Wzór karty oceny merytorycznej przedłużonego wsparcia
advertisement
Załącznik nr 3 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet Działanie Poddziałanie VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Nazwa Beneficjenta: Sądecka Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. Nr ewidencyjny wniosku: .................................................................................................................... Tytuł projektu: „Nowe perspektywy dla osób bezrobotnych” Beneficjent pomocy: ………………………………………………………………………………… Wnioskowana kwota wsparcia miesięcznie: ................................................................(słownie)................................................................................. Przez okres od: ......................................................... do ..................................................................... Kwota łączna:.................................................... Data wpłynięcia wniosku ................................................................................................................................................................ Oceniający:………………………………………………………………………………………….. 1 Deklaracja bezstronności i poufności Oświadczam, że: - Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z wnioskodawcą (Uczestnikiem projektu), z jego zastępcami prawnymi. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu. - przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu - Nie pozostaję z Wnioskodawcami (Uczestnikami projektu) w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu. - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Data i podpis:....................................................................................................................................... 2 Punkty KRYTERIA UWAGI 3 Stopień realizacji biznes planu – przychody, koszty, zysk, odchylenia 3 Trudności z płynnością finansową (przyczyny) 3 Rokowania co do możliwości utrzymania działalności gospodarczej i płynności finansowej 1 Inne kryteria Suma punktów: UZASADNIENIE OCENY REKOMENDOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Rekomenduję w wysokości: przyznanie dofinansowania Nie rekomenduję w wysokości: przyznania dofinansowania ……………………………………… PLN, ……………………………………… PLN, Data:……………………………….. Data:………………………………….. Podpis:……………………………. Podpis:………………………………… 3
