Opinia prawna

[NRL/09.11/05A]
Warszawa, 30 sierpnia 2011 r.
WNIOSEK KONSTYTUCYJNY
Działając na podstawie art. 191 ust. 1 pkt 4 i ust. 2 w związku z art. 188 pkt 1 i 3 Konstytucji
Rzeczypospolitej Polskiej (zwanej dalej „Konstytucja RP”), Naczelna Rada Lekarska wnosi o
stwierdzenie, że:
TRYBUNAŁ KONSTYTUCYJNY
Al. J. Ch. Szucha 12a
00-918 Warszawa
Wnioskodawca: Naczelna Rada Lekarska
ul. Sobieskiego 110,
00-764 Warszawa,
reprezentowana przez:
1) Michała Kuleszę, radcę prawnego,
2) Marcina Matczaka, radcę prawnego,
Kancelaria Domański Zakrzewski Palinka sp. k.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa.
1) art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027
ze zm.)1 jest niezgodny z art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 92 ust. 1 w związku z art. 68 ust. 2 zd. 2
Konstytucji RP;
2) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.)2 jest
niezgodne z art. 2, art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP;
3) komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2009 r. w sprawie rozliczeń
świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania klinicznego jest niezgodny
z art. 31 ust. 3, art. 68 oraz art. 93 ust. 2 Konstytucji RP3;
4) komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 stycznia 2010 r. w sprawie
przysługującego w ramach NFZ leczenia endodontycznego jest niezgodny z art. 31 ust. 3,
art. 68 oraz 93 ust. 2 Konstytucji RP4.
UZAS ADNIENIE
1
Dalej również: „Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej”.
2
Dalej również: „Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych” lub „rozporządzenie koszykowe”.
3
Komunikat dostępny na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia.
4
Jw.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
2 z 32
1. PRZEDMIOT WNIOSKU – UWAGI WPROWADZAJĄCE
Regulacje prawne zakwestionowane w niniejszym wniosku, tj. art. 31d ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej, rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz komunikaty
Narodowego Funduszu Zdrowia, dotyczą gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Regulacje te zakreślają zasady ogólne oraz szczegółowe
warunki, na jakich konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia, ustanowione w art. 68 Konstytucji RP,
podlega realizacji przez władze publiczne w zakresie, w jakim świadczenia zdrowotne są
finansowane ze środków publicznych.
W ocenie Wnioskodawcy, wskazane regulacje naruszają Konstytucję RP. Brak precyzji
wskazanych przepisów i nieokreśloność wynikających z nich norm prawnych, prowadzą do
sytuacji, w której zarówno lekarz, jak i – przede wszystkim – pacjent, nie są w stanie precyzyjnie
ustalić katalogu świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych, które przysługują
pacjentowi w określonej sytuacji. Ponadto także świadczeniodawca narażony jest na niepewność
co do finansowania tych świadczeń ze środków publicznych. Niedostatki obowiązującego stanu
prawnego, próbuje doraźnie niwelować Narodowy Fundusz Zdrowia w drodze komunikatów i
zarządzeń interpretacyjnych[?] – wbrew art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, która wymaga, aby
warunki udzielania i zakres świadczeń określała ustawa.
Przykładem negatywnego wpływu, braku określoności i pewności prawa od ochrony zdrowia, jaki
istniejący stan prawny wywiera w praktyce funkcjonowania systemu ochrony zdrowia może być
głośna medialnie sprawa stosowania chemioterapii niestandardowej, w której rozbieżności
interpretacyjne dotyczące kwestionowanych w niniejszym wniosku aktów prawnych spowodowały,
że zakłady opieki zdrowotnej, w obawie przed odmową finansowania ze strony NFZ, przerywały
stosowanie terapii, co odbiło się fatalnie na zdrowiu pacjentów5. Stosowanie chemioterapii
niestandardowej ostatecznie wznowiono, nastąpiło to jednak na skutek zmiany aktów prawa
wewnętrznego Narodowego Funduszu Zdrowia6. Przytoczony przykład pokazuje dobitnie
iluzoryczność konstytucyjnych zawartych w art. 68 Konstytucji RP.
Kwestionowane akty prawne, a przede wszystkim praktyka ich stosowania, godzą tym samym w
poczucie pewności prawa i gwarancji ochrony zdrowia obywateli, które powinny wynikać z
konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. Poprzez brak precyzji i niejasność regulacji
doprowadzono bowiem do sytuacji, w której zakres i warunki świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych w istocie określane są ad hoc w drodze komunikatów i
zarządzeń NFZ, a nie – jak wymaga Konstytucja RP – w drodze ustawy.
Niniejszy wniosek ma na celu wykazanie niekonstytucyjności wskazanych w nim aktów prawnych.
Zaprezentowany wywód poprzedzony zostanie przez część uzasadniającą legitymację
Wnioskodawcy do złożenia niniejszego wniosku w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP
i składa się z następujących części:

w pierwszej kolejności zaprezentowany zostanie zakres konstytucyjnego prawa do ochrony
zdrowia, wynikający z art. 68 Konstytucji RP oraz skutki dla regulacji koszyka świadczeń
gwarantowanych wynikające z regulacji konstytucyjnej,

w dalszej części wniosku przedstawione zostaną wątpliwości konstytucyjne dotyczące
realizacji nakazu szczegółowości upoważnienia ustawowego do wydania rozporządzenia w
sprawie świadczeń gwarantowanych (zarzut naruszenia art. 68 oraz art. 92 ust. 1 oraz art.
68 ust. 2 Konstytucji RP), oraz

dalej, wskazane zostaną wątpliwości dotyczące zgodności rozporządzenia w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zasadą określoności przepisów prawa oraz zasadą zaufania
5
Zob. Minister Zdrowia i szef NFZ wezwani „na dywanik” do premiera, „Dziennik Gazeta Prawna”, 7 stycznia 2010 r.
6
NFZ zmieni kontrowersyjne zarządzenie jeszcze dzisiaj, „Dziennik Gazeta Prawna”, 8 stycznia 2010 r.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
3 z 32
obywateli do państwa i tworzonego przez nie prawa (zarzut naruszenia art. 2 Konstytucji
RP), a także zasadą równości (art. 32 Konstytucji RP) oraz ograniczenia prawa do ochrony
zdrowia (zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP),

w ostatniej części wniosku wykazana zostanie niekonstytucyjność regulacji zasad i trybu
korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w drodze aktów prawa wewnętrznego (zarzuty
naruszenia art. 31 ust. 3, art. 68 oraz art. 93 ust. 2 Konstytucji RP).
2. UZASADNIENIE LEGITYMACJI WNIOSKODAWCY
2.1
Uwagi ogólne
Zgodnie z art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP legitymację szczególną do wniesienia wniosku do
Trybunału Konstytucyjnego posiadają ogólnokrajowe władze organizacji zawodowych. Trybunał
Konstytucyjny wielokrotnie wyjaśniał w swoim orzecznictwie, jakie warunki powinna spełniać
ogólnokrajowa organizacja zawodowa, by można ją było uznać za podmiot uprawniony do wniesienia
wniosku w trybie art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP. Warunki te można na wstępie podzielić na
dotyczące statusu podmiotowego ogólnokrajowej organizacji zawodowej oraz kryterium
przedmiotowego, które odnosi się do związku sprawy objętej wnioskiem z zakresem działania tej
organizacji (art. 191 ust. 2 Konstytucji RP).
Naczelna Rada Lekarska w zakresie niniejszego wniosku spełnia wszystkie wskazane wyżej
kryteria, co odrębnie dla każdego z kryteriów, zostanie wykazane poniżej.
2.2
Kryterium podmiotowe
Status prawny Naczelnej Rady Lekarskiej określają przepisy ustawy z dnia 2 grudnia 2009 roku
o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 219, poz. 1708 ze zm.). Zgodnie z art. 39 ust. 1 tej ustawy kieruje
ona działalnością Naczelnej Izby Lekarskiej w okresach pomiędzy krajowymi zjazdami lekarzy.
Naczelna Rada Lekarska jest uprawniona do reprezentacji samorządu zawodowego lekarzy i
lekarzy dentystów, który stanowi ogólnokrajową organizację zrzeszającą czynne zawodowo osoby
posiadające uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty (art. 2 ust. 2
ustawy o izbach lekarskich).
Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 136,
poz. 857 z 2008 r.), działalność wykonywana przez lekarzy i lekarzy dentystów stanowi
wykonywanie zawodu polegającego na świadczeniu usług opartych o wiedzę z dziedziny
medycyny. Przepis art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarze oraz
lekarze dentyści, a więc członkowie samorządu lekarskiego, mają obowiązek wykonywania
zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami
zapobiegania i rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą
starannością. Innymi słowy, członkowie samorządu lekarskiego są osobami zawodowo czynnymi,
a wykonując swój zawód muszą posiadać odpowiednie przygotowanie praktyczne, wyższe
wykształcenie medyczne, a także stosowne kwalifikacje nierzadko potwierdzone odpowiednimi
zaświadczeniami, po to, by udzielane przez nich świadczenia odpowiadały standardom
określonym choćby w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Działalność wykonywana przez lekarzy i lekarzy dentystów jest działalnością nastawioną na
osiągnięcie ekonomicznego rezultatu wyrażającego się czy to w wynagrodzeniu za świadczoną
pracę, czy w dochodzie osiąganym przez przedsiębiorstwa prowadzone przez lekarzy. Takie
bowiem formy aktywności zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów wynikają choćby z treści art. 48a
ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 50a ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Należy też zwrócić uwagę, iż działalność zawodowa lekarzy i lekarzy dentystów prowadzona jest
w sposób zorganizowany i ciągły, w taki sposób funkcjonują bowiem tak placówki państwowe, jak
i prywatne, w których swoje usługi świadczą lekarze i lekarze dentyści.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
4 z 32
Członkowie samorządu lekarskiego są zatem osobami, które stale i w celach zarobkowych
wykonują działalność zawodową.
Pozycja i kompetencje Naczelnej Rady Lekarskiej wskazują, iż jest ona najwyższym organem
wykonawczym samorządu lekarzy i lekarzy dentystów. Naczelna Izba Lekarska, zgodnie z art. 3
ust. 1 i 3 ustawy o izbach lekarskich, jest jednostką organizacyjną samorządu zawodowego lekarzy
i lekarzy dentystów obejmującą okręgowe izby lekarskie i tym samym obejmuje obszar
Rzeczpospolitej Polskiej.
Samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów jest korporacją prawa publicznego, zgodnie
z art. 6 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich, zrzesza wszystkie osoby wykonujące zawód lekarza i
lekarza dentysty. Zasady wykonywania tych zawodów reguluje wspomniana już ustawa o
zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 2 ust. 1 tej ustawy polegają one na udzielaniu
przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, które są potwierdzone odpowiednimi
dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności polegających na: badaniu stanu zdrowia,
rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad
lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich.
W konsekwencji, Naczelna Izba Lekarska jako jednostka organizacyjna samorządu zawodowego
grupuje wszystkie zawodowo czynne osoby wykonujące na terenie Rzeczypospolitej Polski zawód
lekarza i lekarza dentysty, zaś Naczelna Rada Lekarska stanowi najwyższą władzę wykonawczą
tej Izby. Świadczy to jednoznacznie o tym, że Wnioskodawca spełnia kryterium podmiotowe
konieczne dla uzyskania legitymacji do złożenia wniosku konstytucyjnego w trybie art. 191 ust. 1
pkt 4 Konstytucji RP.
2.3
Kryterium przedmiotowe
Zgodnie z art. 5 ustawy o izbach lekarskich do ustawowych zadań samorządu lekarskiego należy,
w szczególności: (1) ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie, (2)
sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza; (3) prowadzenie
postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy; (4) opiniowanie warunków
pracy i płac lekarzy; (5) działania na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie
w obronie godności zawodu lekarza oraz interesów indywidualnych i zbiorowych członków
samorządu lekarzy; (6) zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowotności społeczeństwa,
polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia; (7) opiniowanie projektów aktów
prawnych dotyczących ochrony zdrowia i wykonywania zawodu lekarza bądź występowanie o ich
wydanie; (8) udzielanie zainteresowanym lekarzom informacji dotyczących ogólnych zasad
wykonywania zawodu, zasad etyki lekarskiej, a także o przepisach dotyczących ochrony zdrowia.
Wskazane wyżej zadania realizowane są przez samorząd zawodowy lekarzy oraz lekarzy
dentystów. Istotną rolę w egzekwowaniu tych zadań wypełniają rady okręgowych izb lekarskich
oraz Naczelna Rada Lekarska, których kompetencje i status mają charakter stricte wykonawczy.
Organy te reprezentują samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów wobec organów
administracji publicznej oraz – w szczególności Naczelna Rada Lekarska – mogą przedstawiać
stanowiska samorządu lekarskiego w procesie stanowienia prawa.
Ustawowymi celami i funkcją zarządzanego przez tę Radę – na poziomie ogólnokrajowym –
samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów jest reprezentowanie interesów całego
środowiska lekarskiego, całej grupy zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów.
Zgodnie z art. 17 Konstytucji RP samorządy zawodowe funkcjonujące na terenie Polski sprawują
m.in. pieczę nad należytym wykonywaniem zawodu w granicach interesu publicznego i dla jego
ochrony. Sprawując pieczę nad należytym wykonywaniem zawodu samorządy zawodowe powinny
zatem w szczególności dbać o to, aby osoby korzystające z usług członków takiego samorządu nie
doznawały żadnego uszczerbku w sferze zasad wykonywania zawodu oraz swych interesów
majątkowych lub osobistych. Niniejszy wniosek konstytucyjny kierowany przez Naczelną Radę
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
5 z 32
Lekarską stanowi przejaw sprawowania w interesie publicznym tejże pieczy i realizowania
uprawnień, które zostały jej na mocy obowiązujących przepisów przyznane.
Zgodnie z art. 191 ust. 2 Konstytucji RP ogólnokrajowe władze organizacji zawodowej posiadają
legitymację do złożenia wniosku do Trybunału Konstytucyjnego jedynie w zakresie, w jakim
kwestionowany akt normatywny (jego część) dotyczy spraw objętych zakresem działania tej
organizacji. Ponadto art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym
(Dz.U. Nr 102, poz. 643 ze zm.) zobowiązuje podmiot składający wniosek w trybie art. 191 ust. 1
pkt 4 Konstytucji RP do wykazania, że kwestionowana ustawa dotyczy spraw objętych zakresem
działania tego podmiotu.
Odnosząc się do powyższych zagadnień Trybunał Konstytucyjny wyjaśnił, iż „dla uzasadnienia
legitymacji danego podmiotu niezbędne jest wykazanie, że kwestionowany akt normatywny
(przepis) dotyczy działalności stanowiącej realizację konstytucyjnie, ustawowo lub
statutowo określonych zadań danej kategorii podmiotów. Trybunał Konstytucyjny podkreślił, iż
uprawnienie do inicjowania kontroli konstytucyjnej aktów normatywnych ma być instrumentem
ułatwiającym danemu podmiotowi realizację jego zadań; art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji RP
nie może być natomiast traktowany jako przepis rozszerzający ich zakres”7.
Stosując powyższe wskazówki normatywne i orzecznicze do niniejszej sprawy wypada się więc
odnieść, po pierwsze, do zakresu zaskarżenia niniejszego wniosku, po drugie, do zakresu
kompetencji i zadań samorządu lekarskiego oraz wykazać, że istnieje między nimi ścisły związek.
2.3.1
Zakres zaskarżenia wniosku
Zakres zaskarżenia niniejszego wniosku obejmuje art. 31d ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis ten zawiera delegację ustawową,
która upoważnia ministra właściwego do spraw zdrowia do wydania rozporządzenia określającego
tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Wydane na tej podstawie rozporządzenie Ministra
Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego również zostało objęte
przedmiotem zaskarżenia. Ponadto Wnioskodawca wnosi o stwierdzenie niekonstytucyjności
dwóch komunikatów Narodowego Funduszu Zdrowia, które interpretują kwestie zawarte w
rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z
zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 ze zm.) oraz rozporządzeniu w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dotyczą one odpowiednio – leczenia
endodontycznego oraz rozliczeń świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania klinicznego.
Na samorządzie lekarskim spoczywa ustawowy obowiązek zapewnienia lekarzom i lekarzom
dentystom odpowiedniej wiedzy o zasadach wykonywania zawodu, zasadach etyki lekarskiej oraz
o przepisach dotyczących ochrony zdrowia, a takimi niewątpliwie są przepisy ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy
rozporządzenia określającego tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Samorząd nie może
jednak udzielić odpowiedzi na pytania lekarza, jeśli przepisy prawa takiej odpowiedzi nie dają ze
względu na ich nieokreśloność. Wobec niejasności przepisów prawa samorząd lekarski nie może
w konsekwencji zrealizować swojego zadania polegającego na informowaniu lekarza o przepisach
dotyczących ochrony zdrowia, każda bowiem odpowiedź udzielona w takiej sytuacji przez
samorząd lekarzy okazać się może zarówno zgodną, jak i niezgodną z obowiązującym prawem.
W konsekwencji, na podstawie analizy zakwestionowanych we wniosku aktów normatywnych oraz
aktów prawa wewnętrznego NFZ, zarówno lekarz, jak – sprawujący nadzór nad należytym
wykonywaniem zawodu – samorząd zawodowy nie są w stanie określić w sposób wiążący i
jednoznaczny zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Zob. postanowienia Trybunału Konstytucyjnego z: 21 listopada 2001 r., K. 31/01, OTK ZU Nr 8/2001, poz. 264; 20 marca 2002 r.,
K 42/01, OTK ZU Nr 2/A/2002, poz. 21.
7
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
6 z 32
2.3.2. Zadania i sprawy poddane kompetencji samorządu zawodowego lekarzy oraz lekarzy
dentystów
Lekarz wykonujący zawód powinien – z założenia – zachowywać się zgodnie z ogólnym
standardem określonym w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a więc wykonywać
ten zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi temu lekarzowi
metodami i środkami zapobiegania i rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej
oraz z należytą starannością. Znaczenie tego przepisu było wielokrotnie podkreślane
w orzecznictwie8. Jednak wynikający z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty
standard wymaga konkretyzacji w regulacjach szczegółowych, gdyż obszerność i złożoność nauk
medycznych determinuje istnienie licznych przypadków konkretnych, które każdy lekarz może
napotkać w swojej praktyce. Nieokreśloność koszyka świadczeń gwarantowanych powoduje, że
lekarz nie może wykonywać w sposób prawidłowy zawodu – brak jest bowiem konkretnych
rozwiązań prawnych, które umożliwiałyby mu podjęcie decyzji w sprawie leczenia zgodnie z
obowiązującym go standardem. Świadczy o tym praktyka wydawania przez Narodowy Funduszu
Zdrowia komunikatów celem rozwiania licznych wątpliwości, co do zakresu i określoności koszyka
świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Dobitnym tego przykładem – poza wskazanymi
następie – jest szeroko znany opinii publicznej problem możliwości i zakresu finansowania przez
NFZ znieczulenia okołoporodowego9. Lekarze i samorząd lekarski, a w konsekwencji także
pacjenci, nie mają pewności co do tego, jak owe komunikaty powinny być traktowane. Niejasne
jest w szczególności, czy komunikaty te są obowiązującym źródłem prawa, wskazówką
interpretacyjną czy może zwykłą informacją. Faktem jednak jest, że mają one istotny – w
ocenie wnioskodawcy nieuzasadniony – wpływ na zakres realizacji konstytucyjnego praw do
ochrony zdrowia.
W dalszej kolejności, zważyć należy, czy owe wątpliwości pojawiające się u lekarzy może wyjaśnić
samorząd lekarski.
Uprawnienia samorządu lekarskiego w kontekście zapewnienia standardu określonego w przepisie
art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty dotyczą wprost zapisanych w tym przepisie
kwestii, czyli – jak było to wyżej wskazywane – zapewnienia wykonywania zawodu lekarza zgodnie
(1) ze wskazaniami aktualnej wiedzy, (2) z zasadami etyki zawodowej, (3) z należytą starannością.
Wyżej wymienione kompetencje samorządu pozwalają na kontrolę wykonywania zawodu lekarza
zgodnie z dostępnymi temu lekarzowi metodami i środkami zapobiegania i rozpoznawania
chorób. Otóż, aby lekarz mógł takie metody i środki zastosować, muszą one być dla niego
dostępne, jeśli zaś tak nie jest np. w sytuacji, gdy w wyniku niejasnych przepisów ustawowych
lekarz nie wie, czy dany środek lub metoda znajduje się wśród świadczeń, jakie może zaoferować
pacjentowi legitymującemu się ubezpieczeniem zdrowotnym, wówczas realizacja przez samorząd
kontroli nad wykonywaniem zawodu lekarza staje się niepełna. Dylemat dostępności metod i
środków dotyczący przypadku indywidualnego (tj. konkretnego lekarza oraz pacjenta), przekłada
się zatem na utrudnienia w realizacji przez samorząd lekarski jednego z jego podstawowych
zadań, jakim jest zapewnienie odpowiednich standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza
dentysty oraz dbania o przestrzeganie tych standardów.
Podkreślenia wymaga, że w przypadku zawodu zaufania publicznego jego samorząd ma
konstytucyjny obowiązek pieczy nad należytym wykonywaniem tego zawodu w granicach interesu
publicznego i dla jego ochrony (art. 17 Konstytucji RP). Piecza sprawowana przez samorząd nad
należytym wykonywaniem zawodu lekarza i lekarza dentysty wyrażona test także w ustawowo
8
Zob. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 7 listopada 2000 r., sygn. akt I CKN 1149/98; z dnia 26 marca 2007 r., sygn. akt WA 17/2007.
W tej materii sytuacja jest jeszcze bardziej niekorzystna dla praw pacjentów niż w przykładach podanych na wstępie. Regulacja jest
bowiem niejasna i budzi istotne kontrowersje interpretacyjne, a nie ma nawet komunikatu ani zarządzania, w którym NFZ podjąłby próbę
sprecyzowania zakresu tego świadczenia objętego finansowaniem ze środków publicznych. Szerzej zob. pkt 6.5 niniejszego wniosku
oraz opracowanie Fundacji Lege Pharmaciae dotyczące możliwości pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej
opłat za udzielenie świadczenia zdrowotnego (dokument w załączeniu).
9
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
7 z 32
zapisanych zadaniach samorządu lekarskiego. Wyznaczają one bowiem kierunki działań
podejmowanych przez organy samorządu wobec jego członków, właśnie w celu zapewnienia
takiego standardu wykonywania zawodu, by mieścił się on w granicach interesu publicznego.
Spośród kompetencji samorządu lekarzy wymienionych w art. 5 ustawy o izbach lekarskich, na
uwagę – w kontekście tematyki niniejszego wniosku – zasługują:
1) ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie (art. 5 pkt 1
ustawy o izbach lekarskich);
2) sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza (art.
5 pkt 2 ustawy o izbach lekarskich);
3) prowadzenie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (art.
5 pkt 5 ustawy o izbach lekarskich);
4) opiniowanie warunków pracy i płac lekarzy (art. 5 pkt 12 ustawy o izbach lekarskich);
5) działania na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie w obronie godności
zawodu lekarza oraz interesów indywidualnych i zbiorowych członków samorządu
lekarzy (art. 5 pkt 14 ustawy o izbach lekarskich);
6) zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowotności społeczeństwa, polityki
zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia (art. 5 pkt 15 ustawy o izbach
lekarskich);
7) opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących ochrony zdrowia i wykonywania
zawodu lekarza bądź występowanie o ich wydanie (art. 5 pkt 16 ustawy o izbach
lekarskich);
8) udzielanie zainteresowanym lekarzom informacji dotyczących ogólnych zasad
wykonywania zawodu, zasad etyki lekarskiej, a także o przepisach dotyczących
ochrony zdrowia (art. 5 pkt 18 ustawy o izbach lekarskich).
Z powyższego przepisu wynika, że wyrażony w art. 17 Konstytucji RP obowiązek samorządu
lekarskiego polegający na sprawowaniu pieczy nad zawodem lekarza i lekarza dentysty wyraża się
w szczególności w zadaniach, które można pogrupować w sposób następujący:
a) zadania w zakresie tworzenia standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza
dentysty oraz dbania o ich przestrzeganie – wskazane powyżej w pkt. 1, 2 i 3;
b) zadania polegające na opiniowaniu odpowiednich warunków pracy i płacy lekarza i
lekarza dentysty – wskazane powyżej w pkt. 4;
c) zadania informacyjne – wskazane powyżej w pkt. 8;
d) zadania o charakterze postulacyjnym, które zabezpieczają prawidłowe wykonywanie
innych zadań samorządu lekarskiego (również tych wymienionych w pkt. a, b i c) –
wskazane powyżej w pkt. 5, 6 i 7.
Bazując zatem na wcześniej poczynionych ustaleniach należy stwierdzić, że istnieje ścisły związek
pomiędzy zakresem zaskarżenia niniejszego wniosku a opisanymi wyżej kompetencjami
samorządu lekarskiego.
Procedury i mechanizmy systemu świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych oddziałują
bowiem na zadania samorządu lekarskiego polegające na dbaniu o przestrzeganie przez lekarzy
standardów świadczenia opieki medycznej. Warto w tym miejscu wskazać, iż ordynator, a więc
lekarz, jest traktowany jako funkcjonariusz publiczny w zakresie zadań polegających na udzielaniu
świadczeń finansowanych ze środków publicznych, co na podłożu art. 228 § 1 Kodeksu karnego
wywiódł Sąd Najwyższy w uchwale z 20 czerwca 2001 r., sygn. akt I KZP 5/01, wskazując, że
pełnienie funkcji publicznej „obejmuje czynności ordynatora w publicznym zespole opieki
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
8 z 32
zdrowotnej, zarówno związane z administrowaniem, jak i udzielaniem świadczeń zdrowotnych
wymienionych w art. 2 ustawy o zawodzie lekarza oraz w art. 3 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej – finansowanych ze środków publicznych”. Powstanie sytuacji, w której ordynator
nie posiada jasnej, ustawowej wskazówki pozwalającej mu na ustalenie, czy świadczenie jest, czy
też nie jest, finansowane ze środków publicznych, a zatem – czy w obowiązujących warunkach
prawnych może, czy też nie może, być udzielone w ramach ubezpieczenia zdrowotnego budzić
musi wątpliwość, co do dostatecznej określoności wskazanej regulacji.
Zważyć przy tym należy, że błędna decyzja ordynatora w tym zakresie naraża go co najmniej na
odpowiedzialność dyscyplinarną przed sądem lekarskim, zaś świadczeniodawcę – na sankcje
określone w kontrakcie zawartym z NFZ. W powołanym przypadku, ani organy państwa, ani
organy samorządu nie mogą jednak prawidłowo zrealizować zapisanych im ustawowo kompetencji
kontrolnych wobec decyzji lekarza. Innymi słowy, niejasność zaskarżonych przepisów dotyczących
świadczeń finansowanych ze środków publicznych uniemożliwia prawidłową realizację zadań
przez organy samorządu zawodowego.
Niejasność przepisów tyczących się udzielania świadczeń gwarantowanych ze środków
publicznych przez lekarzy i lekarzy dentystów skutkuje również nieokreślonością obowiązków,
jakie w ramach stosunku pracy ci lekarze mają wykonywać. Lekarz musi bowiem najpierw
rozstrzygać nieadekwatne do jego wykształcenia i wykonywanego zawodu zagadnienia prawnofinansowe (tj. co do udzielenia lub odmowy udzielenia świadczenia w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego). Także w sytuacji, gdy istnieje możliwość udzielenia świadczenia w różnych
formach, droższej oraz tańszej, lekarz musi wybrać jedną z form. Dopiero po rozstrzygnięciu tych
dylematów – które bez wątpienia utrudniają prawidłowe wykonywanie zawodu – będzie on
realizował procedurę leczenia, de facto świadczył usługi medyczne, do których jest zobowiązany
i które powinny stanowić istotę jego działalności. W efekcie samorząd lekarski realizując zadanie
polegające na opiniowaniu odpowiednich warunków pracy lekarza napotyka na problem z
precyzyjnym wyznaczeniem zakresu obowiązków spoczywających na lekarzu.
Wreszcie zważyć należy, że lekarz świadczący opiekę medyczną ma prawo żądać od samorządu
lekarskiego prawidłowej informacji o obowiązujących go przepisach z dziedziny ochrony zdrowia,
a takimi przepisami są kwestionowane w niniejszym wniosku regulacje dotyczące udzielania
świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednak samorząd lekarski tego postawionego
przed nim zadania nie jest w stanie wykonać prawidłowo, gdyż niejasność tych przepisów oraz
doraźne zmiany ich interpretacji dokonywane przez NFZ stanowią w tym zakresie niemożliwą do
pokonania przeszkodę.
Podsumowując powyższe rozważania należy stwierdzić, że istnieje ścisły związek pomiędzy
przepisami, które kwestionowane są w niniejszym wniosku a zadaniami ustawowo realizowanymi
przez samorząd zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów. Istniejący system świadczeń
gwarantowanych ogranicza bowiem, bądź wyłącza, kompetencje samorządu lekarskiego w
zakresie takich jego zadań, jak: (1) tworzenie standardów wykonywania zawodu lekarza i lekarza
dentysty, a zwłaszcza dbanie o przestrzeganie tych standardów, (2) opiniowanie odpowiednich
warunków pracy i płacy lekarza oraz lekarza dentysty, (3) należyte informowanie lekarza
o przepisach prawa dotyczących ochrony zdrowia.
W ramach tej części wniosku należy także odnieść się do kwestii możliwości kontroli na gruncie
art. 188 pkt 3 Konstytucji RP konstytucyjności komunikatów NFZ. Zgodnie poglądem doktryny
prawa konstytucyjnego „art. 188 pkt 3 odnosi się do wszelkich aktów podstawowych
stanowionych na szczeblu centralnym, zarówno należących do źródeł prawa powszechnie
obowiązującego, jak też stanowiących akty prawa wewnętrznego”10. Określenie „centralne
10
L. Garlicki, Komentarz do art. 188 Konstytucji RP, [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz,
t. V, Wydawnictwo Sejmowe, Warszawa 2007, s. 21.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
9 z 32
organy państwa” ma – w ocenie doktryny prawa oraz w świetle orzecznictwa TK – ma „charakter
zbiorczy i odnosi się do wszelkich organów, których zakres działania obejmuje całość terytorium
kraju. Nie ma przy tym znaczenia czy są to organy konstytucyjne, czy też ich byt prawny wynika z
norm niższego rzędu, podobnie jak nie ma znaczenia do której z trzech władz przynależą.”11.
„Muszą to być organy państwowe, a więc ustanowione przez prawo i działające w ramach
imperium państwa, w orzecznictwie TK dopuszcza się jednak także kontrolę aktów wydawanych
przez inne podmioty, o ile została im delegowana kompetencja do wydawania przepisów prawa”12.
W świetle powyższego nie ma zatem przeszkód by przedmiotem wniosku konstytucyjnego
uczynić normy prawne[?] wydawane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
3. PRAWO DO OCHRONY ZDROWIA W KONSTYTUCJI RP A KOSZYK ŚWIADCZEŃ
GWARANTOWANYCH
3.1. Uwagi ogólne
Przed dokonaniem oceny konstytucyjności kwestionowanych regulacji należy odnieść się do tego,
jak Konstytucja RP kształtuje konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia oraz obowiązki władz
publicznych z tym związane.
Problem dotyczący koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, a w szczególności zakresu
mieszczących się w nim świadczeń, był wielokrotnie przedmiotem zainteresowania doktryny
prawa. Wskazywano w niej m.in., że „limitowanie świadczeń standardowych (gwarantowanych –
przyp. Wnioskodawcy) jako metoda ustalenia zakresu finansowych zobowiązań Kasy Chorych
oraz NFZ może być uznane jako naruszenie zasady równego dostępu ubezpieczonych do
świadczeń”13, ergo stanowić podstawę do wątpliwości natury konstytucyjnej. Próbując rozwikłać
powołane wątpliwości przedstawiciele doktryny wskazywali m.in. na to, że „rozsądny system opieki
zdrowotnej powinien gwarantować ograniczony pakiet wysokiej jakości świadczeń dla każdego,
pozostawiając miejsce na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla tych, których na to stać […]”14.
Nie dziwi zatem to, że doktryna prawa adresuje wobec ustawodawcy postulaty szerokiej reformy
istniejącego systemu15, mając na uwadze przede wszystkim niedoskonałości przyjętego przez
polskiego ustawodawcę rozwiązania.
3.2. Treść art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP
Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Zadaniem władz
publicznych jest zapewnienie realizacji tego prawa. Konstytucja RP w art. 68 ust. 2 precyzuje, że w
odniesieniu do obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne mają obowiązek
zapewnić równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych. Jednocześnie Ustawa zasadnicza wskazuje, iż warunki i zakres udzielania świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa.
W przepisach art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP ustanowiono zatem:
1) prawo człowieka do ochrony zdrowia oraz obowiązek władz publicznych zapewnienia
możliwości realizacji tego prawa – co do zasady, niezależnie od tego, czy chodzi o ochronę
zdrowia w zakresie finansowanym ze środków publicznych, czy też poza tym zakresem. W
11
Jw.
12
Jw.
Z. Kubot, Znaczenie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w zakresie udzielania i finansowania świadczeń zdrowotnych,
„Prawo i Medycyna” nr 2 z 2004 r., s. 43. Zob. także Z. Kubot, Koncepcja udzielania ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych
w stosunku zobowiązaniowym świadczeniodawcy z Narodowym Funduszem Zdrowia, „Prawo i Medycyna” nr 1 z 2006 r.
13
14
P. Łuków, Racjonowanie świadczeń a obowiązek troski o dobro pacjenta, „Prawo i Medycyna” nr 2 z 2004 roku, s. 17.
15
Tak m.in. D.E. Lach, Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych, „Prawo i Medycyna” nr 3 z 2006 r., s. 19–21.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
10 z 32
orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego sprecyzowano, że „Treścią prawa do ochrony
zdrowia nie jest naturalnie jakiś abstrakcyjnie określony (i w gruncie rzeczy
niezdefiniowany) […] stan »zdrowia« poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania
z systemu ochrony zdrowia funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczania i zapobieganie
chorobom, urazom i niepełnosprawności […]”16.Oznacza to, że każdy może podejmować
czynności zmierzające do korzystania z systemu ochrony zdrowia publicznego lub
niepublicznego. Po stronie organów władzy publicznej występuje korelat przysługującego
jednostce prawa podmiotowego – obowiązek zapewnienia możliwości korzystania z tego
prawa poprzez stworzenie możliwości funkcjonowania instytucji systemu ochrony zdrowia
zarówno publicznego, jak i niepublicznego, a także – w sytuacji, gdy systemy te nie będą
dawały wystarczających gwarancji ochrony zdrowia pacjenta – poszukiwania tej ochrony
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
2) obowiązek władz publicznych zapewnienia każdemu obywatelowi, niezależnie od jego
sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych oraz obowiązek określenia warunków i zakresu korzystania z
świadczeń (określenie standardów udzielanych świadczeń) w drodze ustawy (zasada
wyłączności ustawowej). W art. 68 ust. 2 Konstytucji RP ustanowiono normę programową,
a więc taką normę prawną, która nie jest adresowana do jednostek (a w konsekwencji nie
przyznaje im żadnych praw podmiotowych), lecz jest skierowana do organów władzy
publicznej, określając cele ich działania oraz obowiązki. Norma programowa wyrażona w
art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nie przesądza konstrukcji systemu opieki zdrowotnej, nie
określa charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, ani struktury
płatnika (płatników) tych świadczeń. Nie precyzuje także struktury własnościowej
świadczeniodawców. Nie oznacza to jednak, że ustawodawca posiada pełną swobodę w
zakresie kształtowania tego systemu. Organy władzy publicznej mają obowiązek
zorganizowania na terenie RP systemu opieki zdrowotnej, który będzie gwarantował, że
prawo człowieka, o którym mowa wart. 68 ust. 1 Konstytucji RP, odnoszące się zarówno do
obywateli, jak i innych podmiotów, nie będzie miało charakteru iluzorycznego, bądź czysto
potencjalnego. System opieki zdrowotnej – jako całość – musi być efektywny, zarówno w
zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jak i finansowanych z innych
źródeł.
Konstytucja RP nie wymaga, aby system opieki zdrowotnej funkcjonujący w Polsce zapewniał
wszystkim (lub tylko obywatelom) dostęp do wszystkich możliwych i znanych nauce świadczeń
opieki zdrowotnej w najwyższym standardzie, które byłyby (w przypadku obywateli) finansowane
ze środków publicznych. Konstytucja RP nakładana jednak na ustawodawcę obowiązek określenia
jednoznacznych standardów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, co stanowi także gwarancję zachowania zgodności zasadą równości, do której
odwołuje się przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji RP.
Natomiast dla realizacji konstytucyjnego prawa człowieka do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1)
kluczowe jest zagwarantowanie przez władze publiczne (ustawodawcę) funkcjonalności systemu
opieki zdrowotnej, zarówno w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jak i
finansowanych z innych źródeł17.
16
Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03.
Na marginesie należy zatem zauważyć, że obecna struktura własnościowa i organizacyjna ochrony zdrowia w Polsce powoduje, iż
opieka wysoce specjalistyczna (szpitalna) jest dostępna w zasadzie wyłącznie w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Te zaś w
obecnej praktyce administracyjnej nie mogą pobierać od pacjentów opłat za świadczenia nieobjęte kontraktem z NFZ, a także w
przypadkach wątpliwości co do objęcia danego świadczenia finansowaniem, narażają się bowiem na dolegliwe sankcje finansowe ze
strony płatnika – NFZ. W rezultacie brak finansowania niektórych świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych lub niejasność w tym
zakresie w praktyce oznacza, że w licznych przypadkach pacjent nie może w Polsce zrealizować swojego prawa do ochrony zdrowia, o
którym mówi art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, nawet, gdyby chciał określoną procedurę medyczną sfinansować sam (np. w ramach
dodatkowego, prywatnego ubezpieczenia).
17
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
11 z 32
W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych warunkiem sine qua non
funkcjonalności systemu opieki zdrowotnej jest precyzyjne określenie zakresu i warunków
udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych, które – zgodnie z art. 68 ust. 2 zd. 2
Konstytucji RP – muszą być określone w formie ustawy. Bezpośrednim celem takiego
uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej, co do
rodzajów i zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych, ale również stworzenie
podstawy funkcjonalności całego systemu opieki zdrowotnej. Brak precyzji w zakresie katalogu
świadczeń finansowanych ze środków publicznych przekłada się bowiem automatycznie na brak
możliwości określenia katalogu świadczeń, które mogą być finansowane z innych źródeł niż
publiczne.
Analiza stanu prawnego i faktycznego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w zakresie
świadczeń finansowanych ze środków publicznych, każe w świetle art. 68 ust. 1 i 2 zwrócić uwagę
w szczególności na następujące kwestie: naruszenie zaufania obywateli do państwa oraz
standardów prawidłowej legislacji poprzez niewystarczającą określoności przepisów prawa
regulujących warunki oraz zakres udzielenia świadczeń finansowanych ze środków publicznych
oraz naruszenie zasady wyłączności ustawowej.
3.3. Art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP a standardy państwa prawnego (zasada zaufania
obywateli do państwa, zasada określoności przepisów prawa)
System ochrony zdrowia w Rzeczypospolitej Polskiej powinien być ukształtowany w taki sposób,
aby zapewnić każdemu gwarancje realizacji prawa do ochrony zdrowia, jako konstytucyjnego
prawa człowieka wynikającego z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, niezależnie od źródła finansowania
świadczeń opieki zdrowotnej.
W polskim systemie opieki zdrowotnej nie wszystkie świadczenia są finansowane ze środków
publicznych. Przepisy art. 68 ust. 2 Konstytucji RP a także ustawy, o której mowa w pkt 1 petitum,
w żaden sposób nie powinny jednak być interpretowane w sposób prowadzący do ograniczania
prawa każdego człowieka i obywatela do ochrony zdrowia, w szczególności nie powinny stanowić
przeszkody do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez publiczne lub niepubliczne zakłady
opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy nie są one objęte (lub istnieje taka wątpliwość) finansowaniem ze
środków publicznych.
Analiza i ocena konstytucyjna istniejących dysfunkcjonalności w systemie opieki zdrowotnej, a w
szczególności ustanowionych standardów (a raczej ich braku) w zakresie finansowania ze środków
publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, powinna być w pierwszej kolejności dokonana w oparciu
zasadę zaufania obywateli do państwa i związane z nią zasady prawidłowej legislacji. Zasada
zaufania obywateli do państwa i stanowionego przez nie prawa jest jednym z najistotniejszych
składników koncepcji państwa prawnego (art. 2 Konstytucji RP). Istota tej zasady wiąże się ściśle
ze stabilnością pewnością systemu prawnego, a w konsekwencji także pewnością w zakresie
możliwości realizacji praw podmiotowych. Zgodnie z poglądem Trybunału Konstytucyjnego
„zasada zaufania obywateli do państwa i stanowionego przez nie prawa opiera się na pewności
prawa, a więc takim zespole cech przysługujących prawu, które zapewniają jednostce
bezpieczeństwo prawne; umożliwiają jej decydowanie o swoim postępowaniu w oparciu o pełną
znajomość przesłanek działania organów państwowych oraz konsekwencji prawnych, jakie jej
działania mogą pociągnąć za sobą. Jednostka winna mieć możliwość określenia zarówno
konsekwencji poszczególnych zachowań i zdarzeń na gruncie obowiązującego w danym
momencie systemu, jak też oczekiwać, że prawodawca nie zmieni ich w sposób arbitralny.
Bezpieczeństwo prawne jednostki związane z pewnością prawa umożliwia więc przewidywalność
działań organów państwa, a także prognozowanie działań własnych”18. Zasada ochrony zaufania
18
Orzeczenie TK K 54/05 OTK 2007/3A/25.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
12 z 32
obywateli do państwa wymaga także, aby przyznane obywatelom prawa podmiotowe nie miały
charakteru iluzorycznego i czysto hipotetycznego, lecz realny.
Z tego także względu określoność prawnej regulacji zakresu i warunków udzielenia świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma szczególne istotne znaczenie dla
realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia w ogólności. System prawny powinien
bowiem wskazywać w sposób precyzyjny i jasny, zarówno dla lekarza udzielającego świadczenie,
jak i dla obywatela, które świadczenia są gwarantowane i finansowane ze środków publicznych, a
za które pacjent musi uiścić odpłatność, aby zostały mu udzielone.
Zasada określoności przepisów prawa stanowi jeden ze standardów prawidłowej legislacji
wywiedziony w orzecznictwie TK z zasady ochrony zaufania obywatela do państwa i tworzonego
przez nie prawa (art. 2 Konstytucji RP). Zasada ta jest również funkcjonalnie powiązana z
zasadami pewności prawa i bezpieczeństwa prawnego. Wymóg określoności przepisów prawa
odnosi się do wszelkich regulacji (pośrednio czy bezpośrednio) kształtujących pozycję prawną
obywatela19.
W myśl orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego zasada określoności przepisów prawa ustanawia
wymóg, aby przepisy prawa spełniały kryteria precyzyjności i jasności.
3.3.1 Precyzyjność regulacji prawnej
Przez precyzyjność regulacji prawnej należy rozumieć możliwość dekodowania z przepisów
jednoznacznych norm prawnych (a także ich konsekwencji) za pomocą reguł interpretacji
przyjmowanych na gruncie określonej kultury prawnej. Innymi słowy, nakaz określoności przepisów
prawnych powinien być rozumiany jako wymóg formułowania przepisów w taki sposób, aby
zapewniały dostateczny stopień precyzji w ustaleniu ich znaczenia i skutków prawnych 20.
Precyzyjność przepisu przejawia się w konkretności regulacji praw i obowiązków, tak by ich treść
była oczywista i pozwalała na ich wyegzekwowanie. Zgodnie z orzecznictwem Trybunału
Konstytucyjnego przepis powinien być na tyle precyzyjny, aby zapewnione były jednolita wykładnia
i jego jednolite stosowanie.
3.3.2 Jasność regulacji prawnej
Wymóg jasności przepisu prawa oznacza nakaz tworzenia przepisów zrozumiałych dla ich
adresatów, niebudzących wątpliwości co do treści nakładanych na nich obowiązków i
przyznawanych praw. Wymóg określoności przepisów prawa powinien być szczególnie
pieczołowicie przestrzegany w sytuacji, w której przepis prawa wyznacza zakres konstytucyjnych
praw i obowiązków, w tym w szczególności tak fundamentalnego dla jednostki, jak prawo do
ochrony zdrowia.
3.4
Wymóg określoności (jasności i precyzyjności) koszyka świadczeń gwarantowanych
a regulacja rozporządzenia w zakresie świadczeń szpitalnych
Zob. np. wyroki: z dnia 15 września 1999 r., K. 11/99 OTK ZU nr 6/1999, poz. 116; z dnia 11 stycznia 2000 r. K. 7/99, OTK ZU nr
1/00, poz. 2; z dnia 21 marca 2001 r., K 24/00, OTK ZU nr 3/2001, poz. 51; z dnia 30 października 2001 r. K 33/00, OTK ZU nr 7/01,
poz. 217; z dnia 22 maja 2002 r., K 6/02, OTK ZU nr 3/A/2002, poz. 33; z dnia 20 listopada 2002 r. K 41/02, OTK ZU nr 6/A/2002, poz.
83; 3 grudnia 2002 r. P 13/02, OTK ZU nr 7/A/2002, poz. 90; z dnia 29 października 2003 r., K 53/02 OTK ZU nr 8/A/2003, poz. 83;
z dnia 9 października 2007 r., SK 70/06, OTK ZU nr 9/A/2007, poz. 103.
19
Zob. zwłaszcza orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego: z dnia 19 czerwca 1992 r., U. 6/92 OTK w 1992 r., cz. I, poz. 13; z dnia
1 marca 1994 r., U. 7/93 OTK w 1994, cz. I, poz. 5; z dnia 26 kwietnia 1995 r. K. 11/94, OTK w 1995 r., cz. I poz. 12; postanowienie z 24
lutego 2003 r., K 28/2002, OTK ZU nr 2/A/2003, poz. 18 oraz wyroki: z dnia 17 października 2000 r. SK 5/99, OTK ZU nr 7/2000, poz.
254 i z dnia 28 czerwca 2005 r., SK 56/04, OTK ZU 6/A/2005, poz. 67.
20
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
13 z 32
Prawo do ochrony zdrowia może być należycie realizowane wyłącznie dzięki jasnemu i
precyzyjnemu określeniu zasad realizacji tego prawa. Należy przez to rozumieć, że w systemie
polskiego prawa koszyk świadczeń gwarantowanych, rozumiany jako zestawienie świadczeń
opieki zdrowotnej zapewnianych obywatelowi w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia,
powinien określać w szczególności: komu należy się świadczenie, w jakim zakresie, ilości oraz
standardzie, a także, w jakim terminie zostanie udzielone świadczenie opieki zdrowotnej
finansowane ze środków publicznych.
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że Trybunał Konstytucyjny w swym dorobku orzeczniczym
dokonywał już krytycznej oceny konstytucyjności regulacji dotyczących systemu opieki zdrowotnej,
zasad finansowania świadczeń ze środków publicznych oraz ustroju Narodowego Funduszu
Zdrowia21. W orzeczeniu K 14/03 brak należytej określoności przepisów prawa doprowadził do
dysfunkcjonalności – jak stwierdził TK – stworzenia instytucji publicznej w kształcie
uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, co narusza zasady państwa prawnego oraz art. 68
ust. 2 Konstytucji RP.
Stworzenie przez ustawodawcę koszyka świadczeń gwarantowanych spełniającego wszystkie
wskazane wyżej kryteria będzie pozwalało na jednoznaczne określenie przez świadczeniodawców
i świadczeniobiorców zakresu, w jakim organy władzy publicznej gwarantują realizację prawa
podmiotowego obywateli do ochrony zdrowia, nie będzie także ograniczało zaufania obywateli do
państwa. Poniżej wskażemy, że konfrontacja obowiązującego koszyka świadczeń
gwarantowanych z prawnymi wymogami wynikającymi z zasady zaufania obywateli do państwa
oraz standardów prawidłowej legislacji, świadczy o tym, że polski ustawodawca dopuścił się
naruszenia Konstytucji RP.
4. USTAWOWE
PODSTAWY
GWARANTOWANYCH
FUNKCJONOWANIA
KOSZYKA
ŚWIADCZEŃ
4.1. Koszyk świadczeń gwarantowanych przed 12 sierpnia 2009 r.
Przed wejściem w życie ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz.U. Nr 118,
poz. 989, dalej powoływanej jako „Nowelizacja”), koszyk świadczeń gwarantowanych określony
był w sposób negatywny, co oznaczało, że świadczeniobiorca mógł uzyskać z systemu
publicznego wszystkie świadczenia opieki zdrowotnej, poza tymi, które zostały w sposób ścisły
wyłączone przez ustawodawcę, jako świadczenia nieprzysługujące ubezpieczonym. Katalog takich
nienależnych świadczeń przewidywały art. 16 oraz art. 17 ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w brzmieniu sprzed wejścia w życie
Nowelizacji.
4.2. Koszyk świadczeń gwarantowanych po 12 sierpnia 2009 r.
Pozytywna enumeracja świadczeń wchodzących do koszyka świadczeń gwarantowanych została
wprowadzona do systemu polskiego prawa na mocy Nowelizacji, w której ustalono także
procedurę kwalifikowania świadczeń do tego koszyka, wpisu świadczeń do koszyka, zmiany
zawartości koszyka oraz zmiany poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.
Powyższa zmiana oznaczała odwrót od dotychczasowego sposobu określania zakresu świadczeń
finansowanych ze środków publicznych, w postaci tzw. koszyka negatywnego. Stworzenie
pozytywnego wykazu świadczeń gwarantowanych oznacza, że obywatelom przysługują w ramach
środków publicznych wyłącznie wyraźnie wskazane świadczenia.
21
Zob. orzeczenie TK K 14/03 OTK 2004/1A/1.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
14 z 32
Wykazy świadczeń, składające się na koszyk świadczeń gwarantowanych, w obecnym stanie
prawnym są określane w drodze rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia,
wydawanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.
W rozporządzeniach tych zakres świadczeń jest definiowany przez określenie wskazania lub
nazwanie danych procedur medycznych. Ponadto określa się poziom lub sposób finansowania
świadczenia, przez co należy rozumieć w szczególności:
1) wysokość udziału środków publicznych w jego finansowaniu (kwotowo albo procentowo –
w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości ze środków
publicznych udział tych środków będzie wynosił 100%),
2) okres, przez jaki świadczenie jest zakwalifikowane jako gwarantowane,
3) odpłatność świadczeniobiorcy za koszty wyżywienia i zakwaterowania w zależności od
poziomów warunków zakwaterowania.
Oprócz powyższego w rozporządzeniach określa się także warunki realizacji świadczenia, przez
które należy rozumieć w szczególności:
1) warunki udzielania świadczenia (ambulatoryjne, stacjonarne lub domowe),
2) wymagania od świadczeniodawców (wyposażenie w sprzęt, personel medyczny),
3) postępowanie diagnostyczno-lecznicze (wykaz jednostek chorobowych oraz procedur
medycznych).
W ocenie Wnioskodawcy obowiązujący obecnie w Polsce koszyk świadczeń gwarantowanych nie
spełnia w rażącym stopniu wymogu wynikającego z zasady określoności przepisów prawa, czym
prowadzi także do naruszenia zasady państwa prawnego oraz zasady równego dostępu do
świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
5. KONSTYTUCYJNOŚĆ DELEGACJI USTAWOWEJ DO WYDANIA ROZPORZĄDZEŃ
KOSZYKOWYCH
5.1. Wprowadzenie – uwaga ogólna
Istota oceny określoności rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych wydanych na
podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ma swoje źródło w prawidłowym
sformułowaniu delegacji ustawowej do ich wydania. Niejasne i nieprecyzyjne określenie delegacji
ustawowej powoduje wysokie prawdopodobieństwo wadliwości konstytucyjnej wydanego na jego
podstawie rozporządzenia.
5.2.
Wytyczne dotyczące „treści aktu”, jako
rozporządzenia (art. 92 ust.1 Konstytucji RP)
element
upoważnienia
do wydania
Zgodnie z art. 92 ust. 1 Konstytucji RP rozporządzenia są wydawane: (1) przez organy wskazane
w Konstytucji RP, (2) na podstawie szczegółowego upoważnienia zawartego w ustawie oraz (3)
w celu wykonania ustawy.
Zgodnie z art. 92 ust. 1 zd. 2 „szczegółowy” charakter upoważnienia ustawowego obejmuje
wskazanie: (1) organu właściwego do wydania rozporządzenia, (2) zakresu spraw przekazanych
do uregulowania w drodze rozporządzenia oraz (3) wytycznych dotyczących treści aktu. W
nawiązaniu do powyższego podziału w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego utrwalił się
pogląd o odpowiednio trzech aspektach „szczegółowości” upoważnienia: (1) podmiotowym, (2)
przedmiotowym oraz (3) treściowym22. W doktrynie prawa konstytucyjnego podnosi się, że
22
Zob. np. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 11 lutego 2010 r., K 15/09, OTK ZU nr 2/A/2010, poz.11.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
15 z 32
szczególnie istotnym elementem aktualnej konstrukcji prawnej rozporządzenia są „wytyczne
dotyczące treści aktu”23.
Trybunał Konstytucyjny w dotychczasowym orzecznictwie wielokrotnie formułował i
doprecyzowywał wymogi, jakie na ustawodawcę nakłada art. 92 ust. 1 Konstytucji RP24, w tym
ustalił rozumienie „wytycznych dotyczących treści aktu”. Prześledzenie dorobku orzeczniczego
Trybunału Konstytucyjnego25, w tym kluczowego wyroku z dnia 26 października.1999 r. w sprawie
K 12/99 pozwala na sformułowanie następującego zakresu rozumienia „wytycznych” 26:
Po pierwsze, wytyczne dotyczące treści rozporządzenia muszą dotyczyć materialnego kształtu
regulacji wykonawczej. Zawarcie w wytycznych wskazówek, co do kierunków regulacji oraz
wymienienie celów, które mają być osiągnięte w danym akcie odróżnia je również od warunku
konstytucyjności upoważnienia w postaci wskazania zakresu spraw przekazanych do
uregulowania. Jak stwierdził Trybunał Konstytucyjny: „[…] »wytyczne« to wskazania zawarte w
ustawie, dotyczące materialnego kształtu regulacji, która ma być zawarta w rozporządzeniu.
Wytyczne mają mieć charakter merytoryczny. Zagadnienia związane ze sprawami proceduralnymi
(np. nakaz, by ustanowienie rozporządzenia następowało »w porozumieniu« lub »po zasięgnięciu
opinii«) nie mogą zastąpić wytycznych merytorycznych, o których mowa w art. 92 ust. 1
Konstytucji”27. W ustawie obejmującej upoważnienie do wydania rozporządzenia należy zawrzeć
„jakąś treść dyrektywną, której wykonaniu przepisy rozporządzenia mają służyć”28 zaś
upoważnienie ustawowe „powinno być na tyle szczegółowe, aby czytelny był zamiar
ustawodawcy”29.
Po drugie, wytyczne dotyczące treści rozporządzenia mogą przybrać różną postać redakcyjną.
Upoważnienie o charakterze pozytywnym obejmuje wskazanie: (1) kryteriów, którymi organ
wydający rozporządzenie powinien się kierować przy regulowaniu przekazanych spraw, (2) celów,
jakie ma spełniać dane unormowanie lub (3) funkcji, które ma spełniać instytucja kształtowana
w drodze rozporządzenia30. Upoważnienie może mieć również stylizację negatywną wówczas, gdy
wyklucza określone sposoby uregulowania danej materii.
Po trzecie, wytyczne muszą być sformułowane odrębnie dla każdej ze szczegółowych materii,
które zostały przekazane przez ustawodawcę do uregulowania w drodze rozporządzenia.
W konsekwencji, gdy upoważnienie ustawowe obejmuje umocowanie określonego organu do
uregulowania kilku wyodrębnionych spraw musi również zawierać dla każdej z tych materii
odrębne wytyczne treściowe.
Po czwarte, wytyczne powinny, ale nie muszą być sformułowane w przepisie upoważniającym do
wydania rozporządzenia. Trybunał Konstytucyjny konsekwentnie przyjmuje, że: „[…] możliwe jest
Tamże, s. 24. K. Działocha wskazał również na konieczność zasadniczej zmiany dotychczasowej praktyki legislacyjnej w kwestii
upoważnień ustawowych (por. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Tom IV, red. L. Garlicki, Warszawa 2003, s. 26).
Zob. także § 63–71 załącznika do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 czerwca 2002 r. w sprawie „Zasad techniki
prawodawczej” (Dz.U. Nr 100, poz. 908).
23
Zob. m.in. następujące wyroki Trybunału Konstytucyjnego: z dnia 26 października 1999 r., K. 12/99, OTK ZU nr 6/1999, poz. 120,
z dnia 9 listopada 1999 r., K. 28/98, OTK ZU nr 7/1999, poz. 156, z dnia 14 grudnia 1999 r., K 10/99, OTK ZU nr 7/1999, poz. 162,
z dnia 13 listopada 2001 r., K 16/01, OTK ZU nr 8/2001, poz. 250), z dnia 6 maja 2003 r., P 21/01, OTK ZU nr 5/A/2003, poz. 37, z dnia
20 maja 2003 r. w sprawie K 56/02, OTK ZU nr 5/A/2003, poz. 42.
24
Zob. w szczególności orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego: z dnia 26 października 1999 r., K 12/99, OTK ZU nr 6/1999, poz. 120,
z dnia 27 czerwca 2000 r., K. 20/99, OTK ZU nr 5/2000, poz. 140, z dnia 12 marca 2002 r., P 9/01, OTK ZU 2/A/2002, poz. 14; z dnia 9
maja 2006 r., P 4/05, OTK ZU nr 5/A2006, poz. 55.
25
Przedstawione wyliczenie nawiązuje do uwag przedstawionych w K. Działocha, Komentarz do art. 92 Konstytucji RP [w:] Konstytucja
Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Tom IV, red. L. Garlicki, Warszawa 2003, s. 27–28 oraz L. Garlicki, Polskie prawo konstytucyjne.
Zarys wykładu, Warszawa 2007, s. 134–135).
26
27
Wyrok TK z dnia 11 lutego 2010 r., K 15/09, OTK ZU 2/A/2010, poz. 11.
28
Wyrok TK z 14 lutego 2006 r., P 22/05, OTK ZU nr 2/A/2008, poz. 82.
29
Tamże.
Tak m.in.: Stanowisko w sprawie „konstruowania” upoważnienia do wydawania rozporządzeń autorstwa Rady Legislacyjnej przy
Prezesie RM, „Przegląd Legislacyjny” z 1998, nr 3-4, s. 187.
30
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
16 z 32
ich (wytycznych treściowych – przyp. Wnioskodawcy) poumieszczanie w innych przepisach
ustawy, o ile tylko pozwala to na precyzyjne zrekonstruowanie treści tych wytycznych” 31. Należy
zauważyć, że pogląd ten spotkał się z głosami krytycznymi w doktrynie 32.
Po piąte, jednoznaczne i kategoryczne brzmienie art. 92 ust. 1 zd. 2 Konstytucji RP przesądza, że
„wszelkie upoważnienie ustawy, w odniesieniu do którego nie da się wskazać żadnych treści
ustawowych, które pełniłyby rolę »wytycznych dotyczących treści«, jest sprzeczne z Konstytucją.
Brak owych wytycznych stanowi warunek wystarczający dla uznania niekonstytucyjności
upoważnienia, nawet jeżeli pozostałe wymagania zostaną spełnione”33.
Po szóste, stopień szczegółowości wytycznych treściowych jest uzależniony od regulowanej
materii oraz jej związku z zasadą zupełności ustawy. Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego, „im
silniej regulacja ustawowa dotyczy kwestii podstawowych dla pozycji jednostki (podmiotów
podobnych), tym szersza musi być regulacja ustawowa i tym mniej miejsca pozostaje dla odesłań
do aktów wykonawczych”34, w tym poprzez szczegółowe ujęcie wytycznych dotyczących treści
rozporządzenia. Konsekwentnie należy również przyjąć, że „[…] minimum treściowe wytycznych
nie ma charakteru stałego, a wyznaczane być musi a casu ad casum, stosownie do regulowanej
materii i jej związku z sytuacją obywatela. Oczywiste jest przy tym, że »wytyczne« nigdy nie mogą
mieć czysto blankietowego charakteru”35.
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 19 czerwca 2008 r. w sprawie P 23/07, OTK ZU nr
5/A/2008, poz. 82, uznał, że kontrola zgodności upoważnienia ustawowego z art. 92 ust. 1 zdanie
drugie Konstytucji ogranicza się do dwóch kwestii: (1) Trybunał Konstytucyjny bada, czy w ustawie
zawarto w ogóle jakieś wytyczne oraz (2) czy sposób zredagowania wytycznych pozostaje w
zgodzie z ogólnymi zasadami wyłączności ustawy i jest adekwatny do specyfiki regulowanych
materii. Jeżeli jednak tego typu rekonstrukcja wytycznych okaże się niemożliwa, to przepis
zawierający upoważnienie będzie musiał zostać uznany za niekonstytucyjny.
Konstytucyjne wymogi wytycznych co do treści rozporządzenia a art. 31d Ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej
5.3
Przy wydawaniu „rozporządzeń koszykowych” minister właściwy do spraw zdrowia musi stosować
się do wytycznych ustawodawcy, określonych w szczególności w art. 31d w związku z art. 31a
Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Wytyczne te są lakoniczne, gdyż stwierdzają, że
minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzeń wykazy świadczeń
gwarantowanych wraz z określeniem:
31

poziomu, w tym limitu cen – w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami
ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposobu finansowania danego świadczenia
gwarantowanego, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria
określone w art. 31a ust. 1, oraz

warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu
medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność
zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego
zabezpieczenia tych świadczeń.
Tak np. w wyroku z 26 października 1999 r., K. 12/99, OTK ZU nr 6/1999, poz. 120.
K. Działocha jednoznacznie stwierdza, że: „Jest to pogląd contra legem fundamentale, skoro w art. 92 ust. 1 zd. 2 postanowiono, że
upoważnienie powinno określać »wytyczne dotyczące treści«, zaprzepaszcza ratio legis przyświecające twórcom konstytucji i oznacza –
ni mniej, ni więcej – powrót do tego stanu rzeczy, jaki w kwestii upoważnień ustawowych i wykonawczego charakteru rozporządzeń
istniał przed ustanowieniem art. 92 ust. 1.” (Tegoż, Komentarz do art. 92 Konstytucji RP [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej.
Komentarz, Tom IV, red. L. Garlicki, Warszawa 2003, s. 28-29).
32
33
Tak Trybunał Konstytucyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 26 października 1999 r.
34
Jw.
35
Jw.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
17 z 32
Wytyczne te niestety określają jedynie, jakie kryteria należy brać pod uwagę przy kwalifikowaniu
świadczeń jako gwarantowanych36. Nie określają natomiast, w jaki sposób i z jaką
szczegółowością świadczenia gwarantowane mają być opisywane w rozporządzeniach
zawierających wykazy świadczeń gwarantowanych, przede wszystkim nie rozstrzygają, czy
minister właściwy do spraw zdrowia może poprzestać na podaniu nazwy procedury, czy też
powinien opisać poszczególne czynności i inne świadczenia składające się na tę procedurę.
Podanie w rozporządzeniu samej tylko procedury bez precyzyjnego wskazania świadczeń
składających się na nią w praktyce prowadzi bowiem do stanu niepewności co do zakresu
świadczeń opieki zdrowotnej. Nie sposób także precyzyjnie ustalić, które świadczenia
obligatoryjnie wchodzą w skład danej procedury, a które znajdują się poza koszykiem świadczeń
gwarantowanych. Ten stan niejasności w praktyce bywa rozwiązywany poprzez akty prawa
wewnętrznego NFZ, co nie odpowiada standardom konstytucyjnym i – co ważne – wpływa także
negatywnie na realność i pewność świadczeń opieki zdrowotnej. Ocena konstytucyjności aktów
normatywnych przywołanych w petitum, zwłaszcza w zakresie gwarancji prawa człowieka do
ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1), powinna być bowiem dokonana także z punktu widzenia tego czy
ukształtowany system ochrony zdrowia zapewnia realność świadczeń opieki zdrowotnej37, to
znaczy czy świadczenie to jest dostępne w czasie niezbędnym dla ochrony zdrowia. Przeciwnym
razie gwarancje prawa człowieka do ochrony zdrowia stają się iluzoryczne.
Wspomniana niedookreśloność delegacji ustawowej do wydania rozporządzeń w sprawie koszyka
świadczeń gwarantowanych również może zatem wywoływać istotne problemy natury
konstytucyjnej.
Jak stwierdził Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 24 lutego 2003 r., K 28/2002, OTK ZU
2003/2A poz. 13, „ustawodawca nie może [...] poprzez niejasne formułowanie treści przepisów
pozostawiać organom mającym je stosować nadmiernej swobody przy ustalaniu ich zakresu
podmiotowego i przedmiotowego. Założenie to można określić ogólnie jako zasadę określoności
ustawowej ingerencji w sferę praw i obowiązków adresatów normy prawnej. Przekroczenie
pewnego poziomu niejasności przepisów prawnych stanowić może samoistną przesłankę
stwierdzenia ich niezgodności z wyrażoną w art. 2 Konstytucji zasadą państwa prawnego”.
Stosownie do art. 31a Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako
świadczenia gwarantowanego jest jego ocena uwzględniająca następujące kryteria:
36
1)
2)
3)
37
wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu:
a)
priorytetów zdrowotnych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 2,
b)
wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;
skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do:
a)
przedwczesnego zgonu,
b)
niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych,
c)
niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
d)
przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby,
e)
obniżenia jakości życia;
znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności:
a)
ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia,
b)
ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia,
c)
zapobiegania przedwczesnemu zgonowi,
d)
poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;
4)
skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;
5)
stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
6)
stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
7)
skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki
zdrowotnej ze środków publicznych.
Zob. orzeczenie TK K 14/03 jw.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
18 z 32
Kwestionowane upoważnienie ustawowe pozostawia organowi wydającemu rozporządzenie
nadmierną swobodę regulacyjną, z tego względu budzi wątpliwości co do zgodności z art. 92 ust. 1
Konstytucji RP.
6. KONSTYTUCYJNOŚĆ ROZPORZĄDZEŃ KOSZYKOWYCH
6.1
Uwagi wprowadzające
Konsekwencją wykazanej powyżej nieprecyzyjności delegacji ustawowej do wydania rozporządzeń
koszykowych jest niedookreśloność aktów podstawowych wydanych na podstawie tej delegacji.
Podstawowym negatywnym tego skutkiem jest stworzenie sytuacji prawnej i faktycznej, której
prawo do ochrony zdrowia nie jest odpowiednio chronione. Z jednej strony określa się bowiem w
koszyku katalog świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz przewiduje
się zakaz udzielania świadczeń finansowanych ze środków prywatnych pacjenta, z drugiej
natomiast strony szereg świadczeń wyłącza się poza koszyk i pacjent nie ma możliwości
skorzystania z nich, a te które są ujęte w koszyku często mają charakter czysto teoretyczny, tzn.
czas oczekiwania na ich udzielenie powoduje, że stają się one nieskuteczne dla ochrony zdrowia
pacjenta38. Zdaniem Wnioskodawcy sytuacja taka prowadzi do naruszenia art. 68 Konstytucji RP,
ponieważ faktycznie uniemożliwia pacjentowi dostęp do świadczenia zdrowotnego, które jest mu
potrzebne, w odpowiednim standardzie, miejscu i czasie, uniemożliwia także sfinansowanie
odpowiedniego świadczenia ze środków prywatnych pacjenta. Ograniczenie możliwości
finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków prywatnych pacjenta, przy jednoczesnym
braku efektywnej realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych, jest w
ocenie wnioskodawców oczywistym naruszeniem jego konstytucyjnego prawa do ochrony
zdrowia. Bezpośrednią przyczyną tego błędnego legislacyjnego koła jest nieokreśloność
pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych, który ze względu na ogólność użytych
sformułowań obejmuje formalnie wszystkie świadczenia dotyczące danej procedury medycznej.
Prowadzi to do zakazu prywatnego finansowania tych świadczeń (bo oznaczałoby to formalnie
pobieranie przez szpital pieniędzy za ten sam zakres usług podwójnie)39, choć w rzeczywistości
większość świadczeń w danej procedurze nie jest pacjentowi oferowana.
6.2
Brak określoności koszyka świadczeń gwarantowanych
Koszyk szpitalnych świadczeń gwarantowanych nie określa dokładnie zakresu świadczeń
gwarantowanych, gdyż jego konstrukcja opiera się jedynie na podaniu nazw procedur medycznych
lub wskazaniu rozpoznań.
Zastrzeżenia budzi wskazanie świadczeń gwarantowanych przez podanie nazwy rozpoznania, np.
„odra bez powikłań”. W takim przypadku nie jest możliwe do ustalenia, jakie procedury medyczne
(czynności, produkty lecznicze) są gwarantowane świadczeniobiorcy. W szczególności brak jest
informacji, czy przysługują świadczeniobiorcy najnowsze znane nauce, droższe metody leczenia
danych rozpoznań, czy też procedury tańsze, „tradycyjne”. Takie sformułowanie uniemożliwia
pacjentowi skorzystanie – na własny koszt – z najnowszych osiągnięć nauki, jeśli świadczenia
oferowane mu ze środków publicznych są świadczeniami o niższej jakości.
Podobne wątpliwości wywołuje sposób konstruowania świadczenia gwarantowanego w postaci
podania jedynie nazwy procedury medycznej. Również w tym przypadku nie zawsze wiadomo,
jakie dokładnie czynności składają się na ową procedurę. Pewne procedury można bowiem
wykonać na dwa lub więcej sposobów. Przykładem takiej procedury jest laparotomia, którą można
Zob. Opracowanie Fundacji Lege Pharmaciae dotyczące możliwości pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki
zdrowotnej opłat za udzielenie świadczenia zdrowotnego (dokument dostępny poprzez stronę www.legepharmaciae.org.pl
38
Przepis art. 193 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
Opracowanie Fundacji, jw.
39
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
19 z 32
wykonać tzw. metodą bezzrostową oraz metodą „tradycyjną”. Laparotomia to termin określający
operacyjne otwarcie jamy brzusznej, polegające na przecięciu skóry, mięśni i otrzewnej
umożliwiające eksplorację wnętrza jamy brzusznej. Metoda bezzrostowa laparotomii polega na
pozostawieniu w jamie otrzewnej przegród mechanicznych. Przegrody te zabezpieczają
powierzchnie surowiczne przed stykaniem się ze sobą w krytycznym okresie trwania wysięku
surowiczno–włókienniczego i tworzenia się podścieliska włóknikowego. Dwie nowe błony
chirurgiczne: Interceed oraz Gore–Tex stanowią skuteczną ochronę przed powstawaniem zrostów
otrzewnowych. W ramach metody „tradycyjnej” nie dokonuje się wskazanych wyżej czynności.
Różnica sposobów wykonania tej samej procedury przekłada się w tym przypadku na koszt ogólny
procedury, czas jej przeprowadzenia, pobyt świadczeniobiorcy w szpitalu, dostępność
wyspecjalizowanych przyrządów chirurgicznych, czy dotyka takiej kwestii jak doświadczenie
lekarza. Niedookreśloność tej procedury powoduje, że u pacjenta, u którego trzeba wykonać
zabieg laparotomii nie sposób zdecydować, w której sytuacji daną procedurę wykonać.
Kontynuując, nie wiadomo czy należy wykonać procedurę tańszą i bardziej dla niego ryzykowną
czy też lepszą z punktu widzenia np. ryzyka powikłań, ale droższą. Należy także podkreślić, że w
przypadku świadczeń opieki zdrowotnej należy uwzględniać publiczny rachunek ich kosztów w
długiej perspektywie. Pozorne oszczędności polegające na zastosowaniu tradycyjnych i często
tańszych świadczeń, w miejsce nowoczesnych, innowacyjnych, lecz droższych, w dłuższej
perspektywie może okazać się bardziej kosztowne dla publicznego płatnika.
Powyższych trudności nie usuwa często podnoszony argument dotyczący obowiązku udzielania
świadczeń medycznych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. Wynika to z kilku
względów:
Po pierwsze, bardzo często znane są różne sposoby (metody) leczenia. Wiedza medyczna lekarza
nie ma w takiej sytuacji znaczenia dla wyboru jednej z tych procedur. Przy dokonywaniu wyboru
lekarz musi brać pod uwagę inne, pozamedyczne czynniki, takie jak porównanie kosztu leczenia w
przypadku dwóch możliwych sposobów (czynnik ekonomiczny), czas przeprowadzenia procedur
(czynnik czasowy), aktualna dostępność specjalistycznych narzędzi (czynnik administracyjny), czy
też potencjał i zdolność przeprowadzenia konkurencyjnej, lecz bardziej skomplikowanej procedury
(czynnik doświadczenia i umiejętności).
Po drugie, metody te mogą odpowiadać wymogom wiedzy medycznej, a tym samym pozostają
„równoprawne”, jeżeli chodzi o ich stosowanie (mimo że np. różni je prawdopodobieństwo
wystąpienia powikłań). W takim przypadku lekarz często zdecyduje się na przeprowadzenie
procedury łatwiejszej, mniej skomplikowanej, aby jednocześnie spełnić przesłankę udzielenia
świadczenia odpowiadającego wiedzy medycznej oraz nie narazić się na odpowiedzialność w
przypadku niepowodzenia procedury trudniejszej. Ryzyko w takiej sytuacji w sposób bezpośredni
dotyka lekarza, zaś świadczeniobiorca nie może domagać się od lekarza wyboru procedury
trudniejszej. Świadczenia powinny jednak być udzielane na zasadzie referencyjności placówek
ochrony zdrowia, gdzie pacjent, zamiast otrzymywać świadczenie „łatwiejsze” (stosowane od
dawna), kierowany byłby do placówki specjalizującej się w danej dziedzinie i otrzymywał
świadczenie „trudniejsze” (niedawno wprowadzone do praktyki medycznej) w sposób bardziej
efektywny i skuteczny dla ochrony jego zdrowia, z mniejszym ryzykiem powikłań.
Po trzecie, prawo świadczeniobiorcy w przypadku różnych sposobów leczenia zostaje w znacznym
stopniu ograniczone przez ciężar obowiązków, jakie na lekarzu spoczywają. Brak określoności co
do wyboru procedury (lub brak wskazania ich równorzędności) w sposób niekorzystny wpływa na
prawa świadczeniobiorcy do uzyskania najkorzystniejszej (czasami droższej, czasochłonnej)
procedury. Lekarz rzadko zdecyduje się brać pod uwagę zdanie pacjenta mając na uwadze własne
ograniczenia ekonomiczne, czasowe czy te wynikające z jego doświadczenia zawodowego.
Należy podkreślić, że wskazane powyżej trudności w dookreśleniu zakresu świadczeń
gwarantowanych nie dotyczą tylko jednej czy kilku procedur (np. wskazanej laparotomii), ale
większości z nich, w tym tak istotnych jak np. poród, ciąża i wiele innych. Należy też wskazać, że
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
20 z 32
procedury te często różnią się, niekiedy znacząco, co do wyceny, a tym samym ogólne tylko
określenie świadczenia lub procedury i przyznanie jej jednolitej, zazwyczaj niższej wyceny,
zazwyczaj prowadzi do wyboru procedury tańszej. Pacjent nie ma możliwości dokonania dopłaty,
bowiem – teoretycznie – wszystkie one są objęte gwarancją finansowania ze środków publicznych,
o czym poniżej – 6.5).
6.3
Brak określoności co do standardu świadczeń gwarantowanych
Kolejnym argumentem przemawiającym za tezą o naruszeniu zasady określoności przepisów
prawa w przypadku koszyka świadczeń gwarantowanych jest brak standardów postępowania
(stosowanych w celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości świadczeń zdrowotnych), których
przyjęcie zwiększyłoby precyzyjność koszyka świadczeń opieki zdrowotnej.
Do chwili obecnej wydano jedynie rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27
lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu
świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki
zdrowotnej, co stanowiło wykonanie delegacji ustawowej z art. 9 ust. 3 pkt 2 ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej. Nie określono natomiast standardów w innych dziedzinach medycyny, np. w
zakresie ginekologii i położnictwa. Nie wiadomo zatem, jakie konkretne działania powinny być
podejmowane w związku z realizacją procedur medycznych wyszczególnionych w rozporządzeniu
w sprawie koszyka gwarantowanych świadczeń szpitalnych.
6.4. Brak określoności w zakresie ilości świadczeń gwarantowanych oraz terminu ich
udzielania
Rozporządzenie w sprawie koszyka gwarantowanych świadczeń szpitalnych nie określa również,
w jakiej ilości (częstotliwości) przysługują podmiotom uprawnionym gwarantowane świadczenia
szpitalne. Widoczne jest to w szczególności, gdy treść rozporządzenia w sprawie gwarantowanych
świadc ze ń szpitalnych porównamy z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, gdzie wielokrotnie wskazano, z jaką
częstotliwością udzielane są gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej. Dla przykładu,
w załączniku nr 1 do tego rozporządzenia wskazano, iż badanie lekarskie stomatologiczne
z instruktażem higieny jamy ustnej przysługuje świadczeniobiorcy 1 raz w okresie 12 miesięcy,
natomiast uzupełnienie braków zębowych przy pomocy ruchomej protezy częściowej
z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących 1 raz na 5 lat, w zakresie 5-8 brakujących
zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów).
Brak wskazania częstotliwości, z jaką mogą być udzielone świadczenia szpitalne prowadzi do
wniosku, że podmiot uprawniony może z nich korzystać w nieograniczonej ilości w ramach danej
jednostki czasu. Wniosek taki a contrario wypływa z braku zakazu co do częstotliwości korzystania
ze świadczeń. Powoduje to powstanie licznych problemów interpretacyjnych związanych z czasem
oczekiwania na świadczenia gwarantowane w sytuacjach, gdy świadczeniobiorca decyduje się na
częste korzystanie z przysługujących mu świadczeń (czego żaden przepis prawa mu nie zabrania).
Przepisy prawa nie wyznaczają takiego terminu – obecne regulacje przewidują jedynie sposób
prowadzenia listy oczekujących na udzielanie świadczenia zdrowotnego w sytuacji, gdy
świadczenia nie mogą być udzielane bezzwłocznie. Wymóg określoności stawia ustawodawcy
wymagania co wprowadzenia konkretnych terminów. Niekonsekwencja w tym względzie, z jednej
strony możliwość dookreślenia wykazana przykładem leczenia stomatologicznego oraz brak
stosownych przepisów w zakresie innych świadczeń budzić musi poważne wątpliwości, a zarazem
przekłada się bezpośrednio na sytuację prawną świadczeniobiorców. Powstaje również wrażenie
działalności ad hoc ustawodawcy, który dopiero po pewnym czasie dostrzega problem i „koryguje”
go poprzez wydawanie rozporządzeń. Wybiórcze dostrzeganie problemu terminowości oraz ilości
w ramach li tylko pewnych świadczeń, zaś omijanie problemu w stosunku do innych ukazuje
złożoność i brak racjonalnych przesłanek rozwiązujących w sposób systemowy problem
przysługujących świadczeniobiorcy ilości świadczeń gwarantowanych oraz terminu ich wykonania.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
21 z 32
6.5. Konsekwencje braku określoności koszyka świadczeń gwarantowanych
Jedną z podstawowych, z punktu widzenia praw pacjenta konsekwencji braku określoności
koszyka świadczeń gwarantowanych jest to, że nie wiadomo czy pacjent może uiścić opłatę za
świadczenia, które nie są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, lub które są
finansowane na poziomie niższym, niż realny koszt procedury bardziej zaawansowanej. Brak
określoności rozporządzenia o koszyku szpitalnych świadczeń gwarantowanych nie pozwala
udzielić odpowiedzi na pytanie, jakie konkretnie świadczenia (procedury medyczne) są
finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (i w konsekwencji pacjent nie może za nie
zapłacić), a jakie nie są finansowane przez płatnika publicznego (za nie pacjent musiałby uiścić
dodatkową odpłatność).
Problem braku określoności rozporządzeń koszykowych jest rozwiązywany przez organy władzy
publicznej w ten sposób, że – jak wskazano – wszelkie znane naukom medycznym świadczenia,
które można wykonywać w związku ze stosowaniem procedur medycznych określonych w
rozporządzeniu koszykowym (leczeniem rozpoznań określonych w rozporządzeniu koszykowym),
„są gwarantowane”. Jednocześnie organy władzy publicznej wskazują, że w indywidualnym
przypadku o zakresie świadczeń gwarantowanych danemu pacjentowi decyduje lekarz, w oparciu
o wskazania medyczne. Świadczy o tym dobitnie fragment listu podsekretarza stanu w
Ministerstwie Zdrowia pana Marka Habera z dnia 21 stycznia 2011 r., adresowanego do prof.
Michała Kuleszy, w którym czytamy, że znieczulenie, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe, jest
elementem świadczeń medycznych, w których wskazane jest wykonanie takiego zabiegu. Decyzja
o sposobie prowadzenia porodu, w tym także zastosowania znieczulenia, należy do lekarza40.
Należy jednak zwrócić uwagę, że te same wskazania wiedzy medycznej nie stoją na przeszkodzie,
aby w Polsce jedynie w 1% przypadków porodów stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe (zob.
Odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia Cezarego Rzemka z dnia 14 września
2009 r. na interpelację nr 11047 w sprawie wyceny procedury porodu przez NFZ uwzględniającej
kosztów leków przeciwbólowych, obecności anestezjologa i dodatkowej pielęgniarki – osób
niezbędnych przystosowaniu znieczulenia okołoporodowego41), natomiast w Stanach
Zjednoczonych, według stanu na rok 1997, blisko dwie trzecie wszystkich rodzących kobiet dostało
znieczulenie zewnątrzoponowe. Odsetek ten wzrósł z 22% w 1981 r. W wielu szpitalach
znieczulenie to jest czynnością rutynową i jest zapewnianą blisko 90% rodzących kobiet. Nawet
w szpitalach o stosunkowo małej ilości urodzeń na rok (500 urodzeń na rok) więcej niż 40% kobiet
otrzymywało znieczulenie42.
Widoczne jest zatem, że same wskazania medyczne mogą być zawodne jako wskazówka przy
podejmowaniu decyzji o stosowaniu procedur medycznych, tym bardziej, że nie do końca
wiadomo, czy sama prośba pacjenta o zastosowanie znieczulenia (przy braku przeciwwskazań
medycznych) może być traktowana jako samoistne wskazanie do zastosowania omawianej
procedury medycznej.
6.6 Skutki braku określoności przepisów koszyka gwarantowanych świadczeń szpitalnych
6.6.1 Wprowadzenie
Wymóg dostatecznej określoności ściśle powiązany jest z kwestią precyzyjnego wyznaczenia
dopuszczalnego sposobu sformułowania przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych.
Niejasne i nieprecyzyjne formułowanie przepisów powoduje niepewność sytuacji prawnej jego
40
http://www.legepharmaciae.org.pl/var/media/file/20110121_MZ_odpowiedz_na_pismo_prof_Kuleszy_z_dnia_21_12_2010.pdf, s. 3
41
42
http://orka2.sejm.gov.pl/IZ6.nsf/main/68E790BE.
Por. Hawkins JL, Beaty BR. Update on obstetric anesthesia practices in the USA. Anesthesiology 1999;91:1060.Hawkins JL, Gibbs
CP, Orleans M, Martin-Salvag G, Beaty B. Obstetric work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-43.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
22 z 32
adresatów (tak pacjentów jak i świadczeniodawców) i pozostawienie jej do dyskrecjonalnego
ukształtowania organom stosującym prawo. Może to w efekcie prowadzić do zróżnicowania
indywidualnych rozstrzygnięć, prowadząc do pogwałcenia zasady równości (art. 32 Konstytucji RP),
pociągając za sobą także postrzeganie przez obywateli prawa jako niesprawiedliwego, a w
konsekwencji wpływając na utratę zaufania obywateli do państwa i prawa.
Poniżej zbadamy, czy wspomniane negatywne następstwa braku przestrzegania zasady
określoności prawa występują w przypadku przepisów o gwarantowanych świadczeniach
szpitalnych.
6.6.2 Brak określoności przed wprowadzeniem pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych
W okresie, gdy obowiązywał „koszyk negatywny” kwestionowano możliwość szybszego udzielenia
świadczeń opieki zdrowotnej w zamian za odpłatność przed wprowadzeniem pozytywnego
koszyka świadczeń gwarantowanych. W tym kierunku poszedł Naczelny Sąd Administracyjny,
który w wyroku z dnia 1 lutego 2006 r., sygn. akt II OSK 720/05, orzekł, że art. 6 i art. 38 ust. 5
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie dają podstaw prawnych do pobierania w drodze umów
cywilnych opłat od osób ubezpieczonych za świadczenia finansowane ze środków publicznych.
Podobnie wypowiedział się w tej kwestii Minister Zdrowia w Komunikacie Ministerstwa Zdrowia z
10 listopada 2004 r. wskazując, iż „obecne przepisy prawa nie dają podstaw do pobierania opłat
przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej – od osób ubezpieczonych – za udzielone świadczenia
opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. W szczególności nie jest możliwe
pobieranie opłat za »omijanie« list oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z
przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej opłaty od osób ubezpieczonych i innych osób
uprawnionych mogą być pobierane jedynie wtedy, gdy odrębne przepisy przewidują ich
pobieranie"43. Stanowisko to poparł Rzecznik Praw Obywatelskich w swoim wystąpieniu z dnia 18
listopada 2004 r. do Marka Balickiego, ministra zdrowia (RPO-489694-XII/04/TG).
Kwestionowano również możliwość pobierania opłat za zagwarantowanie świadczeniobiorcom
ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia szpitalnego. W wyroku
z dnia 2 lipca 2004 r., sygn. akt II CK 271/04, Sąd Najwyższy stwierdził, że postanowienia umów
w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym
w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące pobierania od pacjentów
dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw. ponadstandardowych warunków pobytu
i wyżywienia w okresie leczenia szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia
społecznego i stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej
ze środków publicznych.
Temat ten został również poruszony przez Najwyższą Izbę Kontroli. W dniu 31 marca 2010 r.
Prezes NIK zatwierdził informację z kontroli 43 samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej udzielających świadczeń w zakresie położnictwa i neonatologii. Przedmiotem kontroli
było sprawowanie opieki nad matką i noworodkiem w oddziałach położniczych i
neonatologicznych, w okresie od początku 2008 roku do końca I półrocza 2009 roku. Wśród
nieprawidłowości stwierdzonych w ramach kontroli wymieniono bezpodstawne – zdaniem NIK –
pobieranie opłat od osób ubezpieczonych za niektóre świadczenia zdrowotne (dotyczyło to
znieczulenia zewnątrzoponowego) oraz naruszenie ustawowej zasady równego dostępu do opieki
zdrowotnej poprzez odpłatne oferowanie lepszych warunków pobytu w szpitalu. Z szeregu
przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej Najwyższa Izba Kontroli wywiodła, iż pobieranie opłat od
Komunikat Ministerstwa Zdrowia z 10 listopada 2004 r. w związku z licznymi pytaniami pacjentów dotyczącymi zapowiedzi pobierania
opłat za leczenie przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, dostępny na stronie internetowej ministerstwa pod adresem www.mz.gov.pl
w zakładce "ogłoszenia i komunikaty"
43
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
23 z 32
osób ubezpieczonych za świadczenia wykonywane przez ZOZ jest możliwa tylko wtedy, gdy
wyraźnie przewidują to przepisy ustawowe.
W konsekwencji NIK ustalił, że nie ma podstawy prawnej do pobierania opłat od ubezpieczonych
za osobną salę do porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe, jednoosobowy pokój po porodzie
i indywidualną opiekę położniczą, a właśnie za te świadczenia niektóre kontrolowane szpitale
pobierały odpłatność od osób ubezpieczonych. Jedynie za dodatkową opiekę pielęgnacyjną
sprawowaną przez osobę bliską zakład opieki zdrowotnej mógł pobierać odpłatność.
6.3.3
Brak określoności po wejściu w życie pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych
Po wejściu w życie pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych organy władzy publicznej
także kwestionują możliwości pobierania przez świadczeniodawców opłat od ubezpieczonych oraz
innych osób uprawnionych do świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, choć konstrukcja
koszyka uległa diametralnej zmianie. Wskazuje na to także publikacja Ministerstwa Zdrowia
„Polemika z artykułem »Status samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
a komercyjne usługi medyczne«”44.
Powyższe stanowisko zostało potwierdzone we wspomnianym już piśmie podsekretarza stanu w
Ministerstwie Zdrowia Marka Habera adresowanym do prof. Michała Kuleszy, w którym
wyjaśniono, że wszelkie procedury medyczne związane z udzielaniem świadczenia
gwarantowanego są bezpłatne, a tym samym świadczeniodawca nie może pobierać za nie żadnej
odpłatności. Jednocześnie w piśmie tym stwierdzono, że decyzja o sposobie udzielania
świadczenia zdrowotnego, w tym o zastosowaniu w jego ramach określonej procedury medycznej,
należy do lekarza.
Widoczne jest, że zarówno w poprzednim stanie prawnym, jak i obecnie, kiedy obowiązuje
pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, organy władzy publicznej negują możliwość
pobierania dodatkowych opłat za zastosowanie wobec świadczeniobiorcy określonych procedur
medycznych. Uniemożliwia to pacjentom współfinansowanie zakupienia koniecznych świadczeń
zdrowotnych poprzez wykorzystanie własnych zasobów pieniężnych (także w ramach
dodatkowego ubezpieczenia). Takie uprawnienie, stanowiące emanację prawa obywatela do
ochrony zdrowia, istotne jest zwłaszcza, w sytuacji, gdy pacjent jest w stanie sfinansować
świadczenie, które nie zostało wymienione w koszyku pozytywnym świadczeń zdrowotnych lub
też, gdy określonego świadczenie nie jest w stanie otrzymać w odpowiednim standardzie lub w
stosownym czasie, z uwagi na wydłużony termin oczekiwania na udzielenie świadczenia. W ocenie
Wnioskodawcy, uprawnieniu pacjenta do współfinansowania leczenia powinien odpowiadać korelat
w postaci obowiązku po stronie zakładów opieki zdrowotnej do pobierania opłat za udzielanie
świadczeń zdrowotnych nieobjętych koszykiem pozytywnym. Aby jednak prawa pacjenta mogły
być realizowane w taki sposób, wynikający z postanowienia art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, koszyk
gwarantowanych świadczeń zdrowotnych musi być wystarczająco precyzyjny, by mógł stanowić
bieżącego podstawę podejmowania stosownych decyzji przez świadczeniodawcę. W przeciwnym
razie jego nieokreśloność będzie przyczyną – jak jest w obecnym stanie – naruszenia zasady
zaufania obywateli do państwa, którzy mają prawo oczekiwać od państwa gwarancji
konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia oraz udzielania świadczeń w określonym standardzie i
czasie. Określoność standardu świadczeń ma także istotne znaczenie dla oceny kwestionowanej
regulacji z punktu widzenia nie tylko równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków
publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP),ale także zakazu dyskryminacji tych pacjentów, którzy
mogą ze środków własnych lub dodatkowego ubezpieczenia, sfinansować świadczenie o wyższym
standardzie (art. 32 Konstytucji RP).
Stanowisko Ministerstwa Zdrowia. Polemika z tezami artykułu Prof. dr hab. Z. Kubota „Status samodzielnego publicznego zakładu
opieki zdrowotnej a komercyjne usługi medyczne”, „Prawo i Medycyna” z 2010 r., nr 3, s. 6; Dostępne w Internecie na stronie
czasopisma.
44
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
24 z 32
Utrzymywanie status quo narusza i ogranicza zarazem prawa pacjentów, a nieraz także ich
godność, do otrzymywania świadczeń zdrowotnych jak i prawa zakładów opieki zdrowotnej do ich
udzielania. Powodem takiego stanu rzeczy jest przede wszystkim brak określoności koszyka
świadczeń zdrowotnych.
Wnioskodawca w żaden sposób nie neguje, że zakład opieki zdrowotnej nie powinien pobierać
dwa razy wynagrodzenia za jedno świadczenie opieki zdrowotnej – od płatnika (NFZ) i od pacjenta
(ubezpieczyciela). Problem jednak w tym, że nie wiadomo, również w obecnej sytuacji, kiedy
obowiązuje pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, do wykupienia jakich świadczeń
uprawnione są osoby, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12 Ustawy działalności leczniczej, a
jakie świadczenia nie są w praktyce im gwarantowane. Koszyk świadczeń gwarantowanych
nazywa bowiem – jak zostało już wyżej powiedziane – gwarantowane świadczenia opieki
zdrowotnej w ramach leczenia szpitalnego lub określa zakres tych świadczeń w sposób ogólny i
nieprecyzyjny. W ocenie Wnioskodawcy nie daje to możliwości, aby określić w sposób precyzyjny
zakres procedur medycznych, do których są uprawnieni świadczeniobiorcy, a w konsekwencji nie
sposób odpowiedzieć na pytanie, za jakie procedury możliwe jest uiszczenie dodatkowej
odpłatności przez pacjenta, a w przypadku jakich świadczeń nie ma takiej możliwości.
Pojawiają się wobec tego twierdzenia, że gwarantowane są wszelkie, nawet najnowsze,
najbardziej zaawansowane technologicznie procedury medyczne. W konsekwencji oznacza to de
facto, iż świadczeniobiorca nigdy najnowocześniejszych świadczeń nie otrzyma, gdyż ze względu
na stan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia będą stosowane procedury „tańsze”, a
jednocześnie pacjent nie będzie mógł zakupić świadczeń służących najefektywniej ochronie jego
zdrowia. Brak określenia standardów świadczeń gwarantowanych i objęcie koszykiem teoretycznie
wszystkich świadczeń, może doprowadzić do strukturalnej dysproporcji w standardach udzielania
świadczeń gwarantowanych, co z kolei budzi wątpliwości punktu widzenia zasady równości nie
tylko w zakresie dostępności do świadczeń gwarantowanych (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP), ale
także równego standardu tychże świadczeń (art. 32 Konstytucji RP).
Prowadzi to także do oczywistego ograniczenia prawa do ochrony zdrowia pacjenta, który nie
godzi się na udzielenie mu świadczenia finansowanego ze środków publicznych, gdyż jest niskiej
jakości lub – co gorsze – jego udzielenie oferowane jest w czasie, w którym na realną poprawę
stanu zdrowia pacjenta może być już za późno (np. z uwagi na czas oczekiwania na diagnostykę
nowotworową, następnie chemioterapię czy naświetlania), dlatego chce samodzielnie sfinansować
świadczenie najwyższej jakości i otrzymać je od razu.
Na marginesie należy też zauważyć, że wskazany stan rzeczy prowadzi do zahamowania rozwoju
ochrony zdrowia w Polsce – nowoczesne metody leczenia nie są de facto praktykowane w wielu
dziedzinach medycyny szpitalnej.
Powyższe konkluzje wynikają z następującego stanu rzeczy – Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza
się ze świadczeniodawcami nie według rzeczywiście poniesionych kosztów świadczeń opieki
zdrowotnej, lecz według wyceny świadczenia, zawartej w załącznikach 1a, 1b, 1c, i 1d do
zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.
Wycena ta na ogół pokrywa koszty zastosowania jedynie podstawowych procedur w ramach
danego świadczenia opieki zdrowotnej, może natomiast nie pokrywać kosztów świadczeń
dodatkowych, np. znieczulenia miejscowego. Tym samym zakład opieki zdrowotnej udzielający
świadczenia – ze względu na swoją trudna sytuację finansową – może powstrzymywać się od
zastosowania najnowszych, najbardziej zaawansowanych procedur. Może też zrezygnować ze
świadczeń dodatkowych, poprawiających komfort pacjenta w toku leczenia. Uzasadnione będzie to
faktem, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie zwróci kosztów tych procedur, co może doprowadzić
do pogorszenia sytuacji finansowej zakładu opieki zdrowotnej. W skrajnych przypadkach
stosowanie owych procedur może nawet zakończyć się zakwalifikowaniem działania administracji
świadczeniodawcy, jako przestępstwa niegospodarności. Zły stan finansowy systemu ochrony
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
25 z 32
zdrowia w Polsce nie może jednak prowadzić do dyskryminacji tych pacjentów, którzy
samodzielnie (z własnych środków lub dodatkowego ubezpieczenia) są w stanie sfinansować
najwyższej jakości świadczenia, które są niezbędne dla ochrony ich zdrowia.
Przenosząc te rozważania na relację lekarz – pacjent wskazać należy, że następuje bezpośrednie
powiązanie wydatków na świadczenia zdrowotne finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia
a możliwościami zaordynowania danego świadczenia zdrowotnego przez lekarza. Ograniczenia
finansowe powodują, że lekarz praktycznie nie ma możliwości świadczenia usługi zdrowotnej
najlepszej a zarazem często najdroższej z obawy przed niepokryciem jej kosztów przez Narodowy
Fundusz Zdrowia. Z drugiej strony, pacjent nie ma prawnych możliwości (niezależnie od
możliwości finansowych) pokrycia kosztów leczenia, które jest droższe. Stanowi to sytuację
nierozwiązywalną z punktu widzenia zarówno lekarza jak i pacjenta, w każdym jednak razie
prowadzącą do jaskrawego naruszenia postanowień art. 2, 32 i art. 68 ust. 1 Konstytucji RP.
6.6.4 Kwestia pozostawienia decyzji o sposobie leczenia w całości lekarzowi oraz administracji
zakładu opieki zdrowotnej
Z racji braku określoności przepisów prawa – Rozporządzenia w sprawie koszyka
gwarantowanych świadczeń szpitalnych – ciężar wyboru stosowanych metod leczenia
(realizowanych w jego ramach procedur medycznych) spada na lekarza. Wprost mowa o tym
w odpowiedzi podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia na interpelację nr 11047 w sprawie
wyceny procedury porodu przez NFZ nieuwzględniającej kosztów leków przeciwbólowych,
obecności anestezjologa i dodatkowej pielęgniarki – osób niezbędnych przy stosowaniu
znieczulenia okołoporodowego, w której czytamy „Odnosząc się do problemu okoliczności,
w których rodząca może domagać się zastosowania wskazanej przez siebie procedury, np.
znieczulenia zewnątrzoponowego (ZOP), informujemy, że decyzję o sposobie leczenia, w tym
także prowadzenia porodu, podejmuje lekarz, działając zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 5
grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty”.
Niestety, wybór tych metod nie zawsze może być dokonywany w oparciu o art. 5 Ustawy o
zawodzie lekarza, w myśl którego lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze
wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób. O wyborze tym mogą bowiem zadecydować czynniki
pozamedyczne, np. właśnie czynniki o charakterze finansowym i administracyjnym. Oczywiste jest
bowiem, że jeżeli procedura medyczna została wyceniona na jedną, określoną kwotę, a można ją
przeprowadzić na kilka możliwych sposobów dopuszczalnych wedle aktualnego stanu wiedzy
medycznej (metodami nowoczesnymi lub „tradycyjnymi”), cechujących się tym, że generują one
wydatki o różnej wysokości, względy finansowe będą przemawiały za stosowaniem metody
tańszej. Dla przykładu, jak zostało wyjaśnione powyżej, zabieg laparotomii może zostać wykonany
metodą „tradycyjną” albo bezzrostową. Wartość procedury pod nazwą „laparotomia” została przez
Narodowy Fundusz Zdrowia wyceniona na kwotę 2397 zł (47pkt x 51zł). Wycena ta – jak należy
domniemywać – obejmuje koszty, jakie są ponoszone przez zakłady opieki zdrowotnej związane z
zakupem leków, materiałów medycznych, płacy personelu medycznego, amortyzacji itd. Przy
stosowaniu metody bezzrostowej trzeba jeszcze ponieść dodatkowe koszty: zakupu błony
chirurgicznej Gore–Tex oraz żelu, co generuje wydatek w wysokości około 1800 zł na jednego
pacjenta. Dlatego – mimo ewidentnych korzyści, jakie niesie za sobą stosowanie metody
bezzrostowej przy wykonywaniu omawianego świadczenia takich jak: znaczące wyeliminowanie
powikłań pozrostowych (dłuższe gojenie rany, niepłodność u kobiet, niedrożność jelit, nękające
bóle brzucha etc.), trwałe wyleczenie pacjenta, skrócenie czasu hospitalizacji czy skrócenie okresu
niezdolności do pracy pacjenta – stosowana raczej będzie metoda tradycyjna, jako tańsza (z
perspektywy zakładu opieki zdrowotnej). Przekładać się to może na dłuższy czas hospitalizacji
pacjenta, dłuższy okres leczenia dolegliwości oraz wydłużenie czasu niezdolności do pracy. Przy
czym lekarz może odczuwać presję, aby stosować metody w mniejszym stopniu obciążające
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
26 z 32
finansowo zakłady opieki zdrowotnej, mniej czasochłonne i nie wymagające konsultacji z innymi
lekarzami. Nawet w przypadku braku presji, lekarz nie jest związany koniecznością wyboru
bardziej skomplikowanej metody (trudniejszej, bardziej czasochłonnej) z uwagi na brak
jednoznaczności przepisów w tym względzie.
Szpital nie może przyjąć od pacjenta odpłatności (dopłaty) za procedurę droższą, skoro
świadczenie określonego rodzaju „jest gwarantowane”. Nieokreśloności koszyka świadczeń
gwarantowanych towarzyszy bowiem brak możliwości legalnego uiszczenia opłaty za świadczenia
opieki zdrowotnej o wyższym standardzie niż aktualnie oferowanych przez świadczeniodawcę.
Możliwość uiszczenia odpłatności (dopłaty) w zamian za uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej
gwarantowanych o wyższym standardzie w ramach systemu publicznego jest od długiego czasu
kwestionowana przez organy władzy publicznej. Konsekwencje tego typu rozwiązania są bardzo
niekorzystne dla świadczeniobiorców. Mamy bowiem w obecnej sytuacji do czynienia z
nieograniczonym zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne oraz całkowitym brakiem
współpłatności po stronie pacjenta. W efekcie trudno jest zrównoważyć ograniczoną ilość środków
publicznych w systemie opieki zdrowotnej ze stale rosnącym popytem. Rozwiązaniem przyjętym w
Polsce jest tym samym reglamentacja dostępu do leczenia. Reglamentacja polega na limitacji
świadczeń zdrowotnych, jakie świadczeniodawcy wykonują w danym roku osobom bezpłatnie.
Znajduje to przełożenie na świadczeniobiorców, z jednej strony, w postaci dłuższego czasu
oczekiwania na leczenie, z drugiej z brakiem pełnego wykorzystania infrastruktury medycznej,
gdyż po wyczerpaniu limitu NFZ świadczenia przestają być udzielane, nie mogą być bowiem
udzielane odpłatnie jako gwarantowane.
W konsekwencji, brak określoności prowadzi więc do sytuacji, którą określić można błędnym
kołem. Pacjent nie może bowiem płacić za świadczenia objęte koszykiem świadczeń
gwarantowanych. Brak pewności co do tego, co wchodzi a co nie wchodzi w zakres koszyka,
przekłada się na interpretację, że objęte nim są prawie wszystkie świadczenia. Stąd też pacjentowi
nie wolno zapłacić za żadne świadczenia, albowiem wszystkie w teorii ma zagwarantowane przez
państwo. Rzeczywistość jednak jest inna, gdyż czynniki finansowe nie pozwalają szpitalom na
finansowanie droższych świadczeń (procedur) zdrowotnych. Tym samym pacjent realnie nie ma
zapewnionych wszystkich świadczeń zdrowotnych.
Koszyk świadczeń gwarantowanych ma obejmować świadczenia opieki zdrowotnej, tymczasem
został zbudowany tak, jakby obejmował tylko świadczenia zdrowotne rozumiane jako technicznie
definiowane świadczenia (usługi), procedury medyczne45. Różnica między pojęciami „świadczenia
opieki zdrowotnej” oraz „świadczenia zdrowotne” jest istotna. „Świadczenie zdrowotne” jest
bowiem jedynie działaniem służącym profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie
zdrowia oraz innym działaniem medycznym wynikającym z procesu leczenia lub przepisów odrębnych
regulujących zasady ich udzielania (art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).
Tymczasem „świadczenie opieki zdrowotnej” ma charakter szerszy, gdyż obejmuje zarówno pojęcie
świadczenia zdrowotnego, jak i świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące.
Zgodnie z art. 40 pkt 37 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczenie zdrowotne rzeczowe
jest definiowane jako związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne
będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze. Z kolei świadczenie towarzyszące to
zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi
transportu sanitarnego (art. 5 pkt 38 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Brak jasnych granic
definicyjnych sprawia, że brak jest jasności w zakresie tego, jakie świadczenia rzeczowe oraz
świadczenia towarzyszące przysługują świadczeniodawcom w ramach publicznego finansowania.
Trudno w szczególności rozstrzygnąć, jaki standard tych świadczeń jest zagwarantowany
świadczeniobiorcom. Rodzi to niebezpieczeństwo różnych interpretacji ze strony podmiotów
odpowiedzialnych za proces leczenia. Jeden świadczeniodawca może zdecydować o podaniu
pacjentowi najnowszych leków, drugi – o zastosowaniu preparatów tradycyjnych. U jednego
45
D.E. Lach, Koszyk świadczeń gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej, „Praca i Zabezpieczenie Społeczne” z 2009, nr 12, s. 3.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
27 z 32
świadczeniodawcy pacjent będzie mógł korzystać z pokoju z jednym łóżkiem z oddzielnym węzłem
sanitarnym, u innego – zostanie umieszczony w sali, w której znajduje się osiem łóżek bez węzła
sanitarnego. Brak określenia standardu świadczeń rzeczowych oraz świadczeń towarzyszących
powoduje, że świadczeniobiorcy nie wiedzą, co jest im zagwarantowanie w ramach systemu
publicznego, a za co mogą dopłacić (art. 24 ust. 1 pkt 12 ustawy o działalności leczniczej) lub jaki
zakres powinna obejmować zawierana przez nich umowa suplementarnego ubezpieczenia
zdrowotnego. Istnieje także obawa interpretacji, zgodnie z którą nawet najwyższy standard świadczeń
rzeczowych oraz świadczeń towarzyszących jest gwarantowany w ramach systemu publicznego, a tym
samym pacjent zawsze będzie pozbawiony możliwości dopłaty za uzyskanie tych świadczeń w
wyższym standardzie (mimo że będzie mu zapewniany jedynie średni standard omawianych
świadczeń).
Problem ten trafnie oddaje następujący fragment uzasadnienia wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2
lipca 2004 r., sygn. akt II CK 271/04, „dopóki zatem nie zostaną ustawowo ustalone standardowe
warunki pobytu pacjenta w szpitalu (jeśli w ogóle możliwe jest ich określenie), dopóty wszelkie próby
określania warunków ponadstandardowych są nie tylko bezprawne, ale także pozbawione sensu. Aby
określić warunki ponadstandardowe najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia,
pomieszczeń szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej
przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na ustawie, precyzyjnego
podziału powoduje, że praktyki, jakie stosowała strona powodowa, mogły prowadzić do zachwiania
konstytucyjnego prawa obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej
ze środków publicznych”. Warunki ponadstandardowe, o których mówi Sąd Najwyższy, nie były
określone w czasie, kiedy wydano cytowany wyżej wyrok (wtedy obowiązywał negatywny koszyk
świadczeń gwarantowanych), nie zostały jednak określone do dnia dzisiejszego, gdy obowiązuje już
pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych.
6.6.5 Nieprecyzyjność umów o świadczenia opieki zdrowotnej
Skutki niedookreślenia koszyka świadczeń gwarantowanych pogłębiane są tym, że umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej znajdują się w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r.
w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej46) wymieniają – w
charakterze zobowiązania świadczeniodawcy – jedynie zakresy świadczeń, np. „Chirurgia ogólna –
hospitalizacja” czy „Izba przyjęć” (Załącznik nr 1 do umowy o udzielanie świadczenia opieki
zdrowotnej „Chirurgia ogólna – hospitalizacja” – „Plan rzeczowo-finansowy”) oraz wskazują liczbę
jednostek rozliczeniowych, jako wielkości ustalającej zakres świadczeń, które mają być udzielone
w ramach wykonania umowy. Stanowi to przykład braku określoności tego zakresu świadczeń
zawieranych przez świadczeniodawcę w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z
Narodowym Funduszem Zdrowia. Zakres ten jest określony bardzo szeroko i może być
interpretowany w sposób dowolny przez placówkę szpitalną lub przez lekarza udzielającego
świadczenie zdrowotne w jej ramach.
Wszystkie świadczenia, które mogą być wykonywane w ramach „chirurgii ogólnej – hospitalizacji”
są zatem uważane za świadczenia gwarantowane świadczeniobiorcom, a tym samym mimo
rzeczywistego braku dostępności do tych świadczeń, w żaden sposób ubezpieczony nie może –
lecząc się u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ – uzyskać dostępu do świadczenia
zdrowotnego o wyższym standardzie, chociażby poprzez poniesienie dodatkowego kosztu takiego
świadczenia, co stanowi ograniczenie jego prawa do ochrony zdrowia.
6.6.6 Przykłady niedookreśloności Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych
46
Dz.U. nr 81, poz. 484
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
28 z 32
Minister właściwy do spraw zdrowia określa często świadczenia gwarantowane charakteryzując je
rozpoznaniem, jak np. „inne zaburzenia odżywiania się” lub „zaburzenia odżywiania się,
nieokreślone” lub procedurami medycznymi, jak np. „poród”. Taki sposób opisu świadczeń
gwarantowanych – szczególnie w sytuacji, w której nie wypracowano standardów opieki
zdrowotnej47 – powoduje stan niepewności co do tego, jakie świadczenia mogą zostać udzielone
ubezpieczonemu. Powodem takiego stanu rzeczy jest nieprecyzyjna i niejasna treść delegacji
ustawowej do wydania rozporządzeń koszykowych. Przekłada się ona bowiem na nieokreśloność
samego rozporządzenia koszykowego.
O tym, że istnieją modele zagraniczne, które w sposób wyczerpujący i określony opisują gwarantowane
świadczenia zdrowotne, świadczy przykład Australii. Celem pokazania różnicy w sposobie
określoności świadczeń zdrowotnych gwarantowanych w Polsce oraz Australii warto najpierw
przybliżyć sposób regulacji świadczeń gwarantowanych w systemie australijskim.
Świadczenia zdrowotne refundowane oraz ich ceny są w Australii przedstawiane w tak zwanym.
rządowym Medical Benefits Schedule (dalej „MBS”). Co interesujące i przydatne dla pacjentów,
wykaz wszystkich świadczeń jest dostępny na stronie internetowej MBS. Metodologia wykazu
polega na oznaczeniu każdego wpisu świadczenia pod specyficznym numerem. Każdy wpis
obejmuje zasadę udzielania danego świadczenia oraz wskazania co do stosowania interwencji.
W zakresie świadczeń dentystycznych w podgrupie dotyczącej endodontozy pacjenci
świadczeniobiorcy mają listę 22 świadczeń z informacją o koszcie danego świadczenia. Na
przykład bezpośrednie zapełnienie miazgi zębowej kosztuje $91.60, a kompletne
chemiomechaniczne przygotowanie kanału korzenia zębowego $164.40. Pacjenci muszą przy tym
wziąć pod uwagę ogólne wymagania dotyczące refundacji świadczeń. Są oni bowiem uprawnieni
do refundacji świadczeń w wysokości maksymalnej $4.250 przysługującej na świadczenia
dentystyczne przez dwa, następujące po sobie kalendarzowe lata. Powyżej tej kwoty refundacja
nie przysługuje i pacjenci są zobowiązani sfinansować koszty z własnej kieszeni.
Poniżej przedstawiamy porównanie świadczeń patologii w grupie dotyczącej cytologii, gdzie
w wyrazisty sposób dostrzec można różnicę w sposobie określenie świadczeń gwarantowanych.
Porównanie w zakresie świadczeń patologii w grupie dotyczącej cytologii
Polska
Australia
Występują jedynie 4 świadczenia Wyróżniono 15 świadczeń gwarantowanych w
co do których stosuje się zakresie cytologii, które zostały opisane w sposób
cytologię, przy czym jedynie szczegółowy.
metodą Papanicolau
Przykłady opisu
Świadczenie nr 91.416
Przykłady opisu
Świadczenie nr 73045
Badania mikroskopowe pęcherza Badanie cytologiczne (włączając seryjne badanie)
płodowego
–
badanie
pakietu dotyczące guza jeśli zostało wykonane na:
komórek
i
cytologia
metodą
a) próbce pobranej w wyniku mycia lub
Papanicolau
szczotkowania z miejsc nie określonych w
świadczeniu pod numerem 73043 (tj. cytologia,
Standardy takie są określane w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia, wydawanych na podstawie art. 9 ust. 3
ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Do chwili obecnej zostało wydane jedynie rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń
zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 37, poz. 215, ze zm.).
47
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
29 z 32
włączając seryjne badania, piersi lub wymazów
ze skóry, warg, ust, nosa albo odbytu, w celu
wykrycia zmian przedrukowych lub rakowych,
o wartości $23.00);
b) pojedynczej próbce flegmy lub moczu, lub
c) jednej lub więcej próbce innych ludzkich płynów.
W ramach świadczenia 73045 przysługuje jeden lub
więcej testów. Kwota refundacji sięga 75% lub 85%
(w zależności od kwalifikacji świadczeniobiorcy), zaś
koszt całkowity świadczenia wynosi $48.95.
Świadczenie nr 91.446
Świadczenie nr 73053
Badanie mikroskopowe materiału z
szyjki macicy – badanie pakietu
komórek
i
cytologia
metodą
Papanicolau
Cytologia wymazu z szyjki macicy, w której wymaz jest
przygotowany poprzez bezpośrednie zastosowanie
próbki do badania, wyłączając użycie płynnych technik
przygotowawczych, oraz zabarwiony wymaz jest
mikroskopijnie badany przez patologa – każda analiza:
a) w celu wykrycia zmian przedrakowych lub
rakowych u kobiet w sytuacji braku symptomów,
oznak oraz ostatniej historii sugerującej neoplazję
macicy, lub
b) jeśli dalsza próbka zostaje pobrana z uwagi na
niesatysfakcjonujący wymaz o którym mowa
w punkcie a), lub
c) jeśli zaistnieje nieadekwatna informacja
w związku z świadczeniem numer 73055.
Całkowity koszt świadczenia wynosi $19.60, a kwota
refundacji sięga poziomu 75% lub 85% (w zależności od
kwalifikacji świadczeniobiorcy).
Pierwsze co można spostrzec to uboga forma określenia świadczenia zdrowotnego przez
polskiego ustawodawcę. Dodatkowo, użyto przy jej sformułowaniu określeń medycznych, które
potencjalnemu pacjentowi nic nie mówią (vide: cytologia metodą Papanicolau).
Odmienny sposób wybrał ustawodawca w Australii. Najpierw w sposób bardzo dokładny opisuje
dane świadczenie. Przy czym często następuje odwołanie przy jednym świadczeniu do innego tak,
aby wszystkie 15 świadczeń gwarantowanych w ramach cytologii były względem siebie
komplementarne. Ponadto, określona została ilość w zakresie danego świadczenia, jaka
przysługuje pacjentowi, jak również kwota refundacji w zależności od podmiotowej kwalifikacji
pacjenta. Wreszcie wskazano na całkowity koszt świadczenia.
Powyższe rozważania w znamienny sposób naświetlają problem braku określoności w zakresie
świadczeń gwarantowanych zamieszczonych w polskim systemie prawnym. Warto zaznaczyć, że
w Polsce prace nad standardami świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych
toczą się od 20 lat i – jak widać – dotąd nie przyniosły oczekiwanego rezultatu. Jednocześnie
wskazują na to, że są znane rozwiązanie prawne, które w sposób korzystny zarówno dla lekarza
jak i pacjenta, precyzują zestawienie świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych przez państwo
obywatelowi.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
30 z 32
7. KONSTYTUCYJNOŚĆ KOMUNIKATÓW NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
7.1. Wprowadzenie – uwagi ogólne
Kwestionowany pod względem zgodności z zasadą określoności i innymi przepisami Konstytucji
RP przepis art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a więc delegacja ustawowa do
wydania tzw. rozporządzeń koszykowych, jak też samo rozporządzenie w sprawie świadczeń
gwarantowanych mają przełożenie na niekonstytucyjność następujących komunikatów
Narodowego Funduszu Zdrowia: w sprawie przysługującego w ramach NFZ leczenia
endodontycznego (z dnia 11 stycznia 2010 r.) oraz w sprawie rozliczeń świadczeń udzielanych
pacjentom włączonym do badania klinicznego (z dnia 30 kwietnia 2009 r.).
Pierwszy z komunikatów interpretuje stosowanie przepisów dotyczących Rozporządzenia
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Określa on, że
leczenie endodontyczne zębów z wypełnieniem 2 kanałów i więcej przysługuje jedynie dzieciom
i młodzieży do ukończenia 18 roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Regulacja ta
odnosi się zawsze do leczenia endodontycznego obejmującego wypełnienie więcej niż jednego
kanału. W związku z tym, że nie ma możliwości leczenia zęba wielokanałowego bez wypełnienia
wszystkich kanałów, leczenie endodontyczne zębów dwu i trzy kanałowych jest dostępne jedynie
dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu.
Drugi komunikat, został wydany w związku z licznymi problemami interpretacyjnymi odnoszącymi
się do kwestii rozliczeń świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania klinicznego.
Wskazano w nim precyzyjnie, jakie świadczenia finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia, a jakie
sponsor badania klinicznego. I tak jak chodzi o Narodowy Fundusz Zdrowia, to finansuje on:

komparatory stosowane w badaniach otwartych w przypadku gdy stanowią standardowe
leczenie finansowane przez NFZ,

świadczenia wykonane przed włączeniem pacjenta do badania stanowiące kryterium
kwalifikacji,

świadczenia nieprzewidziane protokołem w tym: leczenie zdarzeń niepożądanych
z wyjątkiem leczenia działań niepożądanych badanego produktu lub powikłań procedur
przewidzianych przez protokół,

hospitalizacje i wizyty kontrolne, realizowane na potrzeby standardowego leczenia,

pozostałe koszty związane z leczeniem pacjentów, zgodnie ze szczegółowymi materiałami
informacyjnymi NFZ w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych.
Poniżej uzasadnimy, że wspomniane komunikaty Narodowego Funduszu Zdrowia naruszają art.
art. 31 ust. 3, art. 32, art. 68 oraz art. 93 ust. 2 Konstytucji RP. Można bowiem skonstatować, że
Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadza pewną praktykę wydawania komunikatów, co tylko
potwierdza, że koszyk gwarantowanych świadczeń zdrowotnych został niedookreślony i stwarza
liczne problemy interpretacyjne.
7.2. Naruszenie art. 68 i art. 31 ust. 3 Konstytucji RP
Według art. 31 ust. 3 Konstytucji RP ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych
wolności i praw (w tym prawa do ochrony zdrowia) mogą być ustanawiane tylko w ustawie
i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub
porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo
wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw.
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
31 z 32
Przepis ten wyznacza wskazówki, co do możliwości i dopuszczalności oraz warunków
ograniczania konstytucyjnych praw i wolności. Znaczenie art. 31 ust. 3 Konstytucji RP i wynikającej
niego zasady proporcjonalności jest często podkreślane w orzecznictwie Trybunału
Konstytucyjnego. I tak w wyroku TK z dnia 12 stycznia 2000 r., P. 11/98, OTK ZU nr 1/2000, poz.
3, wskazano, że „uzależnienie dopuszczalności ograniczeń praw i wolności od ich ustanowienia
»tylko w ustawie« jest czymś więcej niż tylko przypomnieniem ogólnej zasady wyłączności ustawy
dla normowania sytuacji prawnej jednostek, stanowiącej klasyczny element idei państwa
prawnego. Jest to także sformułowanie wymogu odpowiedniej szczegółowości unormowania
ustawowego. Skoro ograniczenia konstytucyjnych praw i wolności mogą być ustanowione »tylko«
w ustawie, to kryje się za tym nakaz kompletności unormowania ustawowego, które musi
samodzielnie określać wszystkie podstawowe elementy ograniczenia danego prawa i wolności tak,
aby już na podstawie lektury przepisów ustawy można było wyznaczyć kompletny zarys (kontury)
tego ograniczenia”48.
Komunikaty NFZ naruszają art. 68 i 31 ust. 3 Konstytucji RP, gdyż – nie posiadając nie tyle formy
ustawy, ani nawet charakteru powszechnie obowiązującego źródła prawa – wprowadzają
ograniczenia w zakresie korzystania z prawa do ochrony zdrowia, zawężają zakres dostępnych
pacjentowi świadczeń gwarantowanych oraz możliwość skutecznego leczenia. Na przykładzie
komunikatu dotyczącego rozliczeń świadczeń udzielanych pacjentom włączonym do badania
klinicznego wskazać można na ograniczenie świadczeń, które są finansowane przez Narodowy
Fundusz Zdrowia. Tak więc, mimo że pacjentowi przysługują wszelkie dostępne świadczenie z
uwagi na przedstawioną otwartość i ogólność ustaleń „koszyka pozytywnego”, to Narodowy
Fundusz Zdrowia poprzez swoją praktykę interpretacyjną powoduje zawężenie ich dostępności.
Zapewne przemawiają za tym czynniki finansowe, jednak brak jest podstaw prawnych do takiej
kompetencji quasi-regulacyjnej Narodowego Funduszu Zdrowia.
Tymczasem w przepisie art. 31 ust. 3 Konstytucji RP wyraźnie jest mowa o tym, że konstytucyjne
prawa i wolności mogą doznać ograniczeń jedynie w drodze ustawy. Postulowanym stanem
prawnym w tym zakresie jest taki, w którym ograniczenia zawarte obecnie w komunikatach byłyby
sformułowane w ustawie – ewentualnie w rozporządzeniu, wydanym na podstawie i w granicach
szczegółowego upoważnienia ustawowego dotyczącego świadczeń gwarantowanych. Komunikaty
jednakże są próbą „łatania” dziur systemu gwarantowanych świadczeń zdrowotnych i jego
nieokreśloności. Narodowy Fundusz Zdrowia dostrzegając problemy próbuje swoją działalnością
dokonać klaryfikacji, co jest jednak niezgodne ze standardem konstytucyjnym. Konieczność
wydawania komunikatów jest konsekwencją nieokreśloności delegacji ustawowej i wynikającej z
niej nieokreśloności obowiązującego (pozytywnego) koszyka świadczeń gwarantowanych, co
prowadzi w ostateczności to tego, że – wbrew Konstytucji RP – to Narodowy Fundusz Zdrowia
rozstrzyga o zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
7.3. Naruszenie art. 93 ust. 2 Konstytucji RP
Zgodnie z treścią zd. 2 art. 93 ust. 2 Konstytucji RP źródła prawa wewnętrznego nie mogą
stanowić podstawy decyzji wobec obywateli, osób prawnych oraz innych podmiotów.
Na tle tego przepisu powstaje kwestia interpretacji pojęcia „źródła prawa wewnętrznego”,
„decyzja”, „obywatele, osoby prawne i inne podmioty”. Co do pojęcia” akt prawa wewnętrznego”,
należy uznać, że pomimo usytuowania zd. 2 art. 93 ust. 2 Konstytucji RP w bezpośrednim
W innym orzeczeniu TK z dnia 26 kwietnia 1995 r., K. 11/94, OTK ZU nr 1/1995, poz. 12, TK podkreślił, że „istotą […] zakazu
nadmiernej ingerencji jest uznanie, że ustawodawca nie może ustanawiać ograniczeń przekraczających pewien stopień uciążliwości […]
W tym ogólnym ujęciu zakaz nadmiernej ingerencji pełni funkcję ochronna w stosunku do wszystkich praw i wolności jednostki (choć,
oczywiście, kryteria »nadmierności« muszą być relatywizowane, m.in. z uwagi na charakter poszczególnych praw i wolności). Jego
adresatem jest państwo, które winno działać wobec jednostki w sposób wyznaczony rzeczywistą potrzebą. Zakaz ten staje się wiec
jednym z przejawów, zasady zaufania obywateli do państwa, a tym samym – jednym z wymagań, jakie demokratyczne państwo nakłada
na swoje organy”.
48
Data
30 sierpnia 2011 r.
Strona
32 z 32
następstwie unormowania dotyczącego jednej tylko z form prawa wewnętrznego, tzn. zarządzeń,
uznać należy, że wyrażone w nim zastrzeżenie odnosi się do wszelkich form prawotwórstwa
o charakterze wewnętrznym49. Ponadto, użyty w nim termin „decyzja” winien być rozumiany
szeroko, oznacza bowiem każdy indywidualny akt prawny kształtujący sytuację obywateli, osób
prawnych oraz innych podmiotów. Żadna tak rozumiana „decyzja” nie może być wydana na
podstawie przepisu prawa o charakterze wewnętrznie obowiązującym50.
Komunikaty Narodowego Funduszu Zdrowia stanowią – zgodnie z przyjęta w Konstytucji RP
koncepcją źródeł prawa – akty prawa wewnętrznego. Powinny zatem obowiązywać tylko jednostki
organizacyjnie podległe organowi wydającemu te akty i nie mogą stanowić podstawy „decyzji”
wobec obywatela.
Naruszenie art. 93 Konstytucji RP wynika zatem z następujących względów:

Po pierwsze, komunikaty mają zastosowanie nie tyle do jednostek organizacyjnych
podległych Narodowego Funduszowi Zdrowia, czyli dyrektorom oddziałów wojewódzkich
Narodowego Funduszu Zdrowia, ale przede wszystkim w stosunku do szpitali oraz do
samych pacjentów – czyli podmiotów, które z pewnością nie znajdują się w relacji
organizacyjnej podległości wobec narodowego Funduszu Zdrowia.

Po wtóre, komunikaty mogą stanowić podstawę do wydania decyzji w stosunku do
obywatela – o nieudzielaniu świadczenia ze względu na fakt, że wobec treści komunikatu,
nie jest ono gwarantowane ze środków publicznych. Decyzje takie oczywiście będą
podejmować lekarze, nie mniej skutki będą dotykać bezpośrednio obywateli. Tym samym
komunikaty mogą być uznane za leżące w zakresie szczególnej legitymacji wnioskowej
Naczelnej Rady Lekarskiej.
Ze względów wskazanym w niniejszym Uzasadnieniu Naczelna Rada Lekarska wnosi, jak
w petitum wniosku.
W załączeniu:
1. Pełnomocnictwo,
2. Uchwała Nr……… Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia …
3. Opracowanie Fundacji Lege Pharmaciae dotyczące możliwości pobierania przez samodzielne publiczne zakłady opieki
zdrowotnej opłat za udzielenie świadczenia zdrowotnego.
49
Zob. K. Działocha, Komentarz do art. 93 Konstytucji [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej..., s. 16.
50
Tamże, s. 17.