Clear cell sarcoma

Nowotwory tkanek miękkich
guzy tkanek miękkich
• mięsaki tkanek miękkich są pochodzenia mezenchymalnego:
• tk. łączna włóknista,
• tk. tłuszczowa,
• tk. mięśniowa,
• tk. naczyniowa,
• międzybłonek
• tk. nerwowa
• wszystkie te nowotwory łączy:
podobna biologia
podobny obraz kliniczny
podobne leczenie
guzy tkanek miękkich
Epidemiologia
Mięsaki tkanek miękkich stanowią około:
•
1% nowotworów złośliwych u dorosłych
•
7% nowotworów złośliwych u pacjentów  15 r.ż.
•
występują jednakowo często u obu płci
guzy tkanek miękkich
1. ok. połowa mięsaków tkanek miękkich rozwija się w
obrębie kończyn
2. u 80 - 100% pacjentów po prostym wycięciu guza
rozwija się wznowa miejscowa
3. wznowie miejscowej towarzyszy rozsiew nowotworu
(najczęściej)
4. istotne znaczenie ma stopień złośliwości
histologicznej
guzy tkanek miękkich
założenia diagnostyczne:
 lokalizacja
zmiany zlokalizowane głęboko częściej są złośliwe
powierzchowne  częściej łagodne
 rozmiar
większe 
złośliwsze
 typ wzrostu
szybko rosnące  złośliwe
 przerzutujące
złośliwe
guzy tkanek miękkich
Podstawy diagnostyki
HE
IHC
cytogenetyka
badania
molekularne
ultrastruktura
guzy tkanek miękkich
IHC

cytokeratin
 vimentin
 smooth muscle actin
 desmin
 S-100
 CD 31
 CD 34
guzy tkanek miękkich
Charakterystyczne zmiany cytogenetyczne

t(2;13) Alveolar rhabdomyosarcoma

t(11;22) Ewing’s sarcoma/PNET

t(11;22) Desmoplastic small round cell tumor

t(12;16) Myxoid liposarcoma

t(9;22) Myxoid chondrosarcoma

t(12;22) Clear cell sarcoma

t(X;18) Synovial sarcoma
nowotwory tkanek miękkich i kości,
immunohistochemia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leiomyosarcoma - 90%SMA, 75%Desmin.
Synovial Sarcoma - 90%EMA, 90%CK
RMS - 95%Desmin, 40%Myoglobin
MPNST - 50%S100
Ewing Sa/PNET - 95%CD99
Angiosarcoma - 90%CD31, 80%CD34
Epithelioid Sarcoma - 90%EMA i CK
Clear Cell Sarcoma - 80%S100 i HMB45
Chondrosarcoma - 90%S100
metody molekularne,
zastosowanie i metody
• Zastosowanie
–
–
–
–
Diagnostyka i klasyfikacja trudnych przypadków
Prognozowanie
Pomocne w ustaleniu leczenia
Wczesne wykrycie wznów (MRD)
• Metody
–
–
–
–
Klasyczna Cytogenetyka
Hybrydyzacja in situ FISH, porównawcza CGH, SKY
Polymerase Chain Reaction (PCR), RT-PCR.
Analiza Southern blot.
nowotwory, translokacje,
fuzje genów.
• Alveolar RMS – PAX3-FKHR – t(2;13)
PAX7-FKHR – t(1;13)
• Clear Cell Sa – EWS-ATF1 – t(12;22)
• DSRCT – EWS-WT1 – t(11;22) (p13;q12)
• Ewing/PNET – EWS-FLI1–t(11;22)(q24;q12)
EWS-ERG – t(21;22)
EWS-ETV1 – t(7;22)
• Juvenile Fibrosa – ETV6-NTRK3–t(12;15)
• Synovial Sa – SYT-SSX1,2,4 – t(X,18)
diagnostyka przedoperacyjna, jakie
informacje są niezbędne.
•
•
•
•
•
Wiek pacjenta.
Umiejscowienie guza (kończyna, tułów).
Umiejscowienie w obrębie kości.
Wymiary guza i dynamika wzrostu.
Dane z wywiadu.
– Choroby dziedziczne i nowotworowe.
– Wczesniejsza radio i chemioterapia.
• Istotne dane z badania przedmiotowego.
• Wyniki badań radiologicznych; Zdjęcia.
klasyfikacja nowotworów kości,
naukowa (histogenetyczna)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cartilaginous.
Osteogenic.
Fibrous, Fibrohistiocytic.
Giant Cell.
Small Cell.
Notochordal.
Vascular.
Smooth muscle
Lipomatous.
Neural.
Miscellaneous, Unclassified
materiał do badania patologicznego
przedoperacyjnego
• Małe, powierzchowne zmiany – wycięcie.
• Duże, głębokie zmiany – biopsja
–
–
–
–
Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa.
Oligobiopsja, Tru-cut.
Biopsja nacinająca.
Badanie mrożone.
• Badania dodatkowe.
– Immunohistochemiczne.
– Molekularne.
– Mikroskopia elektronowa.
leiomyoma

nowotwór łagodny

występuje w tkance podskórnej
lub w ścianie naczyń

zwykle bolesny

pęczki równolegle ułożonych komórek
mięśni gładkich
leiomyosarcoma

złośliwy
skóra, tk. podskórna, kończyny
 „głębokie” szerzą się wzdłuż naczyń


martwica, wylewy krwawe

pęczki, nasilona atypia

wysoka aktywność mitotyczna
Komórki:
 dziwaczne,
olbrzymie wielojądrowe
rhabdomyosarcoma

nowotwór złośliwy o różnicowaniu
mięśni poprzecznie prążkowanych

u dzieci i młodych dorosłych

kilka warianów
- Embryonal (zarodkowy)
- Alveolar (pęcherzykowy)
- Botryoid (groniasty)
- Pleomorphic (wielopostaciowy)
rhabdomyosarcoma
Najczęstszy mięsak u dzieci do 15 roku życia !!!
Klinika:
• guz głowy/karku – objawy z nerwów czaszkowych
• w układzie moczowo-płciowym
dysuria, hematuria lub nietrzymanie moczu
• na kończynach:
bolesny, szybko rosnący guz
rhabdomyosarcoma
rokowanie/leczenia
• przed 1960 ⇒ 100% zgonów (5-letnich)
• obecnie:
chirurgia + chemio- + RTG ⇒ 5-letnie przeżycia:
botryoid embryonal RMS → 95%
classic embryonal RMS → 66%
alveolar RMS → 54%
• w 20% przerzuty: płuca, kości węzły chłonne
embryonal
rhabdomyosarcoma

najczęstszy u dzieci w lokalizacji: głowa & szyja
• najczęstszy wariant
rabdomyoblasty z prążkowaniem
 chaotyczne układy
 zróżnicowane utkanie

botryoid
rhabdomyosarcoma
najczęstszy w lokalizacji narządowej
np. układ moczowo-płciowy


polipowate, groniaste masy nowotworu

rozproszone komórki atypowe w
śluzowatym podścielisku
alveolar
rhabdomyosarcoma

na kończynach

przegrody z luźnymi skupiskami
okrągłych komórek w centrum
- wariant pęcherzykowy
pleomorphic
rhabdomyosarcoma

w mięśniach u osób starszych

znaczny pleomorfizm

nieregularnie ułożone komórki

wielojądrowe olbrzymie komórki
Nowotwory tkanki łącznej
włóknistej
Łagodne
•
Nodular Fasciitis
•
Palmar fibromatosis
•
Abdominal fibromatosis (desmoid tumor)
Złośliwe
Fibrosarcoma
Nodular Fasciitis
samoograniczający się proces
pseudosarkomatyczny
• rozrost fibroblastów i miofibroblastów
• Najczęstszy proces
„przediagnozowywany „ jako
sarcoma
• szyko rosnący, bgato-komórkowy, z
licznymi mitozami
• powiązany z urazem?
•
Nodular Fasciitis
•
Objawy:
•
•
•
Szybko rosnący guz pojedynczy w
1-2 tygodni
często w miejscu po urazie
50% bolesność
Może wywoływać parestezje jeśli uciska
•
Młodzi dorośli (20-40 lat)
•
M=K
nerw
Wiek:
Płeć:
Age distribution for 1317 cases of nodular fasciitis
Lokalizacja:
•
Może wystąpić w każdej części ciała, z
predylekcją do kończyn górnych , ściana klatki
piersiowej, plecy, szyja &głowa oraz
kończyny dolne
Dłonie i stopy rzadko
Głowa&Szyja najczęściej u dzieci i
niemowląt
Makroskopowo:
• dobrze odgraniczona, nieotorebkowana
• większość zmian (< 2.0 cm);
do 10.5 cm
• Podzielone na typy podskórne,
wewnątrzmięśniowe i
powięziowe
Mikroskopowo:
• Proliferujące fibroblasty i
miofibroblasty w krótkich
nieregularnych wiązkach
• aktywość mitotyczna
• pola komórkowe i myxoidne
• komórki piankowate i
komórki olbrzymie
Nodular Fasciitis
Włókniakowatość
Zaburzenie proliferacyjne fibroblastów
 Fibroblasty& Miofibroblasty
 wzrost naciekający
 tendencja do nawrotów
 Desmoid – naciekające masy
w jamie brzusznej/poza jamą brzuszną

włókniakowatośc dłoniowa, stóp
 postępwanie chirurgiczne

Fibrosarcoma
 guz złośliwy wywodzący się z fibroblastów
 u dorosłych na dolnych i górnych kończynach
i tułowiu
 wrzecionowate komórki w pęczkach –
„szkielet ryby”
 zwiększona komórkowość, wysoki
współczynnik jądro/cytoplazma
 Diagnostyka różnicowa
- Peripheral nerve sheath tumor
- Synovial sarcoma
Lipoma
łagodny, dobrze ograniczony guz
z wysoko zróżnicowanych adipocytów
 u dorosłych, plecy, kark, ramiona
 zazwyczaj podskórnie,

najczęstszy guz łagodny tkanek
miękkich
 przypomina normalną tkankę tłuszczową
 podtypy: angiolipoma, spindle cell lipoma

liposarcoma
Wiek
Nowotwory łagodne
Nowotwory złośliwe
-Eosinophilic granuloma
-Simple bone cyst
-Ewing sarcoma
-Leukemia
-Neuroblastoma
10-20
-Non-ossifying fibroma
-Fibrous dysplasia
-Simple bone cyst
-Aneurysmal bone cyst
Osteochondroma/exostosi
s
-Osteoid osteoma
-Osteoblastoma
-Chondroblastoma
-Chondromyxoid fibroma
-Ewing sarcoma
-Osteosarcoma
20-40
-Enchondroma
-Giant cell tumor
-Chondrosarcoma
-Osteosarcoma
-Osteoma
-Metastatic tumors
-Plasmocytoma/Myeloma
-Chondrosarcoma
-Osteosarcoma
-MFH
-Chordoma
0-10
Ponad 40
Osteoid Osteoma
•
•
•
Wiek – 5 - 35 lat
M:F – 2:1
Lokalizacja:
–
–
–
•
kora metaphysis (przynasady) i
diaphysis (trzonu) kości długich
kręgi, skolioza.
Najczęstszy objaw to ból.
– ból nocny ustępujący po NSAID.
Osteoid Osteoma, histopatologia.
•
•
•
•
Delikatny, „przeplatający się” osteoid.
Bogato unaczynione podścielisko.
Pobudzone osteoblasty.
Osteoklasty.
Osteosarcoma
• Wiek – Druga dekada życia.
– druga grupa to ludzie w późnym wieku.
• Płeć męska częściej.
• Najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy
kości
• Objawy – Ból, Badalny guz.
• Lokalizacja – metaphysis (przynasada)
dystalnej kości udowej i prox. piszczeli.
• Leczenie – chemioterapia, resekcja
Osteosarcoma, histopatologia.
• Przynajmniej ogniskowe tworzenie
osteoidu.
• Konwencjonalna, wewnątrzrdzeniowa.
– Osteoblastyczna, Chondroblastyczna,
– Fibroblastyczna, Wielkokomórkowa, MFHlike.
•
•
•
•
Parosteal Osteosarcoma.
Periosteal Osteosarcoma
Teleangiectatic Osteosarcoma
Drobnokomórkowa Postać
Enchondroma
•
•
•
Wiek – różnorodny.
Objawy – brak, patologiczne złamanie.
Lokalizacja – kości dłoni i stopy.
– W innej lokalizacji niż dłoń lub stopa,
kolelacja ze zdjeciami radiologicznym
konieczna do diagnostyki różnicowej z
Chondrosarcoma.
•
Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,
wewnetrzne ufiksowanie.
Enchondroma
• Łagodny wewnatrzrdzeniowy nowotwór
chrzęstny.
• Guzki dojrzałej tkanki chrzęstnej.
• Guzki otoczone przez warstwę tworzonej
kości.
• Chondrocyty, normalnie wyglądające.
• Szklisto-chrzęstne podścielisko.
Osteochondroma
• Wiek – przed 20 rokiem życia.
• M:F – 3:1
• Przentacja bezobjawowa ale,
– Ból w przypadku bursitis, złamania, zawału
czapy chrzęstnej, transformacji
nowotworowej.
• Najczęstszy nowotwór łagodny kości.
• Lokalizacja – 40% wokół kolana.
• Leczenie – usunięcie.
Osteochondroma
• Rozrost części korowej i rdzennej kości z
czapą chrzęstną.
• Czapa chrzęstna szerokości najczęściej
0.5cm. Jeśli powyżej 2cm należy
różnicować z Chondrosarcoma.
• Histologicznie chrząstka normalna.
Chondroblastoma
• Wiek – druga dekada.
• M:F – 3:1
• Prezentacja – ból, synovitis bo położony
często blisko stawu.
• Lokalizacja – epiphysis (nasada), prox.
kość ramienna, prox. piszczel, kość udowa
• Leczenie – resekcja, wyłyżeczkowanie,
kryoterapia, wewnetrzna fiksacja.
Chondroblastoma, histopatologia
• Okrągłe, wydłużone i wrzecionowate
komórki.
• Jądra wykazują podłużne przecięcia.
• Komórki olbrzymie wielojądrowe.
• Chrząstka szklista ogniskowo.
• Zwapnienia wokół pojedynczych komórek.
Chondrosarcoma
• Wiek – dorośli.
• Objawy – ból, guz, bolesność, powolny
wzrost często.
• Lokalizacja – metaphysis i diaphysis
– miednica, kość udowa, żebra, kręgi.
• Leczenie – Szeroka resekcja, leczenie
chemiczne nieskuteczne.
Chondrosarcoma, histopatologia
• Nowotwór złośliwy z komórkami
tworzącymi chrząstkę ale nie osteoid.
• Pierwotny.
–
–
–
–
Grade 1, 2, 3.
Odróżnicowany (dedifferentiated).
Mezenchymalny (mesenchymal).
Jasnokomórkowy (clear cell).
• Wtórny.
Giant Cell Tumor
• Wiek - 20 -50 lat.
• Objawy – Ból, guz
• Lokalizacja – epiphysis (nasada)
– okolica kolana 55%.
– dystalna kość promieniowa 10%.
– trzon kręgu, kość krzyżowa.
• Leczenie – wyłyżeczkowanie,
kryochirurgia, resekcja i wypełnienie
wiórami kostnymi, wewn. ufiksowanie.
Giant Cell Tumor
• Nowotwór agresywny lokalnie.
• Duża ilość komórek olbrzymich,
równomiernie rozłożonych.
• W tle komórki jednojądrzaste bez cech
atypii.
• Diagnostyka różnicowa – NOF, ABC,
Osteosarcoma z kom.olbrzymimi, Fibrous
Histiocytoma, brown tumor of parath.
Fibrous Dysplasia
• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia
• Bezobjawowy lub czasem ból.
– Zniekształcenie kości.
– Cafe au lait, zespół Albrighta.
– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.
• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.
– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.
• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w
celu usunięcia zniekształceń i bólu.
Fibrous Dysplasia
• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.
• Komórki wrzecionowate i kolagen.
• Beleczki kostne w postaci znaków
chińskich.
• Kość włóknista.
• Brak otaczających osteoblastów.
Non-Hodgkin Lymphoma
•
•
•
•
Wiek: każdy, szczególnie 60 – 70 lat.
M/F: 1:1
Objawy: guz, ból, gorączka.
Lokalizacja: trzon kości długich często
kość udowa, kości płaskie.
• Mikro najczęściej DLBCL, (multilobated).
• Leczenie: chemioterapia.
Plasmocytoma & Multiple Myeloma
• Wiek: około 60 lat
• M/F: 3:1
• Klinika: Ból, anemia, hyperkalcemia,
wyrost OB, monoklonalne białko, BenceJones proteinuria.
• Lokalizacja: często kości czaszki, kora i
rdzeń kości długich, pozakostnie.
• Mikro: formy dobrze i niskozróżnicowane.
• Immunohistochemicznie: CD38, CD138
Non-Ossifying Fibroma (NOF).
Fibrous Cortical Defect
• Wiek – Dwie pierwsze dekady.
• Objawy – Brak, incydentalnie stwierdzona
– Jesli ból może być inna diagnoza.
• Lokalizacja – metaphysis (przynasada),
obwodowo.
• Leczenie – obserwacja, ulegają regresji.
Non-Ossifying Fibroma
• Włókniste podścielisko z układem
wirowatym.
• Makrofagi z piankowatą cytoplazmą.
• Hemosyderyna.
• Komórki olbrzymie wielojądrzaste.
Fibrous Dysplasia
• Wiek – obecne przed 10 rokiem życia
• Bezobjawowy lub czasem ból.
– Zniekształcenie kości.
– Cafe au lait, zespół Albrighta.
– Rosną do pokwitania, później podczas ciąży.
• Lokalizacja – diaphysis, metaphysis.
– Kość udowa, piszczelowa, czaszka, żebra.
• Leczenie – konserwatywne, chirurgia w
celu usunięcia zniekształceń i bólu.
Fibrous Dysplasia
• Proliferacja tkanki włóknistej i kostnej.
• Komórki wrzecionowate i kolagen.
• Beleczki kostne w postaci znaków
chińskich.
• Kość włóknista.
• Brak otaczających osteoblastów.
Aneurysmal Bone Cyst
• Wiek – Druga dekada.
• Prezentacja – ból, guz.
• Lokalizacja – metaphysis, kości długie.
– Kość udowa i piszczelowa, kręgi (części tylne)
• Leczenie – wyłyżeczkowanie, resekcja,
wypełnienie, wewnętrzna fiksacja.
Aneurysmal Bone Cyst
•
•
•
•
•
Przestrzenie wypełnione krwią.
Włókniste przegrody.
Komórki olbrzymie.
Beleczki kostne.
Wtórny ABC.
– GCT, Chondroblastoma, CMF
– Osteoblastoma, Osteosarcoma
Langerhans Cell
Granulomatosis
• Wiek – 1-15 lat
• Eosinophilic Granuloma, jedno/
wieloogniskowe.
• Hand-Schuller-Christian Syndrome,
wieloogniskowa, przewlekła, uogólniona.
• Letterer-Siwe Syndrome, uogolniona.
• Lokalizacja – 70% w czaszce, żuchwie, kręgach,
żebrach, miednicy, obojczyku.
• Prezentacja – Zlokalizowany ból, noc.
– Gorączka, wykwity, moczówka, hepatosplenomegalia
w L-S Syndrome.
• Leczenie - Resekcja