Stopa neuroartropatyczna (stopa Charcota)

3P[E[JB’7t4UPQBOFVSPBSUSPQBUZD[OBTUPQB$IBSDPUB
R OZD Z I A Ł V
Stopa neuroartropatyczna
(stopa Charcota)
Jest to szczególna postać zespołu stopy cukrzycowej, w której podstawowym kreatorem jest neuropatia somatyczna i autonomiczna, a czynnikiem
wyzwalającym jest uraz. Nie jest to powikłanie często występujące w krajach
rozwiniętych. Większość chorych ma rozpoznaną cukrzycę od ponad 10 lat.
Wśród innych czynników, które mogą powodować powstanie tego powikłania
jest trąd oraz kiła układu nerwowego.
Konsekwencją jest neuroartropatia Charcota, która charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem kości i stawów stopy pozbawionej zwykle czucia
bólu [1]. W następstwie utraty czucia bólu dochodzi do niewielkich urazów,
które są niezauważalne. Jednocześnie nasila się neuropatia układu autonomicznego, która powoduje zaburzenia w unerwieniu tętnic, jak też tętniczek,
w tym układu kostnego. Na początku dochodzi do utraty unerwienia sympatycznego w tętniczkach, co skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśniówki
gładkiej ścian naczyń, otwierają się również połączenia tętniczo-żylne, co
powoduje, że dochodzi do wzrostu przepływu krwi do żył, a nie do mikrokrążenia, a to przyczynia się do destrukcji kości, więzadeł, stawów oraz mięśni.
W wyniku przekrwienia stopy, ale i pogorszenia mikrokrążenia, postępują
procesy osteolityczno-resorpcyjne. Osteoklasty są bardziej aktywne od osteblastów, co prowadzi do nasilenia destrukcji nad nowotworzeniem kości.
Zespół stopy Charcota nie występuje często. Niektórzy autorzy oceniają
jej występowanie na 1,5 promilla wśród wszystkich chorych na cukrzycę [2].
Inni zaś podają, że dane te mogą być niedoszacowane ze względu na występujące, szczególnie w początkowym okresie, trudności diagnostyczne [3, 4].
Wśród czynników ryzyka występowania neuroosteoartropatii należy wymienić [3, 4]:
• Czas trwania cukrzycy.
• Obwodową neuropatię czuciową, ruchową i autonomiczną.
• Wywiady w kierunku urazów, często niewielkich.
• Zniekształcenie stóp.
• Prawidłowe krążenie w dużych tętnicach.
U pacjentów nie stwierdza się objawów niedokrwienia w obrębie kończyn.
Niektórzy autorzy są zdania, że deformacja stóp, przeprowadzone w przeszłości małe amputacje, zakażenia w obrębie stawu czy zabiegi chirurgicz35
4UPQBDVLS[ZDPXB
ne na stopach są również znacznym czynnikiem, który sprzyja rozwojowi
stopy Charcota.
W przebiegu neuroosteoartropatii Charcota wyróżnia się dwa okresy –
ostry i przewlekły [3]. W początkowym okresie dochodzi do obrzęku tkanek stopy, ale bez uszkodzenia skóry. Z odchyleń od stanu prawidłowego
stwierdza się – poza obrzękiem – zaczerwienienie, miejscowy wzrost ciepłoty
tkanek objętych procesem, podczas gdy ciepłota jest prawidłowa, osłabienie
aparatu więzadłowo-torebkowego, co powoduje zwichnięcia stawów, nieprawidłowe ustawienie stopy. W następnym okresie dochodzi do patologicznych
złamań na skutek destrukcji kości w wyniku hyperkinetycznego krążenia, co
powoduje osteolizę, osteoporezę, nadżerki chrząstek kości oraz fragmentację
i przemieszczenie kości.
W pierwszej fazie ostrego okresu neuroosteoartropatii dewastacja kości
jest niewielkia, podczas badania radiologicznego mogą być niezauważone.
Aktywność osteoklastów sprawia, że proces postępuje. Jeżeli pacjent obciąża
chorą stopę, może dojść do złamań. Poza aktywnością osteoklastów hiperglikemia sprawia, że proces osteolizy jest nasilony. Niektórzy autorzy uważają,
że uzyskanie okołonormoglikemii przyczynia się do zmniejszenia szybkości
osteolizy po upływie kilku dni, kilku miesięcy, a nawet po upływie roku [6].
Postępuje zniekształcenie stopy, dochodzi do załamania łuków: poprzecznego i/lub podłużnego. Brak czucia powoduje, że postępująca destrukcja kości następuje bez świadomości pacjenta.
Neuroosteoartropatię należy podejrzewać w każdym przypadku gorącej,
zaczerwienionej i obrzękniętej stopy. Zwykle na początku chory nie ma przerwania ciągłości skóry i nie ma zmian w obrazie radiologicznym kości stopy.
W tym okresie czasem trudno odróżnić zakażenie wikłające stopę cukrzycową
od neuroosteoartropatii. Różnicowanie to jest niezwykle ważne dla uniknięcia błędnego rozpoznania i wykonania niepotrzebnej amputacji, szczególnie
w przypadku obecności owrzodzenia. Często u pacjentów następuje nasilenie
zmian destrukcyjnych w obrębie kości, dochodzi do załamania łuku podłużnego stopy, co dalej prowadzi do typowego zniekształcenia, przypominającego kołyskę. Niekorzystne warunki często powodują, że w miejscu najbardziej
narażonym na ucisk powstaje owrzodzenie.
Etiologia neuroosteoartiopatii nie jest do końca ustalona, ale stwierdza
się u chorych neuropatię obwodową oraz dobrze wyczuwalne tętno na kończynach. Mierzenie ciepłoty na powierzchni stopy w różnych jej obszarach
pozwala na monitorowanie aktywności procesu. Proces wygasa po upływie
6-12 miesięcy. Deformacja powodująca zajęcie kostki oznacza mniej korzystne rokowanie.
W drugim okresie, tzn. przewlekłym, dochodzi do poprawy oraz rekonstrukcji kości. W tym okresie procesy naprawcze przeważają nad destrukcyjnymi [3, 4]. Ustępuje zaczerwienienie skóry i obrzęk stopy, nie ma zróżnico36