Medycyna Oparta na Faktach * mamy dowody na

Europejskie zasady prewencji chorób
sercowo-naczyniowych po OZW
Piotr Jankowski
I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt.
IK CMUJ Kraków
[email protected]
Warszawa, 7 III 2014 r.
Konflikt interesów
Honoraria i granty konferencyjne:
Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier
Na co zwracam szczególną uwagę ?
Długość
Jakość
życia pacjenta
życia pacjenta
Edukacja i rehabilitacja
Styl życia
Czynniki ryzyka
Nowoczesna farmakoterapia
Edukacja
i
rehabilitacja
Częstość kierowania pacjentów do programów
rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu ChNS
100%
P=0.08
80%
P<0.001
60%
P<0.05
P<0.001
40%
20%
0%
CABG
PCI
2006-2007
Zawał serca
Dusznica
niestabilna
2011-2013
Jankowski P i wsp. 2014.
Częstość uczestniczenia wśród skierowanych
Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.
Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i
Wtórnej Prewencji u osób po OZW
z powikłaniami
OZW
bez powikłań
rehabilitacja szpitalna
rehabilitacja w oddziale dziennym
rehabilitacja hybrydowa
Brak dostępu
do rehabilitacji
szpitalnej/ w
oddziale
dziennym, ew.
wybór pacjenta
4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji
kontrola czynników ryzyka
Czynniki ryzyka dobrze
kontrolowane, leki
stosowane
Kontynuacja leczenia
Czynniki ryzyka
niekontrolowane/leki
niestosowane
III etap rehabilitacji kardiologicznej - program
ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji
Test wysiłkowy
Po zawale serca zawsze
(klasa I)
EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: 1967.
Styl życia
Dieta
Spożycie soli:
5-6 g/dobę
Spożycie alkoholu: M <20 g/dobę
K <10 g/dobę
Spożycie
Spożycie
Spożycie
Spożycie
błonika: 30-45 g/dobę
owoców: 200 g/dobę
warzyw: 200 g/dobę
ryb:
min. 2 x w tyg. w
tym 1x tłusta ryba
ESC 2012, ESH/ESC 2013
Aktywność fizyczna
Osoby z ChNS lub przewlekłą NS:
≥3
sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej
intensywności, trwających min. 30 min
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012
Aktywność fizyczna
Ryzyko względne zgonu z wszystkich przyczyn
Meta-analiza 22 badań, N = 977 925
MET*h/tydzień
Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011; 40: 121.
Palenie tytoniu
Interwencja antytytoniowa
poprawia rokowanie
41%
kontrola
23%
interwencja
miesiące
Prawdopodobieństwo
zgonu
Prawdopodobieństwo
hospitalizacji
Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na
rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem
niewydolności serca (n=209)
kontrola
9%
3%
interwencja
miesiące
Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0,0001
Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: 446-52.
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2. Poradź, by zaprzestał palenia
PRZESTAŃ PALIĆ
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2. Poradź, by zaprzestał palenia
3. Oceń, czy pacjent chce podjąć
próbę zaprzestania palenia
4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać
palenia
Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej
1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy
2. Poradź, by zaprzestał palenia
3. Oceń, czy pacjent chce podjąć
próbę zaprzestania palenia
4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać
palenia
5. Ustal termin wizyty kontrolnej
Interwencję antytytoniową trzeba
kontynuować po hospitalizacji
Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup
Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie
Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut
Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS
Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut
Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS
Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym
(≤ 1 miesiąca od wypisu)
Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NS
Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym
(> 1 miesiąca od wypisu)
Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05
Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: 1950.
Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.
Nadciśnienie
tętnicze
Cel leczenia NT
CTK:
<140/90 mmHg
ESC/ESH 2013
Leki obniżające CTK we wtórnej
prewencji u osób bez NT
Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan,
1 x amlodypina, 1 x indapamid)
Udary mózgu
↓23%
Zawały serca
↓20%
Niewydolność serca
↓29%
Zgony SN
↓17%
Zgony
↓13%
Thompson AM i wsp. JAMA. 2011; 305: 913.
Cel leczenia NT
Ciśnienie skurczowe
110-140 mmHg
ESC 2012
Korzyść z blokady ukł. RAA
nie zależy od CTK
Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)
Zgon SN, zawał, udar
Ciśnienie skurczowe
>=140 mmHg
130-139 mmHg
<130 mmHg
Iloraz szans
0,76
0,80
0,84
0,88
0,92
0,96 1,00 1,04
McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.
Korzyść z blokady ukł. RAA
nie zależy od CTK
Meta-analiza 13 badań (80 594 pacjentów, 9043 zgonów)
Zgon z przyczyn SN
Ciśnienie skurczowe
>=140 mmHg
130-139 mmHg
<130 mmHg
Iloraz szans
0,70
0,76
0,82
0,88
0,94
1,00
1,06
McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505.
Leczenie NT po zawale serca
Pacjent po zawale serca
Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera
CTK
< 140/90 mmHg
Leczenie optymalne !
≥ 140/90 mmHg
Intensyfikacja leczenia
przeciwnadciśnieniowego
Dyslipidemia
Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku
podeszłym w prewencji wtórnej
Meta-analiza 9 badań, N = 19 569
Wiek: 65 – 82 lata
Zawały serca
Udary
Zgony ChNS
Zgony
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0 1,1 1,2
Afilalo J i wsp. JACC 2008; 51: 37.
Jaka dawka ?
Duża
ESC 2012
Docelowe stężenie cholesterolu LDL
<1,8 mmol/l
lub obniżenie
o ≥50%
Cholesterol frakcji LDL
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012
Jakie leki ?
Leki I wyboru:
statyny
Ezetrol – skutecznie obniża stężenie
cholesterolu, wpływ na rokowanie
nieznany
Fibraty – skutecznie obniżają stężenie
triglicerydów i cholesterolu, wpływ na
rokowanie niepotwierdzony
Roślinne sterole i stanole mogą być
użyteczne
ESC/ESH/EAS/EACPR 2012
AHA Statement. Circulation 2013; 128: 2422.
Zagadka
Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma
chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
A. < 20%
B. 20-30%
C. 30-50%
D. 50-70%
E. 70-90%
Częstość osiągania zalecanego stężenia
cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG
100%
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
80%
60%
40%
20%
22%
4%
1%
1997/1998
1999/2000
28%
0%
2006/2007
2011/2013
Jankowski P i wsp.
Częstość osiągania zalecanego stężenia
cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG
100%
80%
60%
<3,5 mmol/l
52%
<3,0 mmol/l
34%
40%
<2,0 mmol/l
33%
<1,8 mmol/l
28%
20%
0%
1997-1998
1999-2000
2006-2007
2011-2013
Jankowski P i wsp.
ACC/AHA 2013
Wiek ≤75 lat
Duża dawka silnej statyny
Atorwastatyna: (40) – 80 mg
Rosuwastatyna: 20 – (40) mg
Wiek >75 lat
lub nietolerancja
dużej dawki, itd.
Statynoterapia o
umiarkowanej
intensywności
Atorwastatyna: 10 – 20 mg
Rosuwastatyna: 5 – 10 mg
Simwastatyna: 20 – 40 mg
Częstość stosowania leków hipolipemizujących
w rok po OZW, PCI lub CABG
85,5%
2,3%
0,5%
0%
Jankowski P i wsp. 2014
Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub CABG
Dawka
LDL
Simwastatyna
23,7±13,2
2,46±0,78
Atorwastatyna
32,8±15,2
2,38±1,00
Rosuwastatyna
14,6±8,1
2,21±1,07
Jankowski P i wsp. dane niepublikowane
Warto wykonywać OGTT
Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Cukrzyca
Nieprawidłowa glukoza
na czczo
Świeżo rozpoznana cukrzyca
Upośledzona tolerancja
glukozy
EUROASPIRE IV, ESC 2013
Nowoczesna
farmakoterapia
Leki przeciwpłytkowe
Leki przeciwpłytkowe
1.
2.
Aspiryna
Tikagrelor
Prasugrel
Klopidogrel
%
Badanie PLATO
– zgony SN, zawały serca, udary mózgu
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
11,7
Klopidogrel
9,8
Tikagrelor
HR 0,84 (0,77-0,92)
P<0,001
0
2
4
6
8
10
12
Miesiące
Tikagrelor
9333
8628
8460
8219
6743
5161
4147
Klopidogrel
9291
8521
8362
8124
6650
5096
4047
Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009; 361: 1045.
Badanie TRITON TIMI 38
– zgony SN, zawały serca, udary mózgu
HR 0,75 (0,59-0,96)
klopidrogrel
%
prasugrel
Dni
Montalescot G i wsp. Lancet 2009; 373: 723.
Leki przeciwpłytkowe
Czas trwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej:
12 miesięcy
Konieczny minimalny czas:
Stent powlekany:
Stent niepowlekany:
6 miesięcy
1 miesiąc
Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych
Krwawienie z przew. pokarmowego
lub choroba wrzodowa w wywiadzie
Podwójna terapia przeciwpłytkowa
Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy
Lub jeden z:
wiek ≥60 lat
choroba refluksowa przełyku
stosowanie sterydów
Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536.
β-blokery w ChNS
U wszystkich osób po zawale serca lub z
NS (u osób po zawale serca bez NS, ani
dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa)
ESC 2012
Wpływ wybranych grup leków na ryzyko
zgonu u osób z POChP
4
Nieselektywne
Selektywne
3
Ant. wapnia
2
Inh. EKA
1
HR
0,4
N = 4 493
0,6
0,8
1,0
1,2
1,5
Rutten FH i wsp. PLoS One. 2013; 8: e67122.
Inh. ACE w ChNS
U wszystkich osób po zawale serca
(u osób bez NK, dysfunkcji LK i
cukrzycy jest to zalecenie IIa)
ESC 2012
Wtórna prewencja
Antagonista aldosteronu – gdy
EF≤40 % oraz NS lub cukrzyca
ESC 2012
Czy leczymy lepiej niż w ubiegłym wieku ?
1.Leczymy lepiej
2.Leczymy gorzej
3.Jakość leczenia nie zmieniła się istotnie
Współczynnik wtórnej prewencji
p<0,001
1996/97 1999/2000 2006/07 2012/13
KPWP ChNS – dane niepublikowane.