KARTA BADANIA PACJENTA SOCZEWKOWEGO — KARTA
advertisement
KARTA BADANIA PACJENTA SOCZEWKOWEGO KARTA KONTROLI SOCZEWKOWYCH Łódź, dn Nazwisko Nazwisko Rocznik: Wywiad: Imię Rocznik ul.: Rozpoznanie: telefon Kod: Poczta Ulica nr domu i mieszkania PESEL Symb. Kasy Okulary do dali, Soczewki kontakt., Choroby oczu...................... Poczta — Cel pierwszej wizyty: Wywiad: Data kontroli KONTROLA I Okulary do bliży, BADANIE OP Ostrość wzroku bez korekcji V = Ostrość wzr. z kor. do dali Vcc= sfera Korekcja do dali cylinder oś Dodatek do bliży sfera Refrakcję badano przy odległości oprawki próbnej od rogówki Widzenie obuoczne Odcinek przedni Ostrość wzroku w soczewkach Ostrość wzroku z dodatk.socz + 0.25 Ostrość wzroku z dodatk. socz - 0.25 ruchomość mrugnięcie Przedni odcinek OL V= Vcc= OP V= OL V= (+) (+) b.z. (-) b.z. (-) ........mm (+) b.z. (-) (+) (+) b.z. (-) b.z. (-) ........mm (+) b.z. (-) Zmieniono soczewki na typ BCOR moc ostrość wzrok Vcc= Vcc= pielęgnacja Sposób noszenia: D&N 30, 1 d, 1 t, 2 t, 1 m, 3 m, 6 m, Termin następnej wizyty: za tydzień, za miesiąc, za 3 miesiące, za ..................... Inne zalecenia: mm Dno oka Ciśnienie śródgałkowe sfera cylinder Przepisano oś okulary pryzmat baza dod. do bliży Rozstaw źrenic do dali Promień rogówki I r = mm oś r = mm oś Promień rogówki II r = mm oś r = mm oś typ BCOR Dobrano moc soczewki ostrość wzr. Vcc= Vcc= kontaktowe ruchomość ........mm .......mm mrugnięcie (+) b.z. (-) (+) b.z. (-) pielęgnacja: Sposób noszenia: D&N 30, 1 d, 1 t, 2 t, 1 m, 3 m, 6 m, Termin następnej wizyty: za tydzień, za miesiąc, za 3 miesiące, za ..................... Podpis i pieczątka lekarza Data kontroli KONTROLA II Ostrość wzroku w soczewkach ruchomość mrugnięcie Naczynia w rąbku Powieka dolna Powieka górna Przedni odcinek OP V= OL V= (+) ........mm b.z. (-) (+) ........mm b.z. (-) Zmieniono soczewki na 1r Inne zalecenia: Podpis i pieczątka lekarza 1r Nr Choroby ICD 10 typ BCOR moc ostrość wzrok Vcc= Vcc= pielęgnacja Sposób noszenia: D&N 30, 1 d, 1 t, 2 t, 1 m, 3 m, 6 m, Termin następnej wizyty: za tydzień, za miesiąc, za 3 miesiące, za ..................... Inne zalecenia: 1r Oświadczam, że zostałe(em/am) przeszkolon(y/a) w zakresie zasad zakładania, zdejmowania, pielęgnacji i czasu noszenia soczewek kontaktowych. Czynności te potrafię wykonywać samodzielnie. Zobowiązuję się równocześnie do przestrzegania zaleconego trybu noszenioa, czasu wymiany soczewek i terminów wizyt kontrolnych Podpis i pieczątka lekarza data i podpis i pacjenta
