Nasz znak: MOSiR/ /2009 - Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w

Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji
ul. Sulechowska 41, 65-022 Zielona Góra
tel. 68 412 50 01, fax. 68 412 50 09
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH FORMUŁA 50+
Wypełnienie niniejszej deklaracji stanowi podstawę uczestnictwa w zajęciach. Prosimy o wypełnienie poniższych danych
i dostarczenie deklaracji do instruktora prowadzącego zajęcia lub obsługi hali.
Ja niżej podpisany/a* deklaruję chęć uczestnictwa w „Zajęciach Formuła 50+”
organizowanych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Zielonej Górze. Oświadczam, że
zapoznałem/łam* się z treścią Regulaminu ww. zajęć, akceptuję jego postanowienia
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Oświadczam o braku przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w tych zajęciach.
W przypadku wystąpienia stanu złego samopoczucia, kontuzji, urazu lub innych
przeciwwskazań zdrowotnych zobowiązuję się powstrzymać od wykonywania ćwiczeń
do czasu pozytywnego zaopiniowania uczestnictwa w ćwiczeniach przez mojego lekarza.
DANE:
1.
IMIĘ:
2.
NAZWISKO:
3.
DATA URODZENIA:
4.
ADRES ZAMIESZKANIA:
5.
E-MAIL:
6.
TELEFON KONTAKTOWY:
Zielona Góra, dnia …………………………………
………………………………………………………………...
(podpis Uczestnika)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) oraz nieodpłatną publikację zdjęć z moim
wizerunkiem na potrzeby marketingowe Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji.
Zielona Góra, dnia …………………………………
………………………………………………………………...
(podpis)
Proszę napisać skąd dowiedzieliście się Państwo o zajęciach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić