Chirurgia Endoskopowa
advertisement
Chirurgia Endoskopowa W diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego Podstawy badań endoskopowych Fiberoendoskopia przewodu pokarmowego pozwala na dokładną ocenę makroskopową jego błony śluzowej, pobieranie wycinków do bad. mikroskopowego i wykonywanie od jego światła niektórych zabiegów lczniczych (np. usuwanie polipów, tamowanie krwawień, ewakuacja ciał obcych itp.) Podstawowe terminy: Panendoskopia -wziernikowanie górnego odc. przewodu pokarmowego Ezofagoskopia - wziernikowanie przełyku Gastroskopia - wziernikowanie żołądka Duodenoskopia - wziernikowanie dwunastnicy EWCP - endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia Anoskopia - badanie kanału odbytu Rektoskopia - badanie odbytnicy Sigmoidoskopia - badanie esicy Kolonoskopia - badanie całego jelita grubego EUS - (endoscopic ultrasonography) Badanie USG wykonywane w trakcie endoskopii od strony światła przewodu pokarmowego Wskazania do badania endoskopowego górnego odocinka przewodu pokarmowego 1.Występowanie następujących objawów chorobowych: dysfagia zgaga(pyrosis) dolegliwości bólowe w nadbrzuszu wymioty krwawienie z górnego odcinka p.pok. niedokrwistość Wskazania do badania endoskopowego górnego odocinka przewodu pokarmowego c.d. 2.Istnienie wskazań do wykonania EWCP: aktualna lub przebyta żółtaczka mechaniczna poszerzenie przewodu żółciowego, podejrzenie kamicy przewodowej, nowotworów trzustki lub dr żółciowych ostre zapalenie trzustki na tle kamiczym przewlekłe zapalenie trzustki Wskazania do badania endoskopowego górnego odocinka przewodu pokarmowego c.d. 3. Wskazania terapeutyczne: usuwanie ciał obcych z przełyku i żołądka udrożnianie nieoperacyjnych nacieków nowotworowych w przełyku za pomocą lasera, ewaporyzacji argonowej lub protez usuwanie polipów żołądka lub przełyku tamowanie krwawień w obrębie przełyku, żołądka i dwunastnicy (ostrzykiwanie,klipsowanie,koagulacja itp.) wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii marsupializacja torbieli trzustkowych pod kontrolą USG Wskazania do badania endoskopowego dolnego odocinka przewodu pokarmowego 1. Występowanie następujących objawów chorobowych: krwawienia z odbytu(stwierdzane makroskopowo lub w testach na krew utajoną) zmiany w konsystencii stolca i rytmie wypróżnień uczucie bolesnego parcia na stolec niedokrwistość Wskazania do badania endoskopowego dolnego odocinka przewodu pokarmowego c.d. 2. Kontrola chorych po polipectomii oraz operacyjnym leczeniu z powodu nowotworów jelita grubego 3. Udrażnianie nieoperacyjnych raków jelita grubego plazmą argonową, laserem lub protezą typu stent 4.Diagnostyka i monitorowanie przebiegu oraz leczenia chorób zapalnych jelita grubego Przeciwskazania do badania endoskopowego górnego odc. przewodu pokarmowego brak współpracy ze strony chorego podejrzenie przedziurawienia ściany g.o.p.p. ostre oparzenia chemiczne przełyku wzgłędne przeciwskazania(niestabilna choroba wieńcowa, tętniak aorty piersiowej, zaburzenia krzepnięcia, zaostrzenie dychawicy oskrzelowej) Przeciwskazania do badania endoskopowego dolnego odc. przewodu pokarmowego zaostrzenie chorób zapalnych jelita grubego ostry stan zapalny lub przedziurawienie uchyłków jelita grubego wczesny okres po operacyjnych zespoleniach jelita względne przeciwskazania(niestabilna choroba wieńcowa, ciąża, zaburzenia krzepnięcia krwi) Endoskopowe leczenie schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego 1.Usuwanie ciał obcych Przy użyciu technik endoskopowych możliwe jest usunięcie ciał obcych z przełyku i żołądka. Przez kanał biopsyjny endoskopu wprowadza się różnego typu kleszczyki, pętle, lub koszyczek Dormia, przy pomocy których chwyta się usuwany przedmiot. 2.Polipektomia Do endoskopowej polipectomii używa się specjalnych pętli drucianych z koagulacją diatermiczną. Polipy uszypułowane usuwa się w połowie długości szypuły. Tzw. polipy siedzące usuwa się podciągając je - powstaje pseudoszypuła zabezpieczjąca przed przedziurawieniem ściany żołądka. Powikłaniami polipectomii endoskopowej mogą być krwawienie i przedziurawienie ściany ale należą one do rzadkości. polipectomia 3. Poszerzanie zwężeń W przypadku nienowotworowych zwężeń przełyku lub odżwiwernika można zstosować endoskopowe metody ich poszerzania. Przez endoskop przeprowadza się przez zwężenie prowadnicę po której po usunięciu endoskopu wprowadza się sztywne rozszerzadła (Celestin, Savary-Gillard) lub rozprężalne baloniki. 4. Protezowanie W zaawansowanych, nieoperacyjnych nowotworach przełyku i wpustu można przy użyciu endoskopu założyć protezę w miejsce zwężenia co umożliwia chorym odżywianie drogą fizjologiczną. Stosuje się protezy sztywne oraz samorozprężalne. balonizacja zwężenia przełyku Stent w przełyku 5. Ewaporyzacja guzów nowotworowych Jest to paliatywna metoda leczenia zwężenia przełyku i wpustu spowodowanego rakiem, polegająca na niszczeniu tkanki nowotworowej przy użyciu lasera lub plazmy argonowej. 6. Przezskórna endoskopowa gastrostomia Po wprowadzeniu gastroskopu do żołądka podświetla się jego ścianę przednią, wskazując w ten sposób miejsce wprowadzenia sondy. Druga osoba po znieczuleniu miejscowym powłok brzucha nacina skórę i wprowadza do światła żołądka igłę z kaniulą. Po wyciągnięciu igły przeprowadza się nitkę do światła żołądka, której koniec pod kontrolą gastroskopu wyjmuje się przez usta chorego. Do nitki mocuje się sondę i ciągnąc nitkę wprowadza się ją do żołądka i dalej przez powłokina zewnątrz. przezskórna endoskopowa gastrostomia Rola endoskopii w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego Badanie endoskopowe jest obecnie podstawowym narzędziem pozwalającym określić żródło krwawienia. Powinno się je przeprowadzić w każdym przypadku występowania objawów krwawienia z GOPP. Czułość gastroskopii wykonanej w pierwszej dobie wynosi 90-97%. Głównymi nprzyczynami krwawienia z GOPP są: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (50-75%), krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (10-20%), żylaki przełyku (10%), zespół Mallory-Weissa (3-7%), rak żołądka (2-5%). Do określenia aktywności krwawienia służy powszechnie stosowana skala Forresta: I - krwawienie aktywne Ia - krwawienie tętniące, pulsujące Ib - broczenie, sączenie krwią II - znamiona przebytego krwawienia: IIa - widoczne niekrwaiące naczynie IIb -skrzep pokrywający zmianę III - brak znamion przebytego krwawienia Krwawiący wrzód Endoskopowe techniki tamowania krwawień 1.Metoda iniekcyjna Miejsce krwawienia ostrzykuje się przy pomocy specjalnej igły wprowadzonej przez kanał endoskopu. Najczęściej stosuje się roztwór adrenaliny. Można stosować roztwór soli, alkoholu, trombiny lub aethoxysclerol. 2.Metody termiczne Stosuje się tu metody elektrokoagulacji otraz metody cieplne (sonda cieplnalub laser Nd:YAG). Najczęściej łączy się metody iniekcyjne z elektrokoagulacją lub sondą cieplną. tamowanie krwawieniametoda termiczna 3.Tamowanie krwawień z żylaków przełyku Najczęściej stosowana jest skleroterapia polegająca na wstrzykiwaniu środka obliterującego. Stosuje się gł. aethoxysclerol lub polidocanol wstrzykując je około- i dożylakowo. Zabieg stosuje się kilkakrotnie. Do powikłań należą:owrzodzenia śluzówki, zwężenia światła przełyku, rzadziej przebicie jego ściany. Dużą popularnością cieszy się ostatnio endoskopowe zakładanie gumowych podwiązek u podstawy żylaków. 4.Interwencja operacyjna Zabiegi operacyjne wykonywane przy nieskutecznym leczeniu endoskopowym dzielimy na dorażne i wczesne. Zabiegi dorażne wykonywane są do 24 godzin od przyjęcia chorego, wczesne - w drugiej dobie pobytu w szpitalu. zakładanie podwiązek gumowych na szypułę żylaka c.d. Wskazaniami do dorażnego zabiegu operacyjnego są: - krwawienie tętnicze, które nie może być leczone endoskopowo - zastosowane zabiegi endoskopowe są nieskuteczne - nie ustalono żródła krwawienia, a chory wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi Wskazaniami do wczesnego zabiegu operacyjnego są: - krwawienie określone jako Forest Ia, IIa - wysokie ryzyko nawrotu krwawienia - więcej niż jedno żródło krwawienia Schemat postępowania w przypadku krwawienia z GOPP Dorażna endoskopia brak aktywnego krwawienia krwawienie aktywne Forest Ia leczenie endoskopowe hemostaza nieskuteczna hemostaza skuteczna dorażny zabieg operacyjny wczesny zabieg operacyjny Forest Ib leczenie endoskopowe leczenie zachowawcze Forest IIa leczenie endoskopowe Forest IIb, III leczenie zachowawcze wysokie ryzyko nawrotu niskie ryzyko nawrotu wczesny zabieg operacyjny leczenie zachowawcze Endoskopowe leczenie schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego 1.Polipectomia endoskopowa 2.Tamowanie krwawień z dolegoodcinka przewodu pokarmowego 3.Paliatywne udrażnianie zwężonego nowotworowo jelita grubego polipektomia w jelicie grubym polipectomia stent przeprowadzony przez guz esicy stent przeprowadzony przez guz odbytnicy Endoskopowa diagnostyka i leczenie schorzeń dróg żółciowych i trzustki I.Endoskopowa wsteczna cholangiopancreatografia (EWCP) Wskazania do badania: - diagnostyka różnicowa żółtaczki - bóle po wcześniejszym leczeniu operacyjnym - zmiany w miąższu trzustki w USG - nawracające zapalenie trzustki - podejrzenie kliniczne raka trzustki - wodobrzusze o niejasnej etiologii Wskazania do EWCP c.d. - nagłe pojawienie się cukrzycy - ostre zapalenie trzustkina tle kamicy jakobadanie poprzedzające papillotomię 2. Cholangiografia Pozwala stwierdzić i ocenić: - anomalie rozwojowe dr żółciowych -obecność kamicy żółciowej pęcherzykowej i przewodowej - guzy dr żółciowych - schorzenia miąższu wątrobyb (przy zaawansowaniu zm.) - tzw. zespół po cholecystectomii 3.Pancreatografia W badaniu endoskopowym przewodu trzustkowego można stwierdzić następujące patologie: - anomalie rozwojowe - przewlekłe zapalenie trzustki - raka trzustki II.Endoskopowa papillotomia brodawki większej dwunastnicy (EP) 1. Wskazania do papillotomii: - kamica przewodowa po usunięciu pęcherzyka żółciowego - kamica przewodowa i pęcherzykowa jako zabieg odbarczający poprzedzający właściwe leczenie chirurgiczne - ostre żółciowe zapalenie trzustki - zwężenie dróg żółciowych: nowotworowe lub nie jako zabieg poprzedający protezowanie - przetoka żółciowa - patologiczne zmiany w brodawce Vatera - guzy końcowych odc. przewodu żółciowego lub trzustkowego - zaawansowane stany zapalne dróg żółciowych 3 lub 4 stopnia stwierdzane w cholangioskopii 2.Usuwanie konkrementów z dróg żółciowych A. mechaniczne - przy pomocy koszyczka Dormia B. laserowe - kruszenie kamieni laserem pod kontrolą wzroku przez cholangioskop C. chemiczne - podawanie środka rozpuszczającego złogi do światła PŻW (rzadko stosowane) D. lipotrypsja elektrohydrauliczna - mechaniczne kruszenie złogów przed ich ewakuacją E. lipotrypsja ekstrakorporalna - zewnętrzną falą ultradżwiękową III. Endoskopowy drenaż dróg żółciowych IV. Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych V. Endoskopowa obliteracja przewodu trzustkowego (w PZT) VI. Endoskopowa marsupializacja cyst trzustki VII. Cholangiofiberoskopia zaklinowany złóg w brodawce dwunastnicy papillotomia proteza oraz stent zakładane do dróg żółciowych Zabiegi w trakcie ECPW
