Załącznik nr 1 - GeoHazardSilesia

GeoHazardSilesia - Program nabycia nowych kompetencji w Naukach o Ziemi.
UNIWERSYTET ŚLĄSKI W KATOWICACH, UL. BANKOWA 12, 40-007 KATOWICE, HTTP://WWW.US.EDU.PL
Załącznik nr 1 do Regulaminu
Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów do projektu
„GeoHazardSilesia - Program nabycia nowych kompetencji w Naukach o Ziemi”
(Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i
rozwoju. Działanie: 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym)
I. Informacje o kandydacie:
IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA:
DATA URODZENIA:
......................................................
.................................................
WYDZIAŁ NAUK O ZIEMI
KIERUNEK:
(TAK/NIE*)
SPECJALNOŚĆ:
…………………………………………….
ROK STUDIÓW:
……………………….……………………….
PLANOWANY TERMIN REALIZACJI
……………………….
……………………….……………………….
STUDENT
STUDIA STACJONARNE
……………………...................**
STUDENT
uzyskał zaliczenie poprzedniego
roku studiów
(TAK/NIE)*
ORZECZENIE O STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
ŚREDNIA OCEN W POPRZEDNIM SEMESTRZE STUDIÓW
(Obliczona na podstawie Okresowej Karty Przebiegu
Studiów, dostępnej w systemie USOS)
….................................
II. Potwierdzenie powyższych danych przez dziekanat
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w tabeli.
…………………………………
pieczęć i podpis pracownika dziekanatu
*Niepotrzebne skreślić.
** Proszę podać stopień studiów.
BIURO PROJEKTU:
Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Ul. Będzińska 60, 41-200 Sosnowiec,
tel. 32 3689462; 32 3689448
www.wnoz.us.edu.pl
str. 1
GeoHazardSilesia - Program nabycia nowych kompetencji w Naukach o Ziemi.
UNIWERSYTET ŚLĄSKI W KATOWICACH, UL. BANKOWA 12, 40-007 KATOWICE, HTTP://WWW.US.EDU.PL
III. Dane kontaktowe kandydata
TELEFON KOMÓRKOWY:
.................................................................................................
E-MAIL:
.................................................................................................
ADRES KORESPONDENCYJNY:
.................................................................................................
.................................................................................................
IV. Oświadczenia kandydata
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „GeoHazardSilesia – program
nabycia nowych kompetencji w naukach o ziemi” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku niezakwalifikowania się do udziału w poszczególnych formach wsparcia
zaplanowanych w Projekcie, nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Jednostek realizujących Projekt,
związanych z procesem naboru.
W sytuacji zakwalifikowania do projektu, zgodnie z §3 pkt. 15 ww. Regulaminu, zobowiązuję się do dostarczenia do Biura
Projektu najpóźniej przed rozpoczęciem pierwszej formy wsparcia następujących dokumentów: deklaracji uczestnictwa w
Projekcie, formularza danych osobowych uczestnika Projektu, oświadczenia uczestnika Projektu dotyczącego przetwarzania
danych osobowych.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
……………………………………………………
data i podpis kandydata
BIURO PROJEKTU:
Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach
Ul. Będzińska 60, 41-200 Sosnowiec,
tel. 32 3689462; 32 3689448
www.wnoz.us.edu.pl
str. 2