Zastosowanie MR w obrazowaniu serca i naczyń

Małgorzata Pyda
Pracownia Rezonansu Magnetycznego
Katedra i I Klinika Kardiologii
Chorego umieszcza się
w silnym polu magnetycznym
wytworzonym przez aparat MR




badanie bramkowane ekg
akwizycja obrazu często na bezdechu
zastosowanie kontrastu gadolinium
czas trwania badania ok. 40 min
Inne
Sercowe
• druty w mostku
• protezy zastawkowe
• stenty wieńcowe
• stenty naczyniowe, filtry ,zatyczki
• okludery
• cewniki (bez prowadników)
• implanty ortopedyczne
• wkładki domaciczne
• implanty stomat.
Wywołują artefakty i zanik sygnału
• Zasada ogólna – przeciwskazane!!!!
• Statyczne pole magnetyczne
• Gradienty pola
• Fale radiowe
Badanie nieinwazyjne
 Brak promieniowania jonizującego
 Niska nefrotoksyczność środków
kontrastowych
 Jakość badania serca niezależna od;
• budowy klatki piersiowej,
• struktur kostnych
• chorób płuc
 Wskazania rozszerzane wraz z
rozwojem technologii rezonansu
magnetycznego
 Przeciwwskazania związane z
obecnością przedmiotów
ferromagnetycznych.

Choroba niedokrwienna serca
 Ocena globalnej i odc. kurczliwości
 Ocena niedokrwienia (testy obciążeniowe)
 Ocena lokalizacji i wielkości zawału
Niewydolność serca
 Różnicowanie kardiomiopatii
 Diagnostyka zapalenia m. sercowego
Zabiegi elektrofizjologiczne
 Lokalizacja ujść żył płucnych
 Obserwacja po zabiegach ablacji
 Przewidywanie skuteczności CRT
Nabyte zastawkowe wady serca
 Ocena budowy i czynności zastawek
Wrodzone wady serca
 Topografia, morfologia,
Guzy i inne choroby serca

Precyzyjne i powtarzalne
obrazy,

Brak problemów z
oknem akustycznym,

Wysoki kontrast między
tkankami,

Obrazowanie PK jest
równie dobre jak LK,

Prawdziwa ocena
trójwymiarowa (3D).
RVIT
RVOT

Technika znacznikowa
(myocardial tagging),

Deformacja linii znacznikowych
umieszczonych w sposób
magnetyczny,

Możliwość analizy w każdym
kierunku, włącznie z oceną
okrężną,

Możliwość porównania czynności
wsierdzia i nasierdzia.
Pomiar przepływu metodą „phase
contrast imaging”
AGH
AGH
AGH
Późne wzmocnienie pokontrastowe po gadolinium uwidacznia obszary ze
zwiększoną ilością przestrzeni śródmiąższowej (włóknienie, martwica, naciek).
mięsień
nieuszkodzony
ostre
niedokrwienie
zwłóknienie
Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego
Wykrywanie niemego zawału u 10% badanych z czynnikami
ryzyka i u 30% badanych z cukrzycą.
(Meijs i wsp. Heart 2009)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Różnicowanie między etiologią niedokrwienną i nieniedokrwienną
Kardiomiopatia przerostowa
Stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu
(Kwon i wsp. In J Card Imaging 2008)
Zapalenie mięśnia sercowego
Amyloidoza serca
•Ocena globalnej i regionalnej funkcji mięśnia sercowego
•Ocena żywotności mięśnia sercowego
•Identyfikacja obszarów martwicy mięśnia sercowego
•Ocena złożonych wrodzonych wad serca u dorosłych
•Różnicowanie niewieńcowych przyczyn niewydolności serca
•Rozpoznawanie kardiomiopatii przerostowej koniuszkowej
•Rozpoznawanie arytmogennej dysplazji prawej komory
•Rozpoznawanie i charakterystyka guzów
•Ocena morfologiczna i czynnościowa aorty, pnia płucnego
•Ocena morfologiczna i czynnościowa spływu żylnego prawego
i lewego serca










Ocena funkcji i masy lewej i prawej komory
Ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości
Ocena perfuzji mięśnia sercowego
Ocena tętnic wieńcowych
Ocena anomalii tt wieńcowych
Ocena rozległości przebytego zawału serca
Ocena żywotności mięśnia sercowego
Ocena pozawałowego VSD
Ocena niedomykalności mitralnej
Ocena skrzeplin wewnątrzsercowych
klasa I
klasa II
klasa II
klasa III
klasa I
klasa I
klasa I
klasa III
klasa III
klasa II
Porównanie obrazowania
zawału podwsierdziowego
w badaniu:
 CMR,
 izotopowym
 pośmiertnym
Wysoka rozdzielczość
tkankowa w badaniu CMR
pozwala wykryć mniej niż
1g blizny zawałowe, w
SPECT 10g
Riccardi Circulation 2001
Późne kontrastowanie po podaniu gadolinium
całkowity powrót
funkcji
Ocena perfuzji metodą pierwszego przejścia
„first pass perfusion”
50
40
30
20
10
0
0-25%
bez MVO
26-75%
76-100%
z MVO
Nijveldt i wsp. JACC 2008
PET
Czułość
91%
Swoistość 94%
CMR
87%
85%
Schwitter i wsp.Circulation 2001
•
W ostrej fazie zawału można
uwidocznić strefę obrzęku i
zapalenia przekraczającą
strefę martwicy
(„ischemic area at risk”)
•
Przydatne do oceny wyników
technik reperfuzyjnych
Obrazowanie obrzęku w sekwencjach T2 zależnych
- MVO u 20-60% chorych z OZW,
- utrzymywanie dłużej niż tydzień świadczy o większym
uszkodzeniu miokardium
(Orn S i wsp. Eur Heart J 2009)
Czułość - 84%
Swoistość - 63%
Kim RJ i wsp. N Engl J Med. 2000
ESC klasa III
Metoda badania
Tomografia
komputerowa
Rezonans
magnetyczny
Czułość
97,2 %
87,1%
Swistość
87,4 %
70.3%
Metaanaliza 89 badań CT ( n=7516 ), 20 badań CMR ( n=989 )
ESC klasa III
Schuez G.M. Ann Intern Med. 2010;152:167-177
ESC klasa I
ESC klasa I
Przewaga TEE nad CMR w ocenie morfologii
zastawek (szczególnie niewielkich, szybko
poruszających się wegetacji)
 Jako badanie dodatkowe w przypadku słabego okna
echokardiograficznego, gdy TEE nie jest rozważane
 Badania kontrolne w niedomykalności zastawek
(szczególnie zastawki aortalnej i pnia płucnego)

ESC klasa III
1. Morfologia zastawek
Dwupłatkowa zastawka aortalna
II
Inne zastawki
III
Wegetacje
NIE
2. Anatomia i funkcja jam serca
I
3. Kwantyfikacja niedomykalności
I
4. Kwantyfikacja stenozy
III
5. Wykrywanie ropni okołozastawkowych
NIE
6. Ocena protez zastawkowych
NIE
Złożona wada aortalna
Niedomykalność zastawki
mitralnej
Badanie u pacjentów ze złym oknem echokardiogrficznym oraz
ocena zastoju w płucach lub tętniczego nadciśnienia płucnego

Badanie przed zabiegiem chirurgicznym bądź
cewnikowaniem serca
› Dokładna ocena anatomii, krążenia obocznego, przepływów
Obserwacja po zabiegach kardiochirurgicznych
 Dokładna ocena ilościowa przepływu przez ubytki
międzykomorowe i międzyprzedsionkowe

ESC klasa I
Zazwyczaj rozpoznawane za pomocą echokardiografii
 W przypadku niekompletnej diagnozy:

› Infiltracja mięśnia sercowego/śródpiersia
› Różnicowanie guzów pierwotnych i przerzutowych
› Różnicowanie skrzeplin, tłuszczaków, włókniaków
ESC klasa I
T1
T1 fatsat
T2
Perfuzja
LGE
Wysoki
Brak
Wysoki
Słaba
Wysoki
Świeża skrzeplina Pośredni
Pośredni
Pośredni
Brak
Brak
Stara skrzeplina
Niski
Niski
Niski
Brak
Brak
Torbiel płynna
Zmienny
Zmienny
Wysoki
Brak
Brak
Torbiel krwista
Pośredni
Pośredni
Niski
Brak
Brak
Guz
Zmienna
Zmienna
Zmienna
Tak
obecne
niejednorodna
Tłuszcz
ESC klasa II
Różnicowanie kardiomiopatii
ESC klasa I
ESC klasa II i III
Jednoczasowe wymiary aorty w pierścieniu zastawki, zatoce
Valsalvy, łuku aorty oraz aorcie wstępującej i zstępującej.
ESC klasa I





Lokalizacja, kształt, rozmiar i zasięg tętniaka
Zmiany zastawki aortalnej i opuszki aorty
Przepływ, obecność skrzepliny
Umiejscowienie i charakter rozwarstwienia
Wysięk osierdziowy
Owrzodzenie aorty wstępującej
ESC klasa I
Ostre rozwarstwienie aorty zstępującej (ESC klasa II)

Lokalizacja ujść
żył płucnych

Obserwacja po
zabiegach ablacji
ESC klasa I
Angiografia metodą
rezonansu magnetycznego po podaniu
kontrastu uwidacznia
naczynia płucne
Wykonywana u chorych
z przeciwwskazaniami
do CT (ciąża, uczulenie
na kontrast).
ESC klasa III
RTG
ECHO
SPECT
CT
CMR
Wielkość jam
++
+++
+++
++++
++++
Masa LK i PK
+
+++
+
++++
++++
Zastawki
+
++++
+
++
+++
Osierdzie
++
++++
+
++
++++
TT. wieńcowe
+
+
+
++++
+++
Lewa komora
+
++++
++++
+++
++++
Prawa komora
+
+++
+++
+++
++++
Przecieki
+
+++
+++
+
+++
Próby
obciążeniowe
+
+++
++++
++
++++
Żywotność
+
+
+++
++
++++
Morfologia
Funkcja
W sposób bezpieczny ,nieinwazyjny i
kompleksowy dostarcza cennych
informacji
• o budowie i czynności układu sercowonaczyniowego;
• bez promieniowania jonizującego
• z użyciem środków kontrastowych o
niskiej nefrotoksyczności.
2. Może być zastosowany u chorych z
• protezami zastawek serca,
• metalowymi szwami na mostku,
• protezami stawów
3. Rezonans magnetyczny serca
• elektrodami nasierdziowymi
nie zastąpi echokardiografii !!!
• stentami wieńcowymi.
Leibundgut i wsp. J Am Soc Echocardiogr 2010