Schizofrenia 2

Schizofrenia
Waldemar Szelenberger
Akademia Medyczna w Warszawie
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Św. Jan Boży
(1495-1550)
w szpitalu
w Grenadzie
(de Castro 1585)
Des maladies
mentales
(Esquirol 1838)
Psychiatria kliniczna (…1988)
Błaznująca hebefreniczka
Schizophrenia simplex
Tym, którzy więcej czują i inaczej
rozumieją i dlatego bardziej cierpią,
a których często nazywamy
schizofrenikami
(Kępiński 1972)
The standard psychiatric patient is
a function of the standard
psychiatrist, and of the standard
psychiatric hospital.
(Laing 1959)
Spadek zachorowań na schizofrenię:
Szkocja – Eagles i wsp. 1988, Geddes i wsp. 1993, Kendell
1993, Takei i wsp. 1996
Nowa Zelandia – Joyce 1987
Dania – Munk-Jorgensen i Mortensen 1992
Anglia i Walia – Der i wsp. 1997
Tasmania – Jones i wsp. 1997
Finlandia – Suvisaari i wsp. 1999
Kanada – Woogh 2001
Wzrost zachorowań na schizofrenię:
Anglia – Bamrach i wsp. 1991
USA – Torrey 1995
Zapadalność bez zmian:
Chorwacja – Folnegovi i wsp. 1990
Holandia – Oldehinkel i Giel 1995
Diagnostyka schizofrenii wg
Bleulera (Bleuler 1911)
1. Objawy osiowe:
• zaburzenia asocjacji (rozkojarzenie toku
myślenia)
• zaburzenia afektu
• ambiwalencja
• autyzm
2. Objawy dodatkowe: urojenia, omamy
Zaburzenia afektu
• Bladość afektywna: osłabienie reakcji
emocjonalnych
• Niedostosowanie afektywne: reakcje
emocjonalne niezgodne z treścią
wypowiedzi
Rozkojarzenie toku myślenia
“Epaminondas był to człowiek szczególnie potężny
na lądzie i morzu. Dokonał wielkiego manewru
flotą i wydał otwartą bitwę Pelopidasowi, ale w
drugiej wojnie punickiej uderzył się w głowę, gdy
rozbił się jego okręt pancerny. Statkami z Aten
zawędrował do gaju, gdzie zebrał kaledońskie
winogrona i granaty, czym zadziwił Beduinów”
(Bleuler 1911)
Ambiwalencja
“Jestem człowiekiem jak pan, kiedy ja także
nie jestem człowiekiem”
“Kiedy wypowie się jakąś myśl, dostrzega się
również przeciwmyśl, która narasta tak
szybko, że nie wie się w końcu która była
pierwsza.”
(Bleuler 1911)
Autyzm
Zamknięcie się w świecie własnych przeżyć i
fantazji. Spadek zainteresowań i aspiracji
Pierwszorzędowe objawy
schizofrenii (Schneider 1931)
•
•
•
•
•
•
ugłośnienie myśli
omamy słuchowe dyskutujące o pacjencie
omamy słuchowe komentujące
urojenia oddziaływania
urojenia odbierania lub nasyłania myśli
urojenia oddziaływania na uczucia i wolę
Diagnostyka schizofrenii według ICD-10
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Echo myśli
Urojenia oddziaływania
Omamy komentujące
Utrwalone urojenia o absurdalnej treści
Utrwalone omamy z urojeniową interpretacją
Otamowanie lub rozkojarzenie toku myślenia
Zachowania katatoniczne
Spłycenie reakcji emocjonalnych
Utrata zainteresowań i dążeń
Co najmniej jeden z objawów (a-d), albo dwa objawy (e-i)
występujące przez miesiąc lub dłużej
Postacie schizofrenii
Klasyczne
• Paranoidalna
• Hebefreniczna
• Katatoniczna
• Prosta
Według ICD-10
• Paranoidalna
• Hebefreniczna
• Katatoniczna
• Niezróżnicowana
• Depresja poschizofreniczna
• Rezydualna
• Prosta
Ryzyko zachorowania na schizofrenię
(Gottesman 1991)
Układ dopaminergiczny
Układ serotoninergiczny
Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych. Jedno
z nich jest chore na schizofrenię (Suddath i wsp 1990)
Lieberman i wsp. 2001
Zmniejszona aktywacja w grzbietowo-bocznej korze
przedczołowej u chorych na schizofrenię
(Cannon i wsp. 2005)
A - zdrowi, B - chorzy, C - różnica (zdrowi-chorzy)
Mniejsza aktywacja grzbietowo-przyśrodkowego jądra
wzgórza u chorych na schizofrenię (Lehrer i wsp. 2005)
Zmiany przepływu mózgowego związane z
pierwszorzędowymi objawami Schneidera
(Franck i
wsp 2002)
Zespół Capgrasa (Dejode 2001)
Zespół Capgrasa (Dejode 2001)
Pet Theory
Do Cats Cause Schizophrenia?
by Stephen Mihm
The New York Times Magazine on the Web
Obrazy malowane przez artystę
chorego na schizofrenię w czasie
narastania psychozy
Louis Wain (1860-1939)
Leczenie schizofrenii
Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001)
1.
Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania
nawrotom
2. Psychoedukacja pacjentów i rodzin
3. Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego
życia
(WHO 2001)
Central to this (psychosocial rehabilitation) are
consumer empowerment and the reduction of
stigma and discrimination, through the
enlightenment of public opinion.
Leki w pierwszym rzucie schizofrenii:
1. Dowolny atypowy środek przeciwpsychotyczny:
•
risperidon
2 – 6 mg
•
olanzapina
10 – 20 mg
•
kwetiapina
300 – 750 mg
•
ziprasidon
40 –160 mg
•
amisulpride
50 – 400 mg
•
sulpiryd
300 – 800 mg
2. Konwencjonalny neuroleptyk w jak najmniejszej dawce
(Aitchison i wsp. 1999)
Maksymalna dawka haloperidolu
10 mg
Objawy niepożądane neuroleptyków atypowych
w porównaniu z haloperidolem
haloperidol
klozapina
risperidon
olanzapina
kwetiapina
ziprasidon
0
+++
0
++
0
0
zespół pozapiramidowy
+++
+/-
++
+
+/-
+
sedacja
++
+++
+
++
++
++
wzrost wagi
+/-
+++
++
+++
++
+/-
ortostatyczne spadki ciśnienia
+/-
+++
+
+
+
+
hiperprolaktynemia
+++
0
++
+
0
+
zespół antycholinergiczny
Conley i Mahmoud, 2001
Porównanie przepływu w trakcie leczenia
haloperidolem i risperidonem
(Miller i wsp. 2001)
(Dawe i wsp. 2001)
(WHO 2001)
•Po pierwszym epizodzie leki należy podawać przez 1 rok
•Po drugim epizodzie leki należy podawać 2 – 5 lat
•Po większej liczbie nawrotów leczenie należy kontynuować
bezterminowo
(Dixon i Lehman 1995)
Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku
%
placebo
55
Chlorpromazyna
20 – 25
Chlorpromazyna + wsparcie dla rodziny
2 - 23
Algorytm
postępowania w
ostrym pobudzeniu
psychotycznym
(Currier 2000)
Opanowanie ostrego pobudzenie psychotycznego za
pomocą zuclopentixsolu
Opanowanie ostrego pobudzenia
1. Próba rozmowy i wyjaśnienia przyczyny
pobudzenia
2. Podanie 10-20 mg olanzapiny, albo 5-10 mg
haloperidolu, albo 50-100 mg klorazepatu lub
lorazepamu
3. Rozważenie konieczności unieruchomienia.
Konieczna jest obserwacja pielęgniarska i
notatka co 15 min
(Conley i wsp. 2001)
Definicja schizofrenii lekoopornej
1. Brak reakcji na leki: przynajmniej dwie kuracje bez
powodzenia, trwające po 4 – 6 tygodni, 400-600 mg
chlorpromazyny (lub równoważnika)
2. Uporczywość choroby: ponad 5 lat trwania zaburzeń bez
okresu dobrego przystosowania społecznego i zawodowego
3. Uporczywość objawów psychotycznych: ponad 4 punkty w
przynajmniej dwóch z czterech itemów BPRS, dotyczących
objawów pozytywnych
W schizofrenii lekoopornej za odpowiedź
na lek uznaje się spadek w BPRS
przynajmniej o 20% i jeżeli suma punktów
po kuracji wynosi 36 lub mniej.
(Kane i wsp. 1988)
(Conley i Kelly 2001)
Leczenie schizofrenii lekoopornej
1. Klozapina, powolne zwiększanie dawki do 200-400 mg, ocena
stężenia leku i ewentualne dalsze zwiększanie dawki do 500600mg (stężenie progowe = 350 ng/mL)
2. Risperidon 2 – 6 mg
3. Olanzapina 10 – 25 mg
4. Quetiapina 300-750 mg
5. W przypadku dalszej oporności – EW ewentualnie razem z
klozapiną
Kontrolowanie obrazu krwi w przebiegu
leczenia klozapiną
• Od 1 do 18 tygodnia raz w tygodniu, potem raz w miesiącu
• Jeżeli liczba leukocytów spadnie poniżej 3000, a liczba
granulocytów = 1500-2000 należy badać 2 x w miesiącu
• Jeżeli liczba granulocytów = 1500-2000 należy przerwać
leczenie i codziennie kontrolować rozmaz
• Natychmiast wykonać badanie przy objawach infekcji
Leczenie schizofrenii lekoopornej
Możliwe połączenia lekowe:
•Klozapina z kwasem walproinowym
•Klozapina z lamotryginą
•Klozapina z risperidonem
•Klozapina z olanzapiną
•Klozapina z sulpirydem
•Olanzapina z sulpirydem
•Haloperydol z kwasem walproinowym
•Lit z klasycznymi neuroleptykami albo z klozapiną???
Nie łączyć klozapiny z karbamazepiną ani z diazepinami!
Program zapobiegania nawrotom (Herz i wsp. 2000)
1. Edukacja pacjentów i rodziny na temat schizofrenii i objawów
prodromalnych
2. Częste kontakty z pacjentem i rodziną i monitorowanie
objawów prodromalnych
3. Interwencja kryzysowa w ciągu 24 godzin od zgłoszenia przez
rodzinę lub pacjenta
4. Podtrzymująca psychoterapia grupowa raz w tygodniu, albo
indywidualne sesje poświęcone umiejętnościom radzenia sobie
5.
Grupy psychoedukacyjne dla rodzin nie rzadziej niż co 14 dni
Prodromal symptoms (Herz and Melville 1980)
1.
Eating less
16. Hear voices, see things
2.
Trouble concentrating
17. Feeling worthless
3.
Trouble sleeping
18. Talking in nonsencical way
4.
Enjoy things less
19. Believe someone else is controlling
5.
Restlessness
20. Bad dreams
6.
Can’t remember things
21. Too aggressive
7.
Depression
22. Feeling angry at little things
8.
Preoccupied
23. Not caring about way I look
9.
Tense and nervous
24. Having trouble with spouse, mate
10. Seeing friends less
25. Thoughts of hurting, killing self
11. Am being laughted at, talked about
26. Frequent aches, pains
12. Loss of interests in things
27. Fear of „going crazy”
13. More religious thinking
28. Thoughts of hurting, killing others
14. Feeling bad for no reason
29. Drinking more, using drugs
15. Feeling too excited
The schizophrenic ceases to be schizophrenic when he meets
someone by whom he feels understood (Jung)
Schizophrenia cannot be understood without understanding of
despair (Laing 1959)
Trzeba raczej starać się choremu pokazać, że w zwykłym życiu są
też sprawy, które mogą go pociągać, że nie jest ono tak szare i
beznadziejne, jak mu się wydaje... (Kępiński 1972)
Depresję leczy się tymoleptyklami
schizofrenię - sercem