Zgłoszenie

Gimnazjum im. J.G. Pawlikowskiego w Medyce
Medyka 292, 37-732 Medyka, tel.(16) 676-08-10
e-mail: gmedyka @o2.pl
www.gmedyka.neostrada.pl
ZGŁOSZENIE
kandydata do klasy pierwszej Gimnazjum im. J.G. Pawlikowskiego w Medyce na rok szkolny
2016/2017
Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)1,2
1.Imię/imiona i nazwisko kandydata
2.Data i miejsce urodzenia kandydata
3.PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL seria i numer
paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Matki
4.Imię/ imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów) kandydata
Ojca
Adres zamieszkania rodziców
(opiekunów) i kandydata3
5.
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer domu /
numer mieszkania
6. Numery telefonów rodziców kandydata Matki
Telefon do kontaktu:
(o ile je posiadają).
Ojca
Telefon do kontaktu:
Zgodnie z art. 20e ust. 1 u. s. o. do klasy pierwszej publicznego gimnazjum, której ustalono
obwód, przyjmuje się dzieci zamieszkałe w tym obwodzie na podstawie złożonego zgłoszenia.
1
2
Zgodnie z art. 20u u. s. o. wniosek zawiera dane podane w pkt 1-5 tabeli, natomiast dane w pkt 6
podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. Dane w punkcie 1-5 należy podać
obowiązkowo, natomiast dane w pkt 6 - dobrowolnie, gdyż mogą być one potrzebne do skutecznego
komunikowania się z rodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania
opieki nad dzieckiem.
3
Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014
r. poz. 121 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta
przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Oświadczenia rodzica/opiekuna dokonującego zgłoszenia
1. Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U.
z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
3.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych, w tym
także wizerunku mojego dziecka (np. umieszczanie zdjęcia dziecka na tablo szkolnym,
zdjęć z wycieczek, imprez szkolnych w gablotach szkolnych lub na stronie internetowej
szkoły, stronie facebook szkoły) w celu informacji i promocji szkoły na terenie szkoły i
poza nią na czas nauki w naszej szkole i po jej zakończeniu a także na udział mojego
dziecka w konkursach przedmiotowych organizowanych przez Kuratorium Oświaty i
inne instytucje współpracujące ze szkołą.
4.
Wyrażam zgodę na naukę religii/ etyki* w szkole. W przypadku nie zaznaczenia
przedmiotu, uczeń nie będzie uczestniczył w żadnym z nich.
5.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na sprawdzenie czystości skóry i włosów mojego dziecka
przez pielęgniarkę Ośrodka Zdrowia w Gimnazjum im. J.G. Pawlikowskiego w Medyce.
* niepotrzebne skreślić.
(data)
……………………………………………………………..
(czytelny podpis matki/opiekunki kandydata)
…………………………………………………………….
(czytelny podpis ojca/opiekuna kandydata)
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych z rekrutacją do szkoły, prowadzonej na podstawie ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. 2015.2156).
2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły, do
której wniosek został złożony.