Diagnostyka etiologiczna zapaleń płuc - K. Lewandowska

Diagnostyka etiologiczna zapaleń płuc okiem klinicysty
Katarzyna Lewandowska
Zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób, z którymi
spotyka się klinicysta w codziennej praktyce. Rodzaj i czas
podania antybiotyku decyduje o skuteczności leczenia,
wystąpieniu powikłań i śmiertelności. Podstawową zasadą jest
leczenie empiryczne oparte na badaniach epidemiologicznych
uwzględniających najczęstsze patogeny i ich wrażliwość na
antybiotyki na danym terenie. Czynnika etiologicznego
zapalenia płuc należy poszukiwać w przypadku braku
skuteczności leczenia empirycznego lub w razie pogorszenia po
wstępnej poprawie. Etiologia jest różna w zależności od miejsca
pobytu chorego oraz stanu ciężkości choroby. Najczęstszym
patogenem wywołującym zapalenie płuc jest S. pneumoniae,
kolejne to bakterie atypowe (M. pneumoniae, L. pneumophila i
C. pneumoniae), wirusy, H. influenzae i bakterie Gram ujemne.
Badania mikrobiologiczne są kosztowne i czasochłonne,
powinny jednak być wykonywane w każdym przypadku chorego
przyjmowanego do szpitala z powodu zapalenia płuc.
Rutynowych badań nie zaleca się u chorych leczonych
ambulatoryjnie. U chorych hospitalizowanych należy dwukrotnie
pobrać krew na posiew. Ropna plwocina powinna być poddana
badaniu mikroskopowemu z barwieniem metodą Grama, należy
także wykonać posiew plwociny. U chorych z wysiękiem
opłucnowym należy wykonać nakłucie jamy opłucnowej i pobrać
płyn na posiew. Metody bardziej inwazyjne, jak biopsja przez
ścianę klatki piersiowej oraz bronchoskopia z płukaniem
oskrzelowo – pęcherzykowym lub pobraniem próbki metodą
biopsji szczoteczkowej powinno się rozważać indywidualnie,
zwykle w przypadku pacjentów w ciężkim stanie
nieodpowiadających na leczenie. Tanią i prostą metodą jest
oznaczanie obecności antygenów bakteryjnych w moczu, jest to
jednak możliwe jedynie w przypadku S. pneumoniae i L.
pneumophila grupy 1. W rozpoznawaniu infekcji grzybiczych u
chorych w immunosupresji istotną rolę odgrywa poszukiwanie
antygenów grzybów w surowicy krwi, gdyż dodatnie posiewy
wydzieliny oskrzelowej lub plwociny występują również w
przepadku kolonizacji. Rozpoznanie zakażenia P. jiroveci
opiera się na stwierdzeniu obecności cyst w materiale z dróg
oddechowych. Badania serologiczne (określanie miana
przeciwciał w surowicy krwi) mają ograniczoną użyteczność ze
względu na konieczność wykazania ich narastania w odstępie 3
– 4 tygodni. Wysokie miano przeciwciał w klasie IgM w ostrej
fazie choroby wykazuje średnią czułość, nie powinno sięjednak
opierać rozpoznania na pojedynczym teście. Dodatkowy
problem stanowi brak standaryzacji antygenów używanych do
badań serologicznych. Testy molekularne (NAAT) są przydatne
do identyfikacji bakterii u chorych, u których wcześniej
stosowano antybiotykoterapię, w diagnostyce zakażeń
mikroorganizmami atypowymi oraz wirusami (grypy, RSV).
Stosowane w połączeniu z badaniami antygenu w moczu lub
testami serologicznymi umożliwiają szybkie rozpoznanie
czynnika etiologicznego. Wadą ich jest ograniczona dostępność
i wysoka cena.
Pomimo znacznego postępu w wykrywaniu czynników
etiologicznych zapalenia płuc pozostaje on nieznany w blisko
połowie przypadków. Za złoty standard diagnostyczny nadal
uznaje się hodowlę mikroorganizmu w materiale pobranym od
chorego. Coraz większe znaczenie uzyskują metody oparte na
wykrywaniu antygenów bakteryjnych oraz metody molekularne.