zal2doc - Zespół Poradni Psychologiczno

advertisement
ZESPÓŁ PORADNI
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNYCH W GORZOWIE WLKP.
66-400 Gorzów Wlkp. ul. Czereśniowa 4i
Zaświadczenie okulistyczne
do celów oświatowych
1. Imię i nazwisko dziecka:...................................................................................................
2. Data urodzenia/PESEL:....................................................................................................
3. Adres zamieszkania:.........................................................................................................
4. Leczony okulistycznie od ……………………………………
5. Diagnoza………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………….............................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
OP
Ostrość wzroku do dali
z korekcją
Ostrość wzroku do bliży
z korekcją
Wada refrakcji po cycloplegii
Wartości szkieł okularowych
Stan obuocznego widzenia/
Widzenie przestrzenne
Zez / pomiar wielkości kąta
Wynik badania dna oka
Pole widzenia
OL
6. Dodatkowe zaburzenia we funkcjonowaniu narządu wzroku
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Wpływ deficytów na naukę w szkole
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Wskazania do nauki:
 powiększony druk/czcionka: wymaga/ nie wymaga,
 pomocy optycznych: wymaga/ nie wymaga,
 wydłużenia czasu pracy: wymaga/ nie wymaga,
 miejsce w pierwszej ławce: wymaga/ nie wymaga
 inne wskazania…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
9. Prognoza dotycząca leczenia
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………….
data i podpis lekarza
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards