Załącznik nr 1.9 do SIWZ

MED/150/2014
Załącznik nr 1.9 do SIWZ
………………………………….
(pełna nazwa Wykonawcy)
…………………………………….
(miejscowość, data)
FORMULARZ OFERTOWY
/ZADANIE NR 9/
I. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów do diagnostyki laboratoryjnej dla Wojskowego Ośrodka Medycyny
Prewencyjnej - znak sprawy: MED/150/2014, zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie
zadania nr 9 za cenę:
Lp.
1
1.
2.
Przedmiot zamówienia
j.m.
ilość
2
3
4
op.
(5ml)
1
op.
(5ml)
1
Surowica Salmonella HM Do serologicznej identyfikacji
gram ujemnych pałeczek z rodzaju Salmonella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Salmonella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Salmonella
wywołujących zakażenia jelitowe, adsorbowane,
rozcieńczone fizjologicznym roztworem chlorku
sodowego. Środek konserwujący: tiomersal w ilości nie
przekraczającej 0,01%. Wyniki kontroli jakości dla
każdej serii, podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella boydi 1-7 Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
Cena
Wartość
Stawka
jednostkowa
netto [zł]
VAT
/kol.4xkol.5/
netto [zł]
[%]
5
6
7
Wartość
VAT [zł]
/kol.6xkol.7/
Wartość
brutto [zł]
/kol.6+kol.8/
8
9
str. 41
MED/150/2014
3.
4.
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella boydi 12-15 Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella dysenteriae 1 Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
op.
(5ml)
1
op.
(5ml)
1
str. 42
MED/150/2014
5.
6.
7.
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella dysenteriae 2 Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella dysenteriae 3-8 Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella flexneri Do serologicznej identyfikacji
gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
op.
(5ml)
1
op.
(5ml)
1
op.
(5ml)
1
str. 43
MED/150/2014
8.
9.
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Surowica Shigella sonnei I i II faza Do serologicznej
identyfikacji gram ujemnych pałeczek z rodzaju Shigella
wyodrębnionych od pacjenta oraz do badania żywności,
wody, ścieków, produktów pochodzenia zwierzęcego
podejrzanych o obecność pałeczek Shigella
wywołujących zakażenia jelitowe. Skład: Odpornościowa
surowica królicza zawierająca przeciwciała przeciw
określonym antygenom szczepów Shigella wywołujących
zakażenia jelitowe, adsorbowane, rozcieńczone
fizjologicznym roztworem chlorku sodowego. Środek
konserwujący: tiomersal w ilości nie przekraczającej
0,01%. Wyniki kontroli jakości dla każdej serii,
podawane w certyfikatach kontroli jakości.
Osocze królicze liofilizowane Osocze królicze jałowe,
liofilizowane stosowane w diagnostyce gronkowców –
oznaczanie szczepów gronkowców zdolnych do produkcji
pozakomórkowego enzymu koagulaty, powodującej
krzepnięcie osocza króliczego (koagulaza wolna). Skład:
Zawiera cytrynian sodu w ilości nie przekraczającej
0,85%. Po dodaniu wody destylowanej posiada
właściwości świeżego osocza. Nie zawiera środków
konserwujących.
op.
(5ml)
1
op.
(10am
pułek
x2ml)
2
SUMA OGÓŁEM [zł]
-
str. 44
MED/150/2014
*UWAGA - podane ilości są ilościami szacunkowymi służącymi do wyliczenia wartości oferty.
ZADANIE NR 9
Wartość netto (cyfrowo): ………………..……... (słownie): …………………………………………………………………………………………….……..….
Wartość VAT (cyfrowo): ………………………. (słownie): ………………………….…………………………………………………………………………
Wartość brutto (cyfrowo): ……………..….….... (słownie): ………………………….…………..……………………………………………………………
II. Do bieżącego kontaktu w związku z postępowaniem przetargowym wyznaczamy: p.....................................................................
tel.:...................................... fax: ..................................
(nr fax podać obowiązkowo z uwagi na wybraną przez Zamawiającego formę porozumiewania się z Wykonawcą).
III. Nasz numer NIP: ……………………….…., REGON: …………………………..
IV. Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na który Zamawiający dokona zapłaty wynagrodzenia za wykonanie przedmiotu umowy:
nazwa banku: ………………………………………………………………………………….
numer konta: …………………………………………………………………………………..
V. Firma nasza prowadzi działalność w formie: ……………………….….. (należy wpisać np.: Sp. z o.o., S.A., Sp. J., Sp. Kom.) lub w formie podlegającej
wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej: ………………………………… (należy wpisać: osoba fizyczna lub spółka cywilna).
VI. Integralną część oferty stanowią następujące oświadczenia i dokumenty:
(wypisać odpowiednią ilość załączników)
………………………………………
………………………………………
………………………………………
str. 45
MED/88/2014
VII. Adres do korespondencji:
……………………………………..
…………………………………….
…………………………………….
………..……………….…............………………
(pieczęć imienna, data i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
str. 46