Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Numer oferty

advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
...........................................................
............................................................
............................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
Numer oferty:
-------------------nadaje Zamawiający
tel/faks: ...............................................
adres e-mail: …………………………...
Adres do korespondencji, jeżeli inny niż powyżej:
………………………………………………………
………………………………………………………
Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
w przetargu nieograniczonym pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z
łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą impedancji,
echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów
przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15, przedkładamy ofertę na poniższych warunkach:
za cenę brutto: .................................. zł
(słownie:……………………..........................................................................................................)
Zobowiązujemy się do skierowania do realizacji zamówienia ……… (należy wpisać liczbę) osoby/osób w
pełnym wymiarze dla osoby niepełnosprawnej przez cały okres trwania umowy
W przypadku, gdy Wykonawca nie wpisze powyżej żadnej liczby, Zamawiający uzna, iż Wykonawca nie skieruje
do realizacji zamówienia żadnej osoby.
A.
OŚWIADCZENIA:
Oświadczamy, że
1)
Jesteśmy podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 2 - 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. 2015 r. poz. 618, 788 i 905);
zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do
nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;
uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 60 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym
dniem);
akceptujemy, warunki płatności określone w Załączniku nr 4 SIWZ Istotne postanowienia umowy,;
wadium w wysokości 17 800,00 PLN (słownie: siedemnaście tysięcy osiemset 00/100 złotych), zostało
wniesione w dniu ......................................................., w formie: …..……....................................................;
prosimy o zwrot wadium (wniesionego w pieniądzu), na zasadach określonych w art. 46 ustawy,
na następujący rachunek: …...……………….....................................................................................………;
2)
3)
4)
5)
6)
B.
ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:
1)
zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
1
Sprawa nr 53/ZP/15
2)
osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest
.........................................................................................................................................................................
e-mail: ………...……........………….………….tel./fax: .....................................................………………..;
Oświadczam,
że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału
w postępowaniu.
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający, zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm..) zwanej dalej
„ustawą”, wykluczy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony
do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;
wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
a) o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub
art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub
art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),
b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks karny,
c) skarbowe,
d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania
wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej (Dz. U. poz. 769);
wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w
spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej
lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;
wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną
o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba
że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub
zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych
należności;
wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego
w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału
w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić
wymaganych dokumentów;
wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające
w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego
w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać
informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego
pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej
umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane
tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy
z udziału w postępowaniu;
wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji
między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za
pomocą stosownych środków dowodowych;
wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się
o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz
2
Sprawa nr 53/ZP/15
z 2016 r. poz. 437);
11. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania
się o zamówienia publiczne;
12. wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego
2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne
oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że
istniejące
między
nimi
powiązania
nie
prowadzą
do
zakłócenia
konkurencji
w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów
1. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez
zamawiającego w rozdz. V SIWZ nie polegam na zasobach innych podmiotów.*
2. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez
zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:*
a) ___________________________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________________________
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby
powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
a) ____________________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
PODWYKONAWCY
1. Nie zamierzam powierzyć wykonania części zamówienia podwykonawcom.*
2. Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać
również dane proponowanych podwykonawców)*
a) ........................................................................................................................................................
b) ......................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
C. SPIS TREŚCI:
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
1)
.........................................................................................................................................................
2)
.........................................................................................................................................................
3)
.........................................................................................................................................................
4)
.........................................................................................................................................................
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
……………………………………………………….
.....................................................................................
pieczęć Wykonawcy
Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
3
Sprawa nr 53/ZP/15
Załącznik nr 3 do SIWZ
Wykaz osób
W odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) oraz w związku ze
złożoną ofertą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób
z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą
impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów
przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15, w imieniu:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczam, że następujące osoby będą skierowane do realizacji niniejszego zamówienia:
Informacje pozwalające stwierdzić spełnienie warunku
określonego w Rozdziale V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 2 SIWZ
Imię i nazwisko
Funkcja
Informacja na temat osób niezbędnego do wykonania zamówienia,
Tytuł naukowy………………………………………………………………………….
Stopień naukowy ...........................................................................................................
lekarz
Dziedzina ………………………………………………………………………………
Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................
Funkcja …………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy………………………………………………………………………….
Stopień naukowy ...........................................................................................................
lekarz
Dziedzina ………………………………………………………………………………
Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................
Funkcja …………………………………………………………………………………
Informacja o podstawie do
dysponowania osobą
Podstawa dysponowania
osobą**:
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu,
- inne (podać jakie np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji):
Podstawa dysponowania
osobą**:
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu,
- inne (podać jakie np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji):
4
Sprawa nr 53/ZP/15
Informacje pozwalające stwierdzić spełnienie warunku
określonego w Rozdziale V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 2 SIWZ
Imię i nazwisko
Informacja na temat osób niezbędnego do wykonania zamówienia,
Funkcja
Tytuł naukowy………………………………………………………………………….
Stopień naukowy ...........................................................................................................
lekarz
Dziedzina ………………………………………………………………………………
Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................
Funkcja …………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy………………………………………………………………………….
Stopień naukowy ...........................................................................................................
………….
Dziedzina ………………………………………………………………………………
Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................
Funkcja …………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy………………………………………………………………………….
Stopień naukowy ...........................................................................................................
…………
Dziedzina ………………………………………………………………………………
Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................
Funkcja …………………………………………………………………………………
Informacja o podstawie do
dysponowania osobą
Podstawa dysponowania
osobą**:
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu,
- inne (podać jakie np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji):
Podstawa dysponowania
osobą**:
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu,
- inne (podać jakie np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji):
Podstawa dysponowania
osobą**:
- umowa o pracę,
- umowa zlecenie,
- umowa o dzieło,
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu,
- inne (podać jakie np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji):
*
Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do
konkretnego zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych
podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych.
Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie
dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów.
** Zaznaczyć właściwe
..................................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
(podpis osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy)
5
Sprawa nr 53/ZP/15
Załącznik nr 4
Wykaz usług
W odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.)
oraz w związku ze złożoną ofertą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach
wysokomanewrowych osób z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo –
komorowych serca, za pomocą impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego,
wykonywanych przed i podczas manewrów przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15.,
w imieniu:
……………………………………………………………………………………….………………………………
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczam, że wykonaliśmy następujące usługi odpowiadające wymaganiom Zamawiającego :
Lp.
1
Nazwa i adres
Wykonawcy lub
podmiotu
wykazującego
doświadczenie*
Podmiot na rzecz
którego wykonano
zamówienie
(nazwa i adres)
Przedmiot zamówienia
– tytuł i opis robót budowlanych
(w tym m.in. miejsce wykonania)
Okres realizacji
od – do
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr)
2
3
4
6
Wykonawca musi wykazać, że wykonał w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie, należycie wykonał lub wykonuje co najmniej 2 (dwie) usługi badań naukowych lub prac rozwojowych w obszarze nauk
medycznych i nauk o zdrowiu oraz nauk o kulturze fizycznej (dziedzina nauk medycznych i dziedzina nauk o zdrowiu w dyscyplinie naukowej:
medycyna) w problematyce zdrowia żołnierzy lub funkcjonariuszy - zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych i artystycznych ( Dz. U. nr 179 poz. 1065), zgodnie
z Rozdziałem V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 1 SIWZ.
1.Tytuł i krótki opis zamówienia (usługi):
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.Powyższa usługa polegała: (na przeprowadzeniu badań naukowych
lub prac rozwojowych w obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu
oraz nauk o kulturze fizycznej)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..
1
1.Tytuł i krótki opis zamówienia (usługi):
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Powyższa usługa polegała: (na przeprowadzeniu badań naukowych
lub prac rozwojowych w obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu
oraz nauk o kulturze fizycznej)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2
Na potwierdzenie powyższego załączamy dokumenty potwierdzające, że wskazane w tabeli usługi
zostały wykonane należycie.
* Należy podać podmiot, który wykonał wykazywaną usługę.
Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do konkretnego
zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów,
niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów,
musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając
zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
..................................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
(podpis osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy)
6
Sprawa nr 53/ZP/15
Załącznik nr 5 do SIWZ
/WZÓR/
KONCEPCJA
badań naukowych
1. Temat badań naukowych:
„Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z łagodnymi
niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą
impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed
i podczas manewrów przeciążeniowych”.
2. Wykonawca badań naukowych:
.............................................................................................................................................
(nazwa instytucji)
.............................................................................................................................................
(adres, tel.)
REGON:...............................................................NIP:.........................................................
3. Kierownik badań naukowych:
.............................................................................................................................................
(stopień naukowy, imię i nazwisko, telefon, e-mail)
4. Planowany termin realizacji badań naukowych: rozpoczęcie: ........ ;
zakończenie................
5. Planowany całkowity koszt realizacji badań naukowych:
......................................................
I. OPIS BADAŃ NAUKOWYCH
1. Stan wiedzy w zakresie tematyki badań naukowych:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
1. A: Wykaz osób uczestniczących w badaniach naukowych
tytuł zawodowy
lekarz
specjalizacja
st./tytuł
naukowy
doktor
dr hab.
prof. nazw
prof. zw.
stanowisko ilość osób
ilość
punktów
1/os
2/os
3/os
4/os
2. Cel (cele) badań naukowych:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7
Sprawa nr 53/ZP/15
……………………………………………………………………………………………
2. A: Liczebność grupy reprezentatywnej (ochotnicy)
Liczebność grupy eksperymentalnej (przyjęte
założenie)
poniżej 35 osób
35 - 40 osób
41 - 50 osób
51 - 60 osób
61 - 65 osób
66 - osób i więcej
Skala
pkt.
3. Problem badawczy, temat badawczy i zadania badawcze:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
3.A : Badania medyczne specjalistyczne
Rodzaj badania
Ilość badań
Konsultacja kardiologiczna
MRI serca z ilościową oceną przed i po manewrach
Echokardiografia 3D
Badanie impedancji TK
Badanie wydolności
EKG
4. Metody i techniki badawcze:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
4.A: Badane parametry przez Wykonawcę wg aparatu do nieinwazyjnego
monitorowania \beat-to beat oraz badania medyczne (wskazany parametr jest
odniesieniem wykonania dla każdej osoby z grupy ochotników)
parametr
TAK
częstotliwości rytmu serca (HR)
ciśnienia tętniczego krwi: skurczowego, rozkurczowego, średniego
analizy widmowej HR i ciśnienia tętniczego krwi
wskaźnika szybkości skurczu/ wskaźnika kurczliwości lewej komory
wskaźnika przyspieszenia krwi/ akceleracji krwi w aorcie
8
Sprawa nr 53/ZP/15
objętości wyrzutowej lewej komory/ wskaźnika wyrzutu lewej komory
(SV)
objętości minutowej serca/wskaźnika sercowego (CO)
wielkości/wskaźnika pracy lewej komory
okresu przed wyrzutowego lewej komory serca (PEP)
czasu wyrzucania lewej komory (ET)
współczynnika czasu skurczu
współczynnika skurczu elektromechanicznego
systemowego oporu naczyniowego (TPR)
wskaźnika Heatchera
wskaźnika płynu w klatce piersiowej
aktywności odruchu z baroreceptorów
wartości ciśnienia natężonego wydechu powietrza
EKG
rezonans
echokardiografia
RAZEM
5. Etapy badań naukowych i wymierne efekty przedstawione do odbioru w
poszczególnych
etapach badań:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
5A: Okres realizacji badania naukowego w miesiącach
Okres realizacji w miesiącach
36 miesięcy
35 miesięcy
34 miesięcy
33 miesiące
6. Przewidywana forma badań naukowych:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
II. HARMONOGRAM WYKONANIA BADAŃ NAUKOWYCH
Lp.
Nazwa zadania
1
2
Termin realizacji (m-c,
rok)
3
Przewidywane
wydatki [zł]
4
9
Sprawa nr 53/ZP/15
RAZEM
III. PRZEWIDYWANY PLAN WYDATKÓW NA REALIZACJĘ BADAŃ
NAUKOWYCH
1. Planowane wydatki
Lp.
Pozycje wydatków
1
1.
2.
2
Planowane wydatki w roku
budżetowym (ceny bieżące w zł)
Rok 20... Rok 20...
Rok 20...
3
4
5
Razem
6
Honoraria
Zakup pomocy naukowych,
dydaktycznych i książek
3.
Zakup materiałów
4.
Zakup usług pozostałych
Inne wydatki zgodnie z klasyfikacją
…
wydatków zawartą w
rozporządzeniu Ministra Finansów
z dnia 2 marca 2010 r.w sprawie
szczegółowej klasyfikacji
dochodów, wydatków, przychodów
i rozchodów oraz środków
pochodzących ze źródeł
zagranicznych (Dz. U. Nr 38, poz.
207, z późn. zm.)
RAZEM
2. Uzasadnienie planowanych wydatków
Lp.
Pozycje wydatków
1
1
2
3
4
…
2
Planowany sposób
wykorzystania w
trakcie
realizacji badań
naukowych
3
Proponowany
sposób
zagospodarowania
po
zakończeniu
realizacji badań
naukowych
4
Honoraria
Zakup pomocy naukowych,
dydaktycznych i książek
Zakup materiałów
Zakup usług pozostałych
Inne wydatki zgodnie z klasyfikacją
wydatków zawartą w
rozporządzeniu Ministra Finansów z
dnia 2 marca 2010
10
Sprawa nr 53/ZP/15
r. w sprawie szczegółowej
klasyfikacji dochodów, wydatków,
przychodów i rozchodów oraz
środków pochodzących ze źródeł
zagranicznych ( Dz. U. Nr 38,
poz. 207, z późn. zm.)
IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BADAŃ NAUKOWYCH:
Treść oświadczenia:
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą koncepcja badań naukowych nie narusza praw osób
trzecich.
Podpis Kierownika badań naukowych
.................................................
(data i podpis)
OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY (LUB OSÓB
REPREZENTUJĄCYCH WYKONAWCĘ) BADAŃ NAUKOWYCH
1. ...................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail)
2. ...................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail)
3. Główny księgowy (kwestor) wykonawcy:
......................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail)
Treść oświadczenia:
1. Oświadczam, że zapoznałem się z koncepcją badań naukowych.
2. Przyjmuję warunki oraz zasady realizacji i rozliczenia badań naukowych określone
w decyzji Nr 299/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie
koordynacji, planowania i realizacji badań naukowych w resorcie obrony narodowej (Dz.
Urz. MON z 2014 r poz. 248).
11
Sprawa nr 53/ZP/15
3. W przypadku realizacji badań naukowych zobowiązuję się do przestrzegania warunków
umowy.
PODPISY
1. ............................................................ -
………………….
2. ............................................................ -
………………….
3. Główny księgowy (kwestor) wykonawcy -
...........................
.......................................................
12
Sprawa nr 53/ZP/15
Download