Wykaz wykonanych robót budowlanych (Plik docx, 19.52 KB)

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie
przetargu nieograniczonego pn.
„Robota budowlana polegająca na remoncie budynku położonego przy ul. Poniatowskiego 31
w Krasnymstawie, będącego siedzibą Sądu Rejonowego w Krasnymstawie”.
(znak sprawy: G-2270-4/17)
Wykaz wykonanych robót budowlanych
Ja (My), niżej podpisany/a (ni) …………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
(pełna nazwa wykonawcy)
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
(adres siedziby wykonawcy)
Przedstawiam(y) następujące informacje:
Lp.
Przedmiot (rodzaj)
robót budowlanych
(zamówienia/umowy)
Zamawiający
(podmiot na rzecz
których roboty
budowlane były
wykonane)
Wartość
brutto roboty
budowlanej
(zamówienia/
umowy)
Termin realizacji
roboty
budowlanej
Uwagi
(zamówienia/
umowy)
(dokładne daty
od/do)
1.
2.
3.
Uwaga: do wykazu należy dołączyć dowody zgodnie z pkt 6.3.1. SIWZ.
………………………, dnia………………..
1
………………………………………………………………………………………...
(Podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
*nieodpowiednie skreślić
2