Oświadczenie dla celów podatkowych i

Oświadczenie dla celów podatkowych i ubezpieczenia ZUS
Dane zleceniobiorcy
nazwisko
……………………………………………………..
imię (imiona)
……………………………………………………..
nazwisko rodowe
……………………………………………………..
obywatelstwo
……………………………………………………..
data urodzenia
……………………………………………………..
miejsce urodzenia
……………………………………………………..
ulica
……………………………………………………..
nr domu
miejscowość
……………………………………………………..
kod pocztowy
gmina
……………………………………………………..
nr telefonu
……………………………………………………..
powiat
……………………………………………………..
adres e-mail
……………………………………………………..
województwo
……………………………………………………..
PESEL
oddział NFZ
……………………………………………………..
urząd skarbowy
Nr konta bankowego
…………………
nr lokalu
…………………
……………………………
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie zleceniobiorcy
(zaznaczyć właściwe - )
Niniejszym oświadczam, że:








Jestem zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej. Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy wynosi:
 co najmniej minimalne wynagrodzenie
 mniej niż minimalne wynagrodzenie
Przebywam na urlopie bezpłatnym
Jestem zatrudniony na umowę zlecenie, od której opłacana jest obowiązkowa składka na ubezpieczenie społeczne
(od wynagrodzenia w kwocie wyższej niż najniższe wynagrodzenie);
okres, na jaki umowa została zawarta ……………………………………………………………………………………………………………………
Jestem już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów:
 Działalność gospodarcza
 zakres prowadzonej działalności gospodarczej jest zbieżny z przedmiotową umową i zobowiązuję się
do rozliczenia podatkowego jak i składkowego z tyt. tej umowy we własnym zakresie w ramach prowadzonej
działalności gospodarczej
 zakres prowadzonej działalności gospodarczej jest inny niż przedmiotowa umowa
 KRUS

Inny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jestem emerytem / rencistą*
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
.....................................................................................................(podać orzeczony stopień niepełnosprawności)
Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/łem 26 lat
Nie pracuję i:
 nie jestem zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy
 jestem zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy (nazwa i adres urzędu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu wykonywania umowy:
Chcę być objęta/y dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
Nie chcę być objęta/y dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
Upoważniam zleceniodawcę do dokonania zgłoszenia do obowiązkowych ubezpieczeń zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Oświadczam, że wszystkie w/w informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia
oraz przyjmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.
…...................................................................
data, podpis
(*) niepotrzebne skreślić