Za**cznik nr 4 do SIWZ
advertisement
Budowa oświetlenia drogowego w Gminie Siekierczyn 2017 Załącznik nr 1 do SIWZ Gmina Siekierczyn 59-818 Siekierczyn 271 FORMULARZ OFERTOWY UWAGA! Proszę wskazać poprzez zaznaczenie „” przy wybranej części przedmiotu zamówienia, której dotyczy oferta. Wykonawca może złożyć ofertę na więcej niż jedną część zamówienia. CZĘŚĆ 1 – Oświetlenie drogowe w miejscowości Pisaczów w terenie zabudowanym CZĘŚĆ 2 – Oświetlenie drogowe w miejscowości Siekierczyn w terenie zabudowanym na drodze powiatowej nr 2452D z Siekierczyna do Rudzicy 1. Dane Wykonawcy Nazwa, adres Wykonawcy NIP: REGON Fax na który Zamawiający ma przesyłać e-mail na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję korespondencję Osoba do kontaktu Tel. Wykonawca zgodnie z art. 104 - 106 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 2016 r. poz. 1829) jest: mikroprzedsiębiorcą małym przedsiębiorcą średnim przedsiębiorcą w przypadku Wykonawców występujących wspólnie należy podać nazwy i adresy wszystkich wykonawców oraz wskazać lidera (pełnomocnika) Wykonawca modeluje tabelę w zależności od swego składu. Pełnomocnikiem (dot. oferty wspólnej) jest …………………………………………………………………………………………… (w rozumieniu art. 23 ust. 2 ustawy Pzp) 2. Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu dotyczące przetargu nieograniczonego na udzielenia zamówienia publicznego pn. „Budowa oświetlenia drogowego w Gminie Siekierczyn” składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wskazanych przez nas części zamówienia i oferujemy wykonanie wskazanych części za cenę ryczałtową w kwocie: str. 1 Budowa oświetlenia drogowego w Gminie Siekierczyn Cześć 1 - 2017 Oświetlenie drogowe w miejscowości Pisaczów w terenie zabudowanym wynosi netto (bez VAT) plus należny podatek VAT w wysokości ……......% zł tj. Cena brutto z VAT słownie: zł zł zł miesięcy gwarancji Zobowiązujemy się do udzielenia ………… (kryterium oceny ofert - rozdz. XVI pkt. 1. 2) SIWZ zgodnie z załączonym kosztorysem ofertowym. Część 2 - Oświetlenie drogowe w miejscowości Siekierczyn w terenie zabudowanym na drodze powiatowej nr 2452D z Siekierczyna do Rudzicy wynosi netto (bez VAT) plus należny podatek VAT w wysokości ……......% zł tj. Cena brutto z VAT słownie: Zobowiązujemy się do udzielenia ………… zł zł zł miesięcy gwarancji. (kryterium oceny ofert - rozdz. XVI pkt 1. 2) SIWZ) zgodnie z załączonym kosztorysem ofertowym. Uwaga: Należy SKREŚLIĆ część zamówienia, na które Wykonawca nie składa oferty. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia otrzymaną od Zamawiającego i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 4. Oświadczamy, iż złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi dotyczące przedmiotu zamówienia zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie określonym w SIWZ oraz akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy. 6. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 7. Oświadczamy, iż : przewidujemy powierzenie podwykonawcom realizację części zamówienia Należy podać część zamówienia, zakres Nazwa ( imię i nazwisko) podwykonawców powierzonych robót (o ile jest wiadome na etapie sporządzenia oferty) nie przewidujemy powierzenia podwykonawcom realizacji części zamówienia 8. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ………….. do …………. informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. str. 2 Budowa oświetlenia drogowego w Gminie Siekierczyn 2017 9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10.Oświadczenie na temat polegania na zdolnościach innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postepowaniu dot. części 1 i/lub części 2 polegamy na zdolnościach innych podmiotów nie polegamy na zdolnościach innych podmiotów. 11. Wadium: dla części 1 dla części 2 - w kwocie 2 000,00 PLN zostało wniesione w formie ………………..….…………………… - w kwocie 1 400,00 PLN zostało wniesione w formie ……………….……..………………… Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na konto nr ................. ......................................................................................................................................... 12.Integralną częścią oferty są załączone w kolejności: Lp. 1 2 3 4 5 6 Strona oferty lub wpisać nie dotyczy Wykaz złożonych dokumentu Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu wg wzoru zał. nr 2 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu wg wzoru zał. nr 3 do SIWZ Dokument, z którego wynika upoważnienie do reprezentowania Wykonawcy, pełnomocnictwo. Dowód wniesienia wadium Jeżeli wykonawca nie należy do żądnej grupy kapitałowej Oświadczenie wg wzoru zał. nr 4 do SIWZ Kosztorys uproszczony 13.Ofertę niniejszą składamy na ……….. stronach. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy Podpis osoby upoważnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy Miejscowość i data właściwe zaznaczyć „x” str. 3 Budowa oświetlenia drogowego w Gminie Siekierczyn 2017 USTAWA z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (ostatnia zmiana: Dz.U. z 2016 r., poz. 2255) Art. 104. [Mikroprzedsiębiorca] Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów Art. 105. [Mały przedsiębiorca] Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. Art. 106. [Średni przedsiębiorca] Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. str. 4
