Wzór wniosku o płatność

advertisement
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 63/738/15/V
Zarządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego
z dnia 1 grudnia 2015 r.
Wzór wniosku o płatność dla Beneficjentów realizujących projekty dofinansowane z Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa WarmińskoMazurskiego na lata 2014-2020
DANE OGÓLNE
WNIOSEK ZA OKRES
od
do
NUMER WNIOSKU O PŁATNOŚĆ:
RODZAJ WNIOSKU O PŁATNOŚĆ:
Wniosek o zaliczkę
☐
Wniosek o refundację
☐
Wniosek rozliczający zaliczkę
☐
Wniosek sprawozdawczy
☐
Wniosek o płatność końcową
☐
A. PROJEKT
Nazwa Beneficjenta
Nr umowy/decyzji/aneksu
Tytuł projektu
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Wydatki ogółem
Wydatki kwalifikowalne
Dofinansowanie
Wnioskowana kwota, w tym:
Zaliczka
Refundacja
1
B. POSTĘP RZECZOWY
Postęp rzeczowy realizacji projektu
Zadanie
Zadanie 1
(…)
Stan realizacji
Wskaźniki produktu
L.p.
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
docelowa
Wartość
osiągnięta w
okresie
sprawozdawczym
Wartość osiągnięta
od początku realizacji
projektu
(narastająco)
Stopień
realizacji
(%)
Jednostka
miary
Wartość
bazowa
Wartość
docelowa
Wartość osiągnięta w
wyniku zrealizowania
projektu
Stopień
realizacji
(%)
Wskaźniki rezultatu
L.p.
Nazwa wskaźnika
Problemy napotkane w trakcie realizacji projektu
Planowany przebieg realizacji projektu
2
C. POSTĘP FINANSOWY
Zestawienie dokumentów
L.
p
.
Numer
dokumentu
Numer
księgowy lub
ewidencyjny
NIP
wystawcy
dokumentu/
Pesel
Data
wystawienia
dokumentu
Data zapłaty
Nazwa
towaru lub
usługi
Numer
kontrakt
u
1
2
3
4
5
6
7
8
Kwota
dokumen
tu brutto
Kwota
dokumen
tu netto
Kategoria
kosztówNazwa
kosztu
Wydatki
ogółem
Wydatki
kwalifikowal
ne
W tym
VAT
Dofinansow
anie
Kategoria
podlegająca
limitom
Wydatki w
ramach
limitu
Uwagi
Faktura
korygując
a
Załącznik
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Zadanie 1 [Nazwa zadania]
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Suma
Zadanie 2 [Nazwa zadania]
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione
3
Wydatki rozliczane ryczałtowo
L.p
Rodzaj ryczałtu
Nazwa ryczałtu
Informacje dotyczące ryczałtu
Wydatki
kwalifikowalne
Dofinansowanie
Kategoria
podlegająca
limitom
Wydatki w
ramach limitu
Zadanie 1 [Nazwa zadania]
dla stawek
jednostkowych
Wysokość stawki
Liczba stawek
Suma
Zadanie 2 [Nazwa zadania]
dla kwot
ryczałtowych
Nazwa wskaźnika
Wartość
wskaźnika
Suma
Koszty pośrednie
dla stawek
ryczałtowych
Stawka ryczałtowa (%)
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo
Zwroty/korekty
L.p.
Numer wniosku o
płatność w ramach
którego wydatek
został rozliczony
Zadanie
Kategoria
kosztów –
Nazwa
kosztu/Nazwa
ryczałtu
Numer
dokumentu
Wydatki
ogółem
Wydatki
kwalifikowalne
Dofinansowanie
Kategoria
podlegająca
limitom
Wydatki w
ramach
limitu
Uwagi/komentarze
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ogółem
4
Źródła finansowania wydatków
Nazwa źródła finansowania
wydatków
Środki wspólnotowe
Wydatki ogółem
Wydatki kwalifikowalne
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu
terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
W tym EBI
Rozliczenie zaliczek
Kwota dofinansowania
Środki przekazane dotychczas beneficjentowi w formie zaliczki
Kwota zaliczek zwróconych – niewykorzystanych
Kwota zaliczek rozliczonych w poprzednich wnioskach
Kwota zaliczek rozliczona bieżącym wnioskiem
Kwota zaliczek pozostająca do rozliczenia
Procent rozliczenia
Odsetki narosłe od środków zaliczki
W tym zwrócone do dnia sporządzenia wniosku o
płatność
5
Postęp finansowy
Kategoria kosztów – Nazwa
kosztu/Nazwa ryczałtu
Kwota wydatków określona w zakresie
finansowym w umowie
ogółem
kwalifikowalne dofinansowanie
Kwota wydatków narastająco od początku realizacji
projektu
ogółem
kwalifikowalne
dofinansowanie
Zadanie 1 [Nazwa zadania]
Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem
ogółem
kwalifikowalne
%
realizacji
dofinansowanie
Kat. A – Nazwa kosztu A1
Kat. B – Nazwa kosztu B1
Suma
Zadanie 2 [Nazwa zadania]
Kat. C – Nazwa kosztu C1
Nazwa ryczałtu 1
Suma
Ogółem w projekcie, w tym:
koszty bezpośrednie
wydatki rzeczywiście poniesione
wydatki rozliczone ryczałtowo
Kat. A
w ramach
kategorii
Kat. B
kosztów
Kat. C
wydatki
poniesione na
zakup gruntów
w ramach
wkład
kategorii
rzeczowy
kosztów
cross podlegających
financing
limitom
[dodatkowe
limity z
umowy]
6
Dochód
L.p.
Rodzaj dochodu
Kwota pomniejszająca
wydatki
Kwota pomniejszająca
dofinansowanie
Suma
D. INFORMACJE
Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami
polityk wspólnotowych
TAK/NIE
Oświadczenia beneficjenta
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moją wiedzą:
•
wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi
zasadami kwalifikowania wydatków;
•
informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji
projektu;
•
we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych
informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego
postępu w realizacji projektu;

realizując powyższy projekt nie mogę w żaden sposób odzyskać poniesionego podatku VAT, którego wysokość
została określona we wniosku o dofinansowanie. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu całej zrefundowanej
części poniesionego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku; 1
jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania
nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
Miejsce przechowywania dokumentacji
E. ZAŁĄCZNIKI
Załączam faktury lub dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej wraz z dowodami
zapłaty
L.p.
Załączone dokumenty
☐
Załączam dokumenty potwierdzające odbiór/wykonanie prac
☐
L.p.
Nazwa dokumentu
Numer dokumentu
Data dokumentu
☐
Załączam inne dokumenty wymagane przez Instytucję
L.p.
Nazwa dokumentu
Numer dokumentu
Krótki opis
Data dokumentu
Krótki opis
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Beneficjenta
…………………………………………………………..
data i podpis
1
…………………………………………………………..
data i podpis
dotyczy projektów, w których podatek VAT jest kosztem kwalifikowalnym.
7
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards