Zatrucie tlenkiem węgla

Zatrucie tlenkiem węgla.
Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz
Konsultant wojewódzki w medycynie ratunkowej,
Ośrodek terapii Hiperbarycznej, SOR,
Uniwerystecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
wg Mathieu D., Mathieu-Nolf
M., Linke J-C., Favory R.,
Wattel F.
Tlenek węgla (CO) jest jedną z najczęstszych przyczyn
zatrucia inhalacyjnego na świecie.
CO jest bezwonnym, bezbarwnym gazem, który zwykle
pozostaje niewykrywalny, dopóki nie dojdzie do
uszkodzenia narządów czy śmierci.
CO
W Polsce szpitale nie mają obowiązku zgłaszania zatruć
tlenkiem węgla, więc nie jest znana dokładna statystyka tego
zjawiska (zgony, przeżycia, powikłania) .
Według danych z USA rocznie dochodzi do około 15 000
zatruć (przypadki niezwiązane z pożarem, niezamierzone), z
czego 500 kończy się śmiertelnie.
Najczęściej ekspozycja ma miejsce w domu, ofiary to głównie
osoby poniżej 44 roku życia i kobiety
Stężenie do 5 % COHb we krwi uważane jest za dopuszczalne
stężenie biologiczne ( DBS ). Za normę uznano 1,5 %.
Powyższe wartości odnoszą się do osób niepalących
papierosów, u palaczy stwierdza się do 10 % COHb we krwi.
CO
CO
CO2-1%
Drogi narażenia
• Wziewna
• Doustna i przez skórę w przypadku zatruć
chlorkiem metylenu
Stężenia śmiertelne
5000 ppm CO- zgon po ok 5 min.
3200 ppm CO – zgon po okm 30
min.
2100 ppm CO zgon po ok 45 min.
1ppm=ok 1,15 mg/m3
CO łączy się z hemoglobiną (Hb), tworząc
karboksyhemoglobinę (COHb).
CO x250
O2
Dysocjacja karboksyhemoglobiny następuje 10 razy
wolniej niż oksyhemoglobiny, w ten sposób CO blokuje
hemoglobinę dla tlenu.
CO
O2
Zatrucie CO jest zatruciem ciężkim – niepomyślne skutki to nie
tylko śmierć, ale też wiele zmian przewlekłych w OUN i układzie
krążenia występujących w odległym od zatrucia czasie.
Około 30 % zatruć CO jest nierozpoznanych lub przeoczonych
podczas przyjęcia do szpitala.
Pierwotnym, egzogennym źródłem tlenku węgla jest spalanie
niekompletne. Najczęściej dochodzi do jego wydzielania się w
piecach gazowych w łazienkach i kuchniach opalanych
węglem.
W Stanach Zjednoczonych ok. 50% samobójstw
dokonywanych jest za pomocą CO (spaliny z samochodu).
Wchłanianie CO jest odwrotnie proporcjonalne
do ciśnienia parcjalnego tlenu.
To wyjaśnia dlaczego ograniczona przestrzeń (szybkie
wyczerpywanie się rezerw tlenu) nasila znacznie ciężkość
zatrucia.
•Przyłączenie CO do Hb powoduje powstanie jej
niefunkcjonalnej postaci.
•Tętnicza zawartość tlenu obniża się przy braku możliwości
dostarczenia go z zewnątrz.
•Powstaje obwodowa hipoksemia hipoksemiczna.
Zatrucie CO
Brak jest patognomonicznych objawów zatrucia CO,
dlatego też bardzo łatwo można je przeoczyć.
najczęstsze objawy zatrucia:
bóle i zawroty głowy,
wymioty
Toksyczność CO
objawy
Zaburzenia widzenia, wymioty, zmęczenie, bóle głowy
duszność, ból w klatce piersiowej, ból brzucha, zaburzenia zachowania,
zaburzenia świadomości
Śmierć
Drgawki, utrata przytomności, zawał serca, depresja
oddechowa
Zaburzenia widzenia, zaburzenia oddychania, splątanie,
śpiączka zawroty głowy, brak energii,
wzrost liczby oddechów, splątanie, ból głowy, nudności
Brak objawów
OBJAWY KLINICZNE.
0 - 10% - bezobjawowo,
10 – 20% - osłabienie, ból głowy,
20 – 30% - b. nasilony ból głowy, nudności, zawroty głowy,
30 – 40% - nudności, wymioty, zaburzenia wzroku, osłabienie mięśni,
40 – 50% - utrata przytomności, tachypnoe, tachykardia, wygórowane
odruchy ścięgniste,
50 – 60% - śpiączka, drgawki,
> 60% - ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa
Efekt toksyczny CO
W okresie od 2 do 40 dni po zatruciu 3-23% pacjentów prezentuje
nowe objawy neurologiczne:
•gorszą ocenę sytuacji,
•osłabioną koncentrację,
•słabszą pamięć,
•nietrzymanie moczu i stolca,
•depresję, parkinsonizm, złość, niewyraźną mowę, pochyloną
postawę, zawroty głowy,
•trudności w połykaniu, porażenie wiotkie
•Śmierć płodu
Przewlekła ekspozycja na CO
•
•
•
•
•
•
•
Uszkodzenie słuchu
przejściowa lub trwała utrata węchu.
40% ma problemy z pamięcią
30% prezentuje zaburzenia osobowości
uszkodzenia mięśni
Uszkodzenie serca
zmiany neuropsychiatryczne mogą wystąpić nawet wiele lat po
zatruciu tlenkiem węgla
Przewlekła ekspozycja na CO
Czynniki ryzyka wystąpienia późnych objawów
neurologicznych to utrata przytomności, wiek powyżej 36
roku życia, stężenie COHb powyżej 25%.
Brak jest badań dotyczących zatrucia CO u dzieci poniżej 15
roku życia i u ciężarnych.
Smith & Brandon (70’s):
33% zatrutych pacjentów wykazywało zmiany w zachowaniu, u 43%
stwierdzono znaczne zaburzenia pamięci w okresie rekonwalescencji.
Ginsberg & Romano:
PNM wystąpiły (w zależności od grupy badanej) u 15% do 40%
pacjentów. Pojawiały się w okresie od 3 do 240 dni od zatrucia!
Wykazano zmiany głównie w obrębie gałki bladej i istoty białej (CT,
NMR, PET).
Jako czynniki ryzyka wystąpienia PNM określono wiek (>60 lat) oraz
przebyte utraty lub zaburzenia świadomości.
Nie istnieją kliniczne ani biologiczne markery PNM!
PMN zanikają zazwyczaj w okresie 1 roku od wystąpienia.
W przebiegu klinicznym zatrucia ostrego
można wyróżnić dwa okresy.
Pierwszy, jest ściśle związany ze stopniem, w jakim hemoglobina
ulega konwersji w karboksyhemoglobinę .
W okresie tym objawy są bezpośrednią konsekwencją
niedotlenienia. Objawy ściśle korelują z zawartością COHb
we
krwi. Okres ten ustępuje po przeniesieniu zatrutego w atmosferę
wolną od CO, a zwłaszcza kiedy stosuje się oddychanie
powietrzem wzbogaconym w tlen lub czystym tlenem.
Drugi okres jest następstwem pierwszego, ale nie jest już
zależny od aktualnego poziomu COHb we krwi. W okresie tym
dominują objawy będące następstwem uszkodzenia mózgu,
mięśnia sercowego i innych narządów.
Zachorowalność wśród strażaków
W USA statystyczna zapadalność na chorobę Parkinsona w
ogólnej populacji wynosi 3-4 osoby na 1000 mieszkańców.
Zapadalność wśród strażaków wynosi 30 na -1000 strażaków,
U strażaków rozwój tej choroby obserwuje się często u osób
przed 40 rokiem życia.( w populacji ogólnej po 55 rż)
Częste są przewlekłe choroby serca i płuc.
Zawał/ niewydolność mięśnia sercowego - często już u 40 letnich
strażaków
Postępowanie
tlenoterapia
Postępowanie
Natychmiastowa tlenoterapia
Maska z rezerwuarem – przepływ tlenu 15 l/min.
U pacjentów nieprzytomnych
Rurka ustno-gardłowa+Maska z rezerwuarem – przepływ
tlenu 15 l/min.
Postępowanie


Tlenoterapię normobaryczną prowadzi się do czasu obniżenia
stężenia COHb <5%.
Jeśli wskazana terapia hiperbaryczna pierwszy zabieg
powinien odbyć się nie później niż 6 godz. od czasu
ekspozycji
Poszukiwanie obrażeń ciała
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Eliminacja COHb rozpoczyna się natychmiast po ewakuacji
chorego z otoczenia bogatego w CO.
W warunkach normobarycznych, w atmosferze standardowej
półokres trwania COHb to około 230-320 minut.
Zastosowanie tlenoterapii biernej pozwala na skrócenie tego
okresu do około 90 minut.
Tlen hiperbaryczny: przy 2 ATA – 35 minut, przy 3 ATA około 22
minuty.
Terapia hiperbaryczna
UWAGA!!
Poziom COHb mierzony w warunkach szpitalnych
różni się znacznie od pierwotnego poziomu COHb
występującego w chwili zatrucia (podaż tlenu przed
pomiarem, czas transportu do szpitala itp.)
Do pomiaru pobieramy tylko krew żylną lub
włośniczkową.
Pulsoksymetry nie odróżniają HbO2 od COHb.
Działanie HBO.
1. wzrost stężenia tlenu rozpuszczonego w osoczu,
2. zahamowanie narastania hipoksemii hipoksycznej, a w
konsekwencji hipoksemii histotoksycznej,
3. przywrócenie normalnej funkcji cytochromu a-a3,
4. zmniejszenie produkcji wolnych rodników,
5. powrót prawidłowego funkcjonowania komórek,
6. ograniczenie uszkodzeń w naczyniach spowodowanych
peroksydacją lipidów komórek śródbłonka (wpływ HBO na
cyklazę guanylową błon komórkowych poprzez redukcję
cyklicznego GMP)
Wg badań Weavera (randomizowane, podwójna ślepa próba, 152
pacjentów) najlepszy efekt zastosowania HBO w zatruciu CO
dotyczy chorych w wieku powyżej 50 lat, z epizodami utraty
przytomności, poziomem COHb >25% i kwasicą metaboliczną (BE
< -2 mEq/l).
Wykazano wyższość terapii HBO nad standardowym
postępowaniem z użyciem tlenoterapii biernej szczególnie w
odniesieniu do zapobiegania powikłaniom późnym.
Nie stosuje się HBO do wszystkich postaci zatrucia CO jeśli ryzyko
powikłań późnych nie występuje (kwestia oceny pacjenta przy
przyjęciu – jak kwalifikować do grupy ryzyka ?).
ZATRUCIE CO U DZIECI.
1. Stosuje się te same kryteria, jakie dotyczą dorosłych.
2. Brak randomizowanych badań wskazujących na odstępstwa
w leczeniu dzieci w porównaniu z dorosłymi.
3. Z uwagi na zwiększoną trudność w określeniu wskazań do
HBO u dzieci (problem z badaniem klinicznym i testami
psychologicznymi) wskazania te są poszerzone w
porównaniu z tymi dla dorosłych.
Protokół HBO.
1. Zazwyczaj ekspozycja 90 minutowa przy 2,5 ATA całkowicie
wystarcza dla standardowego przypadku.
2. Można stosować od 1 do 3 ekspozycji.
3. Najlepsze efekty przynosi wdrożenie HBO w przeciągu
pierwszych 6 godzin od zatrucia!
4. Najwiecej korzyści daje pierwszy zabieg (Weaver at all).
5. Ekspozycję powtarza się tylko wtedy, jeśli występują jeszcze
jakiekolwiek objawy zatrucia.
6. Nie wykonuje się ekspozycji HBO jeśli po 24 godzinach od
zatrucia nie ma objawów!
Zatrucie CO, a ciąża.
•zagrożenie płodu śmiercią, wadami wrodzonymi, upośledzeniem
umysłowym,
•nie ma związku pomiędzy stanem klinicznym matki, a stanem
klinicznym płodu !!,
•łożysko upośledza wysycenie, ale też eliminację CO,
•hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO niż Hb u
dorosłego,
•hipoksja u płodu manifestuje się gwałtowniej niż u dorosłego,
•ustąpienie objawów zatrucia u matki nie oznacza ustąpienia zatrucia u
płodu!
ZALECA SIĘ PODDANIE HBO WSZYSTKICH ZATRUTYCH
CO CIĘŻARNYCH.
Zatrucie dichlorometanem (chlorek metylenu).
•rozpuszczalnik przemysłowy lub składnik lakierów,
•metabolizm w wątrobie – produkcja CO2 oraz CO w ilościach
mogących stać się toksycznymi,
•objaw charakterystyczny to splątanie, dezorientacja, czy utrata
przytomności nie ustępujące po wyciągnięciu pacjenta z
toksycznego środowiska i po podaży tlenu,
•CO jest nadal produkowany w wątrobie w ilościach odpowiednich
do stopnia inhalacji toksycznych oparów,
•HBO nawet w wypadku niewydolności krążenia,
•większa ilość ekspozycji niż przy „standardowym” zatruciu,
•częsta kontrola poziomu COHb
PODSUMOWANIE.
Zatrucie CO jest poważnym problemem w dziedzinie
zdrowia publicznego.
Użycie tlenu hiperbarycznego jest metodą wskazaną w
przypadku ciężkiego zatrucia i znacznie efektywniejszą od
tlenoterapii biernej w ograniczaniu wystąpienia powikłań
późnych.
Błędy w rozpoznaniu zatrucia CO prowadzą do
niepodejmowania odpowiedniej terapii, a tym samym do
zwiększenia liczby powikłań i zwiększenia kosztów
leczenia.