Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie

advertisement
Załącznik nr 8
do Uchwały Nr 4/2017 Miejskiej Komisji Wyborczej
z dnia 15 lutego 2017 r.
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU
ZGODY NA KANDYDOWANIE
Dane kandydata na radnego
Imię
Drugie
imię
Nazwisko
Wiek
Numer
ewidencyjny
PESEL*
Obywatelstwo
Wnoszę o oznaczenie mojej kandydatury w rejestrze kandydatów następującą nazwą lub
skrótem nazwy partii, ugrupowania albo innej organizacji bądź grupy popierającej moją
kandydaturę
Nazwa lub skrót nazwy
partii politycznej,
ugrupowania,
organizacji lub grupy
popierającej kandydata
(nie więcej niż 45
znaków, wliczając
spacje)
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rady
Osiedla …………….....................................……………., zarządzonych na dzień 23 kwietnia 2017 r.,
(nazwa rady)
w okręgu wyborczym nr .................
Oświadczam,
iż
posiadam
prawo
wybieralności
(bierne
prawo
wyborcze)
w wyborach do tej Rady**, o którym stanowi § 3 Ordynacji wyborczej do Rady Osiedla
stanowiącej załącznik do uchwały nr XXXIV/715/16 z dnia 22 grudnia 2016 r. zmieniającej
uchwały w sprawie nadania statutów osiedli (Dz. Urz. Woj. Doln. z 2017 r. poz. 25).
Jednocześnie upoważniam Pana/Panią ....................................................... do dokonania
zgłoszenia mojej kandydatury do Miejskiej Komisji Wyborczej.
...................................................
(czytelny podpis kandydata na radnego)
..........................................., dnia .............................. 2017r.
(miejscowość)
* w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer
paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i obywatelstwo
Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat:
1) najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat,
2) stale zamieszkuje na obszarze Osiedla, w którym kandyduje i jest wpisany do stałego rejestru
wyborców właściwego dla danego Osiedla,
3) nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu,
4) nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu,
5) nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu,
6) nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne
ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe,
7) nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa
wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego,
8) w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim — nie jest pozbawiony
prawa wybieralności w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego jest obywatelem.
**
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA RADNEGO
Ja, ............................................................................................................................. oświadczam,
(imię i nazwisko kandydata)
że przyjmuję do wiadomości, że dobrowolnie podane przeze mnie dane osobowe
będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Administratorem
tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8,
50-141 Wrocław, moje dane będą przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia
kandydata na radnego w wyborach do Rad Osiedli Wrocławia. Mam prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem
do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, moje dane nie zostaną
udostępnione
innym
podmiotom,
z
wyjątkiem
sytuacji
określonych
w przepisach prawa.
Wrocław, dnia ........................... 2017 r.
..............................................
(czytelny podpis kandydata)
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards