Szanowni Państwo

Badania Genetyczne BRCA1
ANKIETA
Centrum Medyczne RENOMA w Łodzi jako partner Międzynarodowego Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie prowadzi gabinet pobrań laboratoryjnych do
badań mających na celu wykrycie i objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują
nowotwory. Badania genetyczne pozwalają wykryć zagrożenie nowotworowe na kilka lub
kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów klinicznych, zwiększając przez to szansę
całkowitego wyleczenia. Warunkiem kwalifikacji do badań onkologiczno – genetycznych jest
wypełnienie poniższej ankiety. Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety nawet, jeśli
posiadane dane nie są kompletne.
D a n e:
Nazwisko i imię: ................................................................................................
Wiek: ................................................................................................................
Dokładny adres: ...............................................................................................
Telefon: ................................., adres e-mail: ...................................................
PESEL: .............................. Oddział NFZ: 05
Czy Pan/Pani chorowała na nowotwór? – TAK, NIE (właściwą odpowiedź podkreślić)
Jeśli tak, proszę podać lokalizację nowotworu, ew. rozp. kliniczne:
..........................................................................................................................
Przebyte leczenie:
operacja chirurgiczna (podać rok) ....................................................................
radioterapia (podać rok) ..................................................................................
chemioterapia (podać rok) ..............................................................................
1
Członkowie
rodziny
Czy chorował/a
na nowotwór
(guz, rak)?
Należy wpisać:
TAK, NIE lub
NIE WIEM
Lokalizacja
nowotworu
(zajęty narząd)
Wiek
zachorowania
(w latach)
Jeśli krewny
zmarł to
w jakim wieku?
Bracia
Siostry
Synowie
Córki
Wnuki /
Wnuczki
OJCIEC
Bracia ojca
Siostry ojca
Ojciec ojca
Mama ojca
MATKA
Bracia matki
Siostry matki
Ojciec matki
Mama matki
W przypadku stwierdzenia podejrzenia wysokiej genetycznej predyspozycji do nowotworów w
rodzinie prześlemy Państwu informację określającą termin badania.
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych
Z wyrazami szacunku
Prof. Dr hab. n. med. Jan Lubiński
..............................................
data, podpis ankietowanego
INFORMACJE: CENTRUM MEDYCZNE RENOMA ŁÓDŹ, STERLINGA 16/18
TEL: (42) 299-55-50 Adres e-mail: [email protected]
2
OŚWIADCZENIE
zgody na przetwarzania danych osobowych oraz
udział w bezpłatnych badaniach profilaktycznych
mutacji genu BRCA1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych
przez Centrum Medyczne RENOMA w Łodzi oraz Międzynarodowe Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie dla celów przeprowadzenia badań
profilaktycznych mutacji genu BRCA1, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
Jednocześnie wyrażam zgodę na udział w bezpłatnych badaniach profilaktycznych
mutacji genu BRCA1, odpowiedzialnej za raka piersi i jajników.
...................................................
data oraz czytelny podpis pacjenta
3
Szanowni Państwo
W imieniu Centrum Medycznego RENOMA oraz Międzynarodowego Centrum
Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie zachęcamy Państwa do wykonania
bezpłatnych badań profilaktycznych mutacji genu BRCA1 odpowiedzialnego za raka
piersi i jajnika.
Badania mutacji genu BRCA1 pozwalają określić predyspozycje genetyczne do
raka piersi i jajnika. Dzięki odpowiednio przeprowadzonym testom na długo przed
zachorowaniem można zacząć wykonywać odpowiednie badania diagnostyczne, które
pomogą wykryć chorobę w jej początkowym stadium dając szansę na całkowite
wyzdrowienie, lub nawet zapobiec pojawieniu się choroby. Osoby, obciążone mutacją genu
BRCA1 zostają objęte szczególną opieką zdrowotną w ramach programu Ministerstwa
Zdrowia.
 Kwalifikacji do badania genetycznego dokonuje się na podstawie analizy danych
zawartych w ankiecie. Bezpłatne badania genetyczne mutacji genu BRCA1 są
przeprowadzane u osób, u których stwierdzi się podejrzenie genetycznej predyspozycji
do nowotworów w rodzinie.
 Każdy zakwalifikowany pacjent zostanie poinformowany o terminie badania czyli
pobrania krwi w Centrum medycznym Renoma przy ul. Sterlinga 16/18.
 Na wynik badania nie wpływają spożywane wcześniej pokarmy i napoje oraz godzina
jego przeprowadzenia.
 Pobrana krew służy do uzyskania DNA, które jest badane w laboratorium molekularnym
w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie.
 Po uzyskaniu wyniku badania zostaje on przesłany do Centrum Medycznego Renoma
 Wynik badania dopuszcza jedynie dwie możliwości:
POZYTYWNY – pacjent jest nosicielem mutacji genu BRCA1, zostaje objęty opieką
specjalistyczną. Wynik pozytywny nie oznacza jednak, że pacjent jest chory.
NEGATYWNY – pacjent nie jest nosicielem mutacji genu BRCA1, zostaje pouczony o
podstawowych zasadach profilaktyki (konieczność samokontroli piersi i wykonywania badań
profilaktycznych oraz odpowiednia dieta)
Uwaga! Wystąpienie mutacji wcale nie oznacza, że dana osoba zachoruje na raka. Przy
zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki ryzyko zachorowania może spaść z 80% nawet do
10% i przyczynić się do poprawy zdrowia i ocalenia życia pacjentki.
---------------------------
Centrum Medyczne Renoma zastrzega sobie prawo do pobrania od pacjenta kwoty
10,00 złotych stanowiącej pokrycie kosztów administracyjnych oraz spedycyjnych.
4