ośrodek zlecający - Zakład Diagnostyki Medycznej

Załącznik nr 5 do SOP Nr: 01/LAB
Zakład Diagnostyki Medycznej
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ
Pracownia Cytogenetyki
60-595 Poznań, Dobra 38a
[email protected], www.zdmdobra.pl
tel.(61) 66 30 781
fax (61) 66 30 780
Tryb wykonania badania: rutynowy / pilny*
DANE PACJENTA
OŚRODEK ZLECAJĄCY
(pieczęć)
Nazwisko:
Imię:
PESEL
d
Data urodzenia
d
m
m
r
r
r
r
Płeć: kobieta / mężczyzna*
Telefon: ...................................................................
Data zlecenia: ..........................................................
Adres.................................................................................................................... telefon……………........
Nr Ks. Głównej…………………….........................Nr Ks. Oddz. …………………….........................
MATERIAŁ POBRANY DO BADANIA
Data i godzina pobrania materiału ……………………….……..
Dane i podpis osoby pobierającej materiał:……….………………………………




Krew żylna na EDTA
Krew na heparynę
Szpik kostny na EDTA
Szpik kostny na heparynę




Płyn opłucnowy
Płyn mózgowo-rdzeniowy
bloczek parafinowy nr ……………….
Inne………………………………
BADANIA MOLEKULARNE
materiał pobrany na EDTA
Mieloproliferacje
ALL
 Badanie mutacji genu JAK2 – V617F jakościowo
 ETV6/RUNX1 jakościowo
 BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
 ETV6/RUNX1 ilościowo
 Badanie mutacji W515K/L w genie MPL
 BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
 Badanie mutacji w eksonie 9 genu CALR
 BCR/ABL1 (p190) ilościowo
 Badanie mutacji w eksonie 12 genu JAK2
 STIL/TAL1 jakościowo
 STIL/TAL1 ilościowo
Badania w trombofilii
 KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) jakościowo
 Mutacja genu protrombiny G20210A
 KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) ilościowo
 TCF3/PBX1 (wcześniej E2A/PBX1) – oznaczenie jakościowe
 TCF3/PBX1 (wcześniej E2A/PBX1) - oznaczenie ilościowe
 Badanie klonalnej rearanżacji genów kodujących IGL, IGK, IGH
 Mutacja genu czynnika V Leiden G1691A
 Analiza polimorfizmu genu MTHFR C677T
 Analiza polimorfizmu genu MTHFR A1289C
Inne
AML
 Oznaczanie chimeryzmu poprzeszczepowego
 BCR/ABL1 (p190) ilościowo
 Mutacja V600E/K/R/D/M w genie BRAF
 BCR/ABL1 (p210) ilościowo
 Mutacje w genie KRAS
 PML/RARA jakościowo
 Mutacje w genie NRAS
 PML/RARA (bcr1, L-Form) ilościowo
 Mutacje w genie EGFR
 PML/RARA (bcr3, S-Form) ilościowo
 Genotypowanie Interleukiny 28B (IL28B)
 CBFB/MYH11 jakościowo
 Polimorfizm NS3 Q80K wirusa HCV
 CBFB/MYH11 ilościowo
 Hemochromatoza-mutacje genu HFE (C282Y, H63D i S65C)
 RUNX1/RUNX1T1 jakościowo
 Oznaczanie allelu HLA B*5701
 RUNX1/RUNX1T1 ilościowo
 Oznaczanie immunofenotypu - cytometria przepływowa
 BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
 FLT3– badanie ITD i mutacji D835
 inne……………………………………………………….
 NPM1- Badanie mutacji typu A, B i D
 ekspresja genu WT1 ilościowo
ROZPOZNANIE:
………………………………………………………..………………………...……
kod ICD10……………….
 KMT2A/PTD (MLL/PTD) jakościowo
 Badanie mutacji w genie CEBPA
ISTOTNE DANE KLINICZNE:
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
 Badanie mutacji w genie GATA1
CML
 BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
UWAGI:
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
 BCR/ABL1 (p210) ilościowo
 Analiza mutacji i polimorfizmów w domenie kinazy BCR/ABL1
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE
Pacjent/prawny opiekun pacjenta* wyraził świadomą zgodę na wykonanie cytogenetycznych i/lub molekularnych badań diagnostycznych mających na celu identyfikację zmian w DNA/RNA w związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby.
Pacjent został poinformowany o istocie podejrzewanej/ rozpoznanej choroby oraz o rodzaju i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań dla potwierdzenia bądź ustalenia rozpoznania choroby oraz o możliwych wynikach tych badań.
Pieczęć i czytelny podpis lekarza: …………………………............................
Telefon: …......................................................................
Zakład zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: □.
*niepotrzebne skreślić
(16)