miejsc naturalnie jałowych
Ognisko w jednostce wojskowej
w Skwierzynie, marzec 2006 rok
 Cztery przypadki w ciągu trzech dni w jednostce –
zapadalność 266/100 000
 Trzy przypadki posocznicy
 Jeden – ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
 Wiek chorych to 20 i 21 lat
 Wszyscy przeżyli
 Jeden przypadek ciężko powikłany (przeszczepy skóry,
amputacja palców) – 7 miesięcy hospitalizacji
Ognisko w jednostce wojskowej w
Skwierzynie
 Pierwsze wyniki badań dotyczące ogniska
(identyfikacja drobnoustroju, wstępne typowanie
molekularne) wydane przez KOROUN już 7
godzin od otrzymania próbek
 Wygaszenie ogniska dzięki ścisłej współpracy
Państwowej i Wojskowej Inspekcji Sanitarnej z
KOROUN
Drugie ognisko – Bytom czerwiec 2006
 W ciągu miesiąca na zomr zapadło troje
nastolatków – dwie dziewczyny i chłopak –
bliskie koleżeństwo
 Brak izolatów od chorych, ale wszystkie
izolaty z bliskiego kontaktu to
N. meningitidis grupy C, ST-11/ET-37
Inne przypadki z 2006 roku
 Wyłącznie w Południowej Polsce

(Górny Śląsk, Opolskie, Świętokrzyskie)
 Mimo braku powiązań epidemiologicznych
pomiędzy poszczególnymi przypadkami
ustalono związek między ogniskiem śląskim, a
jednostką wojskową
 Szczep najprawdopodobniej trafił do JW ze
Śląska
Ognisko w Bazie Lotniczej
w Warszawie –styczeń 2007
 Jeden domniemany przypadek – zapalenie stawów –
29.12.2006. (Przemyśl)
 Dwa kolejne przypadki – purpura fulminans –
05.01.2007. (Warszawa)
 Kolejny przypadek – posocznica – 09.01.2007. (Biała
Podlaska)
 Ponad 40 osób z JW hospitalizowanych
i leczonych z powodu gorączki lub innych niepokojących
objawów
Ognisko w Bazie Lotniczej
w Warszawie –styczeń 2007
Szczepy od dwóch chorych z
posocznicą
oraz
od jednego nosiciela z
jednostki –
wykryto N. meningitidis
grupy C, identyczne w
RAPD z ST-11/ET-37
Ognisko w Bazie Lotniczej
w Warszawie –styczeń 2007
 KOROUN otrzymuje blisko 50 próbek krwi od osób
„podejrzanych”
 Czternaście próbek dodatnich w testach
serologicznych lub genetycznych
 Badanie MLST przeprowadzone na trzech próbkach
– ST-11/ET-37
 Obydwaj chorzy z ciężką posocznicą umierają po
kilkunastu dniach leczenia
Inne ogniska i klony epidemiczne
 Podejrzenie „pełzającej epidemii” na Pomorzu ST-32/ET-5
(B:15:P1.7,16) – pierwsze zachorowania na Pomorzu (2004),
potem rozprzestrzenienie w całym kraju.

Najczęstszy w grupie serologicznej B

Epidemiczny klon norweski
 Aktualnie opracowywane jest podejrzenie wystąpienia
ogniska na Opolszczyźnie.

Trzech chorych chłopców – dwaj bracia i ich kolega

Zachorowania w ciągu pięciu dni

Badania w toku…
Szczepy N. meningitidis (grupa C, ST11) izolowane w 2006 roku
NOSICIELSTWO, ZACHOROWANIA, ZGONY
5%
15%
nosicielstwo
35%
zgon
posocznica
ZOMR
20%
wstrząs septyczny
25%
PRZYCZYNY ZGONÓW
29%
posocznica
ZOMR
71%
Przypadki, które wystąpiły w 2006 roku
 Na 15 przypadków w 2006 roku 9 to posocznice
(60%)
 Cztery przypadki zakończone zgonem
 Śmiertelność - 26,7%
 Ośmiu chorych (53,3%) to mężczyźni
 Średnia wieku około 21 lat
Podsumowanie
 Przypadki IChM w Polsce coraz częściej
wywoływane są przez epidemiczne klony
meningokoków, zarówno w grupie C jak i B
 Coraz częściej zakażenia mają charakter ognisk
epidemicznych
 Śmiertelność w IChM w Polsce znacznie przewyższa
średnią europejską
 Nadzieja w szczepieniach
Profilaktyka zakażeń
meningokokowych
 Chemioprofilaktyka
 Immunoprofilaktyka
Chemioprofilaktyka
 Zapobiega pojawianiu się dalszych przypadków IChM
 Identyfikacja kontaktów powinna być prowadzona w sposób
zdecydowany (agresywny)
 Ma na celu przerwanie rozprzestrzeniania się szczepu, który
spowodował zachorowanie
 Powinna być podawana wyłącznie osobom z bliskiego kontaktu z
chorym, a także choremu bowiem nie każde leczenie eliminuje
nosicielstwo nosogardłowe
W każdym przypadku zakażenia
meningokokowego
 Bezwzględnie rozpocząć chemioprofilaktykę
(najlepiej w ciągu 24 godz.)
 Nie czekać na pobranie lub wynik wymazu
 Podanie chemioprofilaktyki wydaje się
uzasadnione jedynie do 10-14 dni od
wystąpienia zachorowania
Chemioprofilaktyka jest zalecana
Osobom, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie, miały
kontakt z chorym:
 Domownikom zamieszkującym / śpiącym razem z chorym
 Osobom będącym w kontakcie intymnym z chorym (głębokie
pocałunki)
 Uczniom / studentom / osobom śpiącym w tej samej sali sypialnej, co
chory
 Studentom dzielącym kuchnię z chorym w jednym akademiku
 Skoszarowanym żołnierzom i funkcjonariuszom
 Osobom mającym krótki kontakt z chorym, jeśli miały one
bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego z dróg oddechowych tuż
przed i w czasie przyjmowania chorego do szpitala.
 Osobom przeprowadzającym resuscytację usta-usta, odsysanie i
intubację.
Chemioprofilaktyka
Rifampicyna:
600mg co 12 godz, 2 dni, dorośli
10mg/kg (maks.600mg) dzieci ≥1m-ca ż
5mg/kg dzieci <1m-ca ż
Ciprofloksacyna: 1 (jedna( dawka) 500mg (>18 r.ż)
Ceftriakson:
jednorazowo 250mg i.m - dorośli
125mg i.m.- dzieci< 15 r.ż
W przypadku wystąpienia pojedynczego
zachorowania, ryzyko kolejnego zakażenia wśród
osób mających kontakt z chorym, poza osobami
mieszkającymi razem z chorym, jest niskie. W
takiej sytuacji nie zaleca się chemioprofilaktyki
osobom stykającym się z chorym w przedszkolu,
szkole, miejscu pracy itp.
Immunoprofilaktyka
 Podawana w ramach powszechnych szczepień
ochronnych
 Podawana w wybranych rejonach
 Podawana wybranym grupom
 Podawana w przypadku wystąpienia ogniska/epidemii
Szczepionki
Polisacharydowe
- czterowalentna - A, C, Y, W135
- dwuwalentna - A, C
- monowalentna - C
słabo immunogenne u dzieci poniżej 2 r.ż.
zalecane u osób z grup ryzyka
Koniugowane
p/C
p/A,C,Y,W135 (wiek 11- 55) –dostępna tylko w USA
Brak szczepionki p/B
Sytuacja epidemiologiczna w Europie
 Większość krajów wprowadziła masowe szczepienia przeciwko C
 W Hiszpanii po wprowadzeniu szczepień zaobserwowano wzrost
liczby zakażeń wywoływanych przez ST-11/ET- 37 grupy
serologicznej B
 Brak szczepionki przeciwko grupie B , w wielu krajach najczęstsza
serogrupa
 Szczepionka koniugowana C okazała się skuteczna u 90% dzieci
< 5r.ż, a 82% >5 r. ż. Zapobiega nosicielstwu
 W Anglii i Walii zaszczepiono 12mln < 18r.ż
Szczepionki w Polsce

Zarejestrowana szczepionka polisacharydowa A+C
(stosowana u wyjeżdżających w tereny
endemiczne/epidemiczne np.w Afryce)

Zarejestrowana szczepionka koniugowana przeciwko
zakażeniom gr C (dwóch producentów). W kalendarzu
szczepień ma status „rekomendowana”
W sytuacji wystąpienia zakażenia
meningokokowego szczepionka jest zalecana
 Osobom mającym bezpośredni kontakt z chorym
potwierdzonym ( typ C ) - podać szczepionkę
koniugowaną pomimo wcześniejszej chemioprofilaktyki
 Osobom > 2 mies. mającym bezpośredni kontakt z
chorym potwierdzonym (typ A ) - podać szczepionkę
polisacharydową A +C.
 Osobom > 2 lat, mającym bezpośredni kontakt z chorym
potwierdzonym ( typ W135 lub Y) - podać
czterowalentną szczepionkę polisacharydową A, C,
W135, Y.
W przypadku wystąpienia 2 lub więcej zakażeń
meningokokowych w tym samym przedszkolu,
szkole, uczelni, rodzinie itp.
 Jeśli można ustalić, że zachorowania dotyczą określonej
grupy osób / klasy to chemio- i immunoprofilaktyka
powinna objąć tę właśnie grupę.
 W przypadku, gdy nie jest to możliwe, zależnie od
wielkości instytucji i różnicy wieku osób chorych, należy
zastanowić się nad decyzją podania profilaktyki
wszystkim osobom w danej placówce.
 Zamykanie instytucji, a zwłaszcza dezynfekcja obiektu
(meningokoki nie utrzymują się w środowisku) nie
wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowań.
Jak ograniczyć zagrożenie zakażeniami
meningokokowymi?
 Jak najszybsze podać właściwy antybiotyk
 Pobrać materiał do badania mikrobiologicznego
(krew, płyn m-rdz., materiał ze zmian skórnych,
wymaz z nosogardła, inne materiały)
 Jak najszybciej powiadomić inspekcję sanitarną
o przypadku, celem przeprowadzenia
dochodzenia epidemiologicznego.
Działalność Krajowego Ośrodka Referencyjnego
ds. zakażeń w ośrodkowym układzie nerwowym
(KOROUN)
Monitorowanie czynników etiologicznych bakteryjnych zakażeń OUN i
ich charakterystyka:
 tworzenie
kolekcji polskich szczepów
 określanie lekowrażliwości metodami ilościowymi i oznaczanie mechanizmów
oporności
 grupowanie, typowanie i subtypowanie serologiczne
 molekularne typowanie dla celów epidemiologicznych (RFLP,
 MLST) niezbędne gdy zachodzi podejrzenie ogniska (interwencje)
 wykrywanie swoistych sekwencji DNA Neisseria meningitidis w płynach
ustrojowych i materiale post mortem
Działalność KOROUN
Działania te są niezbędne do:
 Prowadzenia prawidłowej polityki szczepień
 Oceny skuteczności szczepień
 Śledzenia zmian w populacji bakterii po
szczepieniach - wolna nisza, zmiany serologiczne
 Śledzenie szczepów niebezpiecznych (tworzenie bazy
danych do systemów wczesnego ostrzegania)
KOROUN
00-725 Warszawa
ul. Chełmska 30/34
tel. 0-22 851 46 70;
0-22 841 33 67
fax 0-22 841 29 49
email: [email protected]