Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Numer oferty
advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY ........................................................... ............................................................ ............................................................ (nazwa i adres Wykonawcy) Numer oferty: -------------------nadaje Zamawiający tel/faks: ............................................... adres e-mail: …………………………... Adres do korespondencji, jeżeli inny niż powyżej: ……………………………………………………… ……………………………………………………… Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w przetargu nieograniczonym pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15, przedkładamy ofertę na poniższych warunkach: za cenę brutto: .................................. zł (słownie:……………………..........................................................................................................) Zobowiązujemy się do skierowania do realizacji zamówienia ……… (należy wpisać liczbę) osoby/osób w pełnym wymiarze dla osoby niepełnosprawnej przez cały okres trwania umowy W przypadku, gdy Wykonawca nie wpisze powyżej żadnej liczby, Zamawiający uzna, iż Wykonawca nie skieruje do realizacji zamówienia żadnej osoby. A. OŚWIADCZENIA: Oświadczamy, że 1) Jesteśmy podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 2 - 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2015 r. poz. 618, 788 i 905); zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 60 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); akceptujemy, warunki płatności określone w Załączniku nr 4 SIWZ Istotne postanowienia umowy,; wadium w wysokości 17 800,00 PLN (słownie: siedemnaście tysięcy osiemset 00/100 złotych), zostało wniesione w dniu ......................................................., w formie: …..……....................................................; prosimy o zwrot wadium (wniesionego w pieniądzu), na zasadach określonych w art. 46 ustawy, na następujący rachunek: …...……………….....................................................................................………; 2) 3) 4) 5) 6) B. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: 1) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 1 Sprawa nr 53/ZP/15 2) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest ......................................................................................................................................................................... e-mail: ………...……........………….………….tel./fax: .....................................................………………..; Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu. W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający, zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm..) zwanej dalej „ustawą”, wykluczy: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: a) o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, c) skarbowe, d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz 2 Sprawa nr 53/ZP/15 z 2016 r. poz. 437); 11. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 12. wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów 1. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ nie polegam na zasobach innych podmiotów.* 2. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:* a) ___________________________________________________________________________________ b) ___________________________________________________________________________________ (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) *niepotrzebne skreślić Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: a) ____________________________________________________________________________ b) _______________________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________________________ (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. PODWYKONAWCY 1. Nie zamierzam powierzyć wykonania części zamówienia podwykonawcom.* 2. Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)* a) ........................................................................................................................................................ b) ...................................................................................................................................................... *niepotrzebne skreślić C. SPIS TREŚCI: Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1) ......................................................................................................................................................... 2) ......................................................................................................................................................... 3) ......................................................................................................................................................... 4) ......................................................................................................................................................... Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach. ………………………………………………………. ..................................................................................... pieczęć Wykonawcy Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 3 Sprawa nr 53/ZP/15 Załącznik nr 3 do SIWZ Wykaz osób W odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) oraz w związku ze złożoną ofertą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15, w imieniu: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam, że następujące osoby będą skierowane do realizacji niniejszego zamówienia: Informacje pozwalające stwierdzić spełnienie warunku określonego w Rozdziale V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 2 SIWZ Imię i nazwisko Funkcja Informacja na temat osób niezbędnego do wykonania zamówienia, Tytuł naukowy…………………………………………………………………………. Stopień naukowy ........................................................................................................... lekarz Dziedzina ……………………………………………………………………………… Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................ Funkcja ………………………………………………………………………………… Tytuł naukowy…………………………………………………………………………. Stopień naukowy ........................................................................................................... lekarz Dziedzina ……………………………………………………………………………… Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................ Funkcja ………………………………………………………………………………… Informacja o podstawie do dysponowania osobą Podstawa dysponowania osobą**: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu, - inne (podać jakie np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji): Podstawa dysponowania osobą**: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu, - inne (podać jakie np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji): 4 Sprawa nr 53/ZP/15 Informacje pozwalające stwierdzić spełnienie warunku określonego w Rozdziale V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 2 SIWZ Imię i nazwisko Informacja na temat osób niezbędnego do wykonania zamówienia, Funkcja Tytuł naukowy…………………………………………………………………………. Stopień naukowy ........................................................................................................... lekarz Dziedzina ……………………………………………………………………………… Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................ Funkcja ………………………………………………………………………………… Tytuł naukowy…………………………………………………………………………. Stopień naukowy ........................................................................................................... …………. Dziedzina ……………………………………………………………………………… Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................ Funkcja ………………………………………………………………………………… Tytuł naukowy…………………………………………………………………………. Stopień naukowy ........................................................................................................... ………… Dziedzina ……………………………………………………………………………… Data nabycia uprawnień dd/mm/rrrr): ............................................................................ Funkcja ………………………………………………………………………………… Informacja o podstawie do dysponowania osobą Podstawa dysponowania osobą**: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu, - inne (podać jakie np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji): Podstawa dysponowania osobą**: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu, - inne (podać jakie np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji): Podstawa dysponowania osobą**: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu, - inne (podać jakie np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji): * Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do konkretnego zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów. ** Zaznaczyć właściwe .................................................................. (miejscowość i data) ......................................................... (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 5 Sprawa nr 53/ZP/15 Załącznik nr 4 Wykaz usług W odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) oraz w związku ze złożoną ofertą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pt. „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów przeciążeniowych”, nr sprawy 53/ZP/15., w imieniu: ……………………………………………………………………………………….……………………………… (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam, że wykonaliśmy następujące usługi odpowiadające wymaganiom Zamawiającego : Lp. 1 Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie* Podmiot na rzecz którego wykonano zamówienie (nazwa i adres) Przedmiot zamówienia – tytuł i opis robót budowlanych (w tym m.in. miejsce wykonania) Okres realizacji od – do (dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 2 3 4 6 Wykonawca musi wykazać, że wykonał w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, należycie wykonał lub wykonuje co najmniej 2 (dwie) usługi badań naukowych lub prac rozwojowych w obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu oraz nauk o kulturze fizycznej (dziedzina nauk medycznych i dziedzina nauk o zdrowiu w dyscyplinie naukowej: medycyna) w problematyce zdrowia żołnierzy lub funkcjonariuszy - zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych i artystycznych ( Dz. U. nr 179 poz. 1065), zgodnie z Rozdziałem V ust. 1 pkt 2) ppkt c) tiret 1 SIWZ. 1.Tytuł i krótki opis zamówienia (usługi): ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2.Powyższa usługa polegała: (na przeprowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych w obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu oraz nauk o kulturze fizycznej) ................................................................................................................. ................................................................................................................. .. 1 1.Tytuł i krótki opis zamówienia (usługi): ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2. Powyższa usługa polegała: (na przeprowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych w obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu oraz nauk o kulturze fizycznej) ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2 Na potwierdzenie powyższego załączamy dokumenty potwierdzające, że wskazane w tabeli usługi zostały wykonane należycie. * Należy podać podmiot, który wykonał wykazywaną usługę. Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do konkretnego zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. .................................................................. (miejscowość i data) ......................................................... (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 6 Sprawa nr 53/ZP/15 Załącznik nr 5 do SIWZ /WZÓR/ KONCEPCJA badań naukowych 1. Temat badań naukowych: „Ocena przydatności do służby na samolotach wysokomanewrowych osób z łagodnymi niedomykalnościami zastawek ujść przedsionkowo – komorowych serca, za pomocą impedancji, echokardiografii 3d i rezonansu magnetycznego, wykonywanych przed i podczas manewrów przeciążeniowych”. 2. Wykonawca badań naukowych: ............................................................................................................................................. (nazwa instytucji) ............................................................................................................................................. (adres, tel.) REGON:...............................................................NIP:......................................................... 3. Kierownik badań naukowych: ............................................................................................................................................. (stopień naukowy, imię i nazwisko, telefon, e-mail) 4. Planowany termin realizacji badań naukowych: rozpoczęcie: ........ ; zakończenie................ 5. Planowany całkowity koszt realizacji badań naukowych: ...................................................... I. OPIS BADAŃ NAUKOWYCH 1. Stan wiedzy w zakresie tematyki badań naukowych: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… 1. A: Wykaz osób uczestniczących w badaniach naukowych tytuł zawodowy lekarz specjalizacja st./tytuł naukowy doktor dr hab. prof. nazw prof. zw. stanowisko ilość osób ilość punktów 1/os 2/os 3/os 4/os 2. Cel (cele) badań naukowych: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 7 Sprawa nr 53/ZP/15 …………………………………………………………………………………………… 2. A: Liczebność grupy reprezentatywnej (ochotnicy) Liczebność grupy eksperymentalnej (przyjęte założenie) poniżej 35 osób 35 - 40 osób 41 - 50 osób 51 - 60 osób 61 - 65 osób 66 - osób i więcej Skala pkt. 3. Problem badawczy, temat badawczy i zadania badawcze: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… 3.A : Badania medyczne specjalistyczne Rodzaj badania Ilość badań Konsultacja kardiologiczna MRI serca z ilościową oceną przed i po manewrach Echokardiografia 3D Badanie impedancji TK Badanie wydolności EKG 4. Metody i techniki badawcze: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… 4.A: Badane parametry przez Wykonawcę wg aparatu do nieinwazyjnego monitorowania \beat-to beat oraz badania medyczne (wskazany parametr jest odniesieniem wykonania dla każdej osoby z grupy ochotników) parametr TAK częstotliwości rytmu serca (HR) ciśnienia tętniczego krwi: skurczowego, rozkurczowego, średniego analizy widmowej HR i ciśnienia tętniczego krwi wskaźnika szybkości skurczu/ wskaźnika kurczliwości lewej komory wskaźnika przyspieszenia krwi/ akceleracji krwi w aorcie 8 Sprawa nr 53/ZP/15 objętości wyrzutowej lewej komory/ wskaźnika wyrzutu lewej komory (SV) objętości minutowej serca/wskaźnika sercowego (CO) wielkości/wskaźnika pracy lewej komory okresu przed wyrzutowego lewej komory serca (PEP) czasu wyrzucania lewej komory (ET) współczynnika czasu skurczu współczynnika skurczu elektromechanicznego systemowego oporu naczyniowego (TPR) wskaźnika Heatchera wskaźnika płynu w klatce piersiowej aktywności odruchu z baroreceptorów wartości ciśnienia natężonego wydechu powietrza EKG rezonans echokardiografia RAZEM 5. Etapy badań naukowych i wymierne efekty przedstawione do odbioru w poszczególnych etapach badań: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… 5A: Okres realizacji badania naukowego w miesiącach Okres realizacji w miesiącach 36 miesięcy 35 miesięcy 34 miesięcy 33 miesiące 6. Przewidywana forma badań naukowych: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………… II. HARMONOGRAM WYKONANIA BADAŃ NAUKOWYCH Lp. Nazwa zadania 1 2 Termin realizacji (m-c, rok) 3 Przewidywane wydatki [zł] 4 9 Sprawa nr 53/ZP/15 RAZEM III. PRZEWIDYWANY PLAN WYDATKÓW NA REALIZACJĘ BADAŃ NAUKOWYCH 1. Planowane wydatki Lp. Pozycje wydatków 1 1. 2. 2 Planowane wydatki w roku budżetowym (ceny bieżące w zł) Rok 20... Rok 20... Rok 20... 3 4 5 Razem 6 Honoraria Zakup pomocy naukowych, dydaktycznych i książek 3. Zakup materiałów 4. Zakup usług pozostałych Inne wydatki zgodnie z klasyfikacją … wydatków zawartą w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2 marca 2010 r.w sprawie szczegółowej klasyfikacji dochodów, wydatków, przychodów i rozchodów oraz środków pochodzących ze źródeł zagranicznych (Dz. U. Nr 38, poz. 207, z późn. zm.) RAZEM 2. Uzasadnienie planowanych wydatków Lp. Pozycje wydatków 1 1 2 3 4 … 2 Planowany sposób wykorzystania w trakcie realizacji badań naukowych 3 Proponowany sposób zagospodarowania po zakończeniu realizacji badań naukowych 4 Honoraria Zakup pomocy naukowych, dydaktycznych i książek Zakup materiałów Zakup usług pozostałych Inne wydatki zgodnie z klasyfikacją wydatków zawartą w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2 marca 2010 10 Sprawa nr 53/ZP/15 r. w sprawie szczegółowej klasyfikacji dochodów, wydatków, przychodów i rozchodów oraz środków pochodzących ze źródeł zagranicznych ( Dz. U. Nr 38, poz. 207, z późn. zm.) IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BADAŃ NAUKOWYCH: Treść oświadczenia: Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą koncepcja badań naukowych nie narusza praw osób trzecich. Podpis Kierownika badań naukowych ................................................. (data i podpis) OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY (LUB OSÓB REPREZENTUJĄCYCH WYKONAWCĘ) BADAŃ NAUKOWYCH 1. ................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail) 2. ................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail) 3. Główny księgowy (kwestor) wykonawcy: ...................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres, telefon, fax., e-mail) Treść oświadczenia: 1. Oświadczam, że zapoznałem się z koncepcją badań naukowych. 2. Przyjmuję warunki oraz zasady realizacji i rozliczenia badań naukowych określone w decyzji Nr 299/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie koordynacji, planowania i realizacji badań naukowych w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON z 2014 r poz. 248). 11 Sprawa nr 53/ZP/15 3. W przypadku realizacji badań naukowych zobowiązuję się do przestrzegania warunków umowy. PODPISY 1. ............................................................ - …………………. 2. ............................................................ - …………………. 3. Główny księgowy (kwestor) wykonawcy - ........................... ....................................................... 12 Sprawa nr 53/ZP/15
