Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej
Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.6)
Paulina Dumnicka
7. CHOROBY ALERGICZNE
Nadwrażliwośd – powtarzalne objawy wywołane przez określony bodziec, tolerowany przez osoby
zdrowe
Alergia – reakcja nadwrażliwości zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne
Alergen – antygen wywołujący alergię
Atopia – dziedziczna skłonnośd do nadmiernego wytwarzania IgE
Uczulenie – obecnośd swoistej odpowiedzi immunologicznej humoralnej (swoiste przeciwciała) lub
komórkowej (swoiste limfocyty T) wobec określonego alergenu
Anafilaksja – ciężka / zagrażająca życiu uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja z nadwrażliwości
Choroby z nadwrażliwości
• astma
• nieżyt nosa
• zapalenie spojówek
• wyprysk
• kontaktowe zapalenie skóry
• pokrzywka
• nadwrażliwośd pokarmowa
• nadwrażliwośd na leki
• nadwrażliwośd na jady owadów
• anafilaksja
Klasyfikacja nadwrażliwości wg Gella i Coombsa
Typ I – reakcja natychmiastowa (anafilaksja) – reakcja IgE-zależna, polegająca na degranulacji
mastocytów tkankowych po przyłączeniu alergenu do cząsteczek IgE obecnych na błonie komórkowej
mastocytów. Objawy: katar, zapalenie spojówek, pokrzywka, biegunka, skurcz oskrzeli, obrzęk
1
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
naczynioruchowy (objawy z tkanek bogatych w mastocyty) – po ok. 15-20 minutach od ekspozycji na
alergen.
Typ II - reakcja cytotoksyczna. Alergenem jest antygen wewnątrzpochodny lub hapten + związek
wielkocząsteczkowy obecny na komórkach organizmu – przyłączają się do niego IgG lub IgM →
aktywacja dopełniacza, komórek fagocytujących i komórek K → niszczenie własnych komórek.
Typ III – choroba kompleksów immunologicznych. Kompleksy antygen (alergen)-przeciwciało
(najczęściej IgG) krążą we krwi i odkładają się w tkankach (np. nerki, stawy, naczynia). Alergen może
byd zewnątrz- lub wewnątrzpochodny. Reakcja rozwija się po kilku godzinach od ekspozycji na
alergen. Dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w tkankach, w których odłożyły się kompleksy
immunologiczne (aktywacja dopełniacza, fagocyty) . Wielkośd kompleksów i lokalizacja tkankowa
choroby zależą od proporcji antygenu do przeciwciała.
Typ IV – reakcja opóźniona / komórkowa. Alergen (drobnoustrojowy – np. gruźlica, kontaktowy,
wewnątrzpochodny) aktywuje uczulone limfocyty T → stan zapalny z udziałem innych komórek ukł.
immunologicznego. Maksymalna reakcja po ok. 2 dobach od kontaktu z alergenem.
• IVa: Th1 → makrofagi (reakcja klasyczna)
• IVb: Th2 → mastocyty, eozynofile
• IVc: cytotoksyczne limfocyty T CD8+ i CD4+
• IVd: T uwalniające IL-8 → neutrofile
2
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
Choroby atopowe
• astma atopowa (IgE-zależna)
• atopowy (IgE-zależny)nieżyt nosa
• atopowe (IgE-zależne) zapalenie spojówek
• atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy)
• nadwrażliwośd pokarmowa IgE-zależna
„Marsz alergiczny” – zwykle u osoby z atopią w ciągu życia dominują objawy różnych chorób
atopowych (w wieku niemowlęcym alergia pokarmowa – często na białka mleka krowiego i atopowe
zapalenie skóry, potem astma i nieżyt nosa).
Najważniejsze alergeny
- wziewne
• pyłki roślin (trawy, brzoza, bylica, leszczyna, olsza, wierzba, topola, dąb, babka, szczaw…)
• roztocza (Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae)
• sierśd, naskórek, ślina, mocz zwierząt domowych i gospodarskich
• pleśnie (Alternaria, Cladosporium, Stemphylium, Asprgillus, Penicyllium)
• odchody karaluchów
- pokarmowe
• białka mleka, orzechy, pomidory, ogórki, truskawki, cytrusy…
- kontaktowe
• metale ciężkie (nikiel, miedź, kobalt, chrom…)
• składniki gumy
• składniki tworzyw sztucznych (epoksyd)
• lanolina
• składniki kosmetyków
• środki dezynfekcyjne…
(- alergeny zawodowe)
Badania w chorobach alergicznych
- testy skórne: punktowe i śródskórne, testy płatkowe
- próby prowokacyjne
- badanie cytologiczne wymazu z nosa
- całkowite stężenie IgE
- IgE alergenowo-swoiste (IIF / RIA / EIA: RAST, CAP, Enzygnost, Visagnost )
- tryptaza w osoczu
- histamina w osoczu
- metylohistamina w moczu
- ECP (eozynofilowe białko kationowe) w surowicy
- CH50 – ilośd surowicy koniecznej do lizy 50% erytrocytów opłaszczonych IgG królika
- fragmenty dopełniacza C3 i C4
- CIC – krążące kompleksy immunologiczne
- bazotest (CD63 na bazofilach - cytometria przepływowa)
- test uwalniania histaminy (po stymulacji bazofilów alergenem)
- CAST-ELISA (stymulacja leukocytów alergenem - oznaczanie leukotrienów)
3
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
- aktywnośd i stężenie inhibitora C1-esterazy
- cytokiny
ocena półilościowa
0
1
2
3
4
5
6
IgE (kU/l)
< 0.35
0.35 - 0.69
0.70 - 3.49
3.50 - 17.49
17.50 - 49.99
50.0 - 100.00
> 100.00
poziom niewykrywalny
poziom niski (brak objawów alergii)
poziom umiarkowany (możliwe objawy)
poziom wysoki (obecne objawy)
poziom bardzo wysoki
poziom bardzo wysoki
poziom bardzo wysoki
8. CHOROBY Z AUTOAGRESJI
Choroby autoimmunologiczne swoiste narządowo:
•
choroba Hashimoto
•
choroba Gravesa-Basedova
•
cukrzyca t.1
•
cisawica (choroba Addisona)
•
choroba Addisona-Biermera (niedokrwistośd złośliwa)
•
niedokrwistośd autoimmunohemolityczna
•
małopłytkowośd samoistna
•
zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
•
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
•
pierwotna żółciopochodna marskośd wątroby
•
choroba trzewna
•
pęcherzyca zwyczajna
•
miastenia
•
zespół Goodpasture’a
•
kłębuszkowe zapalenia nerek
Choroby autoimmunologiczne uogólnione - kolagenozy:
•
toczeo trzewny uogólniony (SLE)
•
twardzina układowa (SSc)
•
zapalenie wielomięśniowe (PM) i zapalenie skórno-mięśniowe (DM)
•
zespół Sjögrena
•
zespół antyfosfolipidowy
•
ziarniniak Wegenera i inne zapalenia naczyo
•
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
•
mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD)
•
seronegatywne zapalenia stawów (np. łuszczycowe)
4
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
ANA - przeciwciała przeciwjądrowe
- oznaczane metodą immunofluorescencji pośredniej (IIF) – źródłem antygenów są skrawki wątroby
szczura lub ludzkie komórki linii Hep-2 – metoda umożliwia określenie typu świecenia i miana
przeciwciał
- 5 podstawowych typów świecenia (IIF)
- rodzaj przeciwciał określa się metodą Westernblot i ELISA, stężenie metodą ELISA
typ świecenia
homogenny
ziarnisty /
plamisty
jąderkowy
obwodowy
centromerowy
antygen
histony, DNA
rozpuszczalne antygeny jądra
komórkowego*
polimerazy RNA, rybosomalny
RNA, topoizomerazy
dsDNA, ssDNA, histony
składniki wrzeciona
kariokinetycznego
choroby
SLE, toczeo polekowy
SLE, RZS, zespół Sjögrena, MCTD, PM/DM,
fibromialgia, nowotwory złośliwe, zakażenia
twardzina układowa uogólniona, nowotwory
wątroby
SLE, autoimmunologiczne zapalenie wątroby
twardzina układowa – postad ograniczona
*przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego
nazwa przeciwciał
choroby
anty-Sm
SLE
anty-Ro (SS-A)
zespół Sjögrena, SLE, toczeo noworodków
anty-La (SS-B)
zespół Sjögrena, SLE
anty-Scl-70
twardzina układowa
anty-RNP
MCTD
anty-Jo-1
PM
anty-Pm/Scl
twardzina układowa + PM/DM
anty-Mi-2
DM
Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów – ANCA
- oznaczane metodą immunofluorescencji pośredniej – antygeny są zlokalizowane w ziarnistościach
cytoplazmatycznych neutrofilów
- typ świecenia cytoplazmatyczny – cANCA, stosunkowo swoisty dla ziarniniaka Wegenera
(antygenem jest proteinaza 3)
- typ świecenia okołojądrowy – pANCA, nieswoisty, obecny m.in. w mikroskopowym zapaleniu
naczyo, zespole Churga-Strauss, podostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, chorobach zapalnych
jelit, autoimmunologicznych chorobach wątroby, RZS, SLE… (antygeny: mieloperoksydaza, elastaza,
lizozym, katepsyna G, laktoferryna)
Przeciwciała antyfosfolipidowe
• antykardiolipinowe (aCL), przeciw β2- glikoproteinie I (aβ2-GP I) – ELISA
• antykoagulant toczniowy – badanie koagulologiczne, trzystopniowa procedura:
1.  APTT, DRVVT lub dPT
2.  APTT, DRVVT lub dPT po zmieszaniu osocza pacjenta z osoczem zdrowym (1:1)
3. normalizacja APTT, DRVVT lub dPT po dodaniu nadmiaru fosfolipidów
5
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
Badania w RZS
RF - czynnik reumatoidalny
- odczyn Waalera-Rosego (hemaglutynacja erytrocytów baranich opłaszczonych króliczą IgG)
- odczyn lateksowy
- ELISA (IgA, IgG)
aCCP - przeciwciała antycytrulinowe
- powstają pod wpływem PAD - deiminazy peptydylo-argininowa m.in. w płynie stawowym
- oznaczane metodami immunochemicznymi
6