GLIKOKORTYKOSTEROIDY I. Produkcja i wydzielanie glikokortykosteroidów – przypomnienie podstawowych wiadomości Hormony steroidowe są produkowane w korze nadnerczy: a. w warstwie kłębkowej (zona glomerulosa): mineralokortykosteroidy (aldosteron, kortykosteron) regulujące gospodarkę wodno-elektrolitową (zatrzymanie sodu i wody w organizmie) b. w warstwie pasmowatej (zona fasciculata): glikokortykosteroidy (kortyzol, kortyzon) c. w warstwie siatkowatej (zona reticularis): androgeny (dehydroepiandrosteron) Substancją wzorcową dla hormonów steroidowych jest cholesterol. Steroidy są tylko w niewielkim stopniu magazynowane w miejscach ich wytwarzania (nadnercza, jajniki, jądra), oznacza to, że w razie zapotrzebowania muszą być najpierw syntetyzowane z komórkowych zapasów cholesterolu. Glikokortykosteroidy są transportowane we krwi związane z transkortyną i albuminami. Za regulację uwalniania glikokortykosteroidów są odpowiedzialne hormony podwzgórza (kortykoliberyny - CRH) i przedniego płata przysadki (kortykotropiny – ACTH). II. Mechanizm działania glikokortykosteroidów 1. wpływ na gospodarkę węglowodanową: - wzrost zawartości glikogenu w wątrobie - nasilenie glikogenezy - wzrost stężenia glukozy we krwi - zmniejszenie obwodowego zużycia glukozy 2. wpływ na gospodarkę tłuszczową - nasilenie lipolizy - zwiększenie uwalniania trójglicerydów z tkanki tłuszczowej - dośrodkowa redystrybucja tkanki tłuszczowej (kark bawoli) 3. wpływ na gospodarkę białkową - hamowanie syntezy białka - w następnej kolejności pobudzanie katabolizmu białka 4. wpływ na gospodarkę wodno – mineralną: - wzrost zwrotnej resorpcji sodu i wody w nerkach - zwiększenie wydalania wraz z moczem potasu, magnezu, wapnia (odwapnienie kości) 5. regulacja hematopoezy - pobudzenie układu czerwonokrwinkowego, granulocytarnego i płytkowego - zmniejszenie ilości krążących we krwi eozynofili - hamowanie układu limfocytarnego 6. wpływ na odpowiedź immunologiczną humoralną i komórkową – ograniczanie reakcji zapalnej - zmniejszenie liczby krążących limfocytów, hamowanie rozwoju tkanki limfoidalnej i zmniejszenie masy grasicy - zmniejszenie wydzielania cytokin prozapalnych (IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, TNF-, INF-) - hamowanie aktywności fagocytarnej makrofagów - hamowanie produkcji przeciwciał - zmniejszają ekspresję cząstek MHC klasy I i II co upośledza proces prezentacji antygenów limfocytom T - pobudzają syntezę lipokortyny, która hamuje fosfolipazę A (fosfolipaza A uwalnia kwas arachidonowy, który jest m.in. prekursorem leukotrienów biorących udział w reakcji zapalnej) 7. inne - hamowanie syntezy NO – skurcz naczyń (działanie hipertensyjne wykorzystywane we wstrząsie) - ograniczenie skurczu oskrzeli wywołanego histaminą - ograniczenie tworzenia blizny (hamowanie proliferacji fibroblastów, kolagenu) III. Podstawowe właściwości farmakokinetyczne a. drogi podawania ogólnie: doustnie, dożylnie, domięśniowo, doodbytniczo, inhalacje miejscowo (dostawowo, okołogałkowo, na skórę) b. metabolizm do form nieaktywnych odbywa się w wątrobie c. wydalane głównie z moczem, w mniejszym stopniu z żółcią IV. Działania niepożądane a. metaboliczne: ujemny bilans azotowy związany z katabolizmem substancji białkowych, upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca, wzrost zapotrzebowania na insulinę lub doustne środki hipoglikemizujące u chorych na cukrzycę b. endokrynologiczne: ubytek wapnia z kości, osteoporoza (kompresyjne złamania kręgosłupa), nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej gromadzącej się w okolicy policzków, tułowia i karku – obraz zbliżony do choroby Cushinga („kark bawoli”), zahamowanie wzrostu u dzieci, nieregularne miesiączki c. skórne: przebarwienia / odbarwienia skóry, upośledzone gojenie ran, skóra pergaminowa, rozstępy skórne, atrofia skóry i tkanki podskórnej, pokrzywka, wybroczyny skórne, osłabiona reakcja na testy alergiczne d. ze strony oun: wzrost ciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego (obraz jak w guzie mózgu), drgawki, bóle i zawroty głowy, zaburzenia psychiczne, depresja (obniżenie poziomu serotoniny) e. zaburzenia wodno-elektrolitowe: ubytek potasu i magnezu, zatrzymanie sodu i wody, nadciśnienie tętnicze f. gastroenterologiczne: choroba wrzodowa żołądka z możliwością perforacji i krwawienia z przewodu pokarmowego, wrzodziejące zapalenie błony śluzowej, ostre zapalenie trzustki, wzrost aktywności enzymów wątrobowych: AspAT, AlAT, PA g. ze strony narządu wzroku: wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zagrożenie jaskrą, zaćma podtorebkowa, wytrzeszcz gałek ocznych, owrzodzenia rogówki h. zaburzenia w obrazie krwi obwodowej V. Wskazania Jako leki immunosupresyjne: - w niektórych chorobach nowotworowych - w chorobach autoimmunologicznych: choroba reumatyczna, toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie okołotętnicze, stwardnienie rozsiane Jako leki przeciwalergiczne: - dychawica oskrzelowa - wysypki skórne Jako leczenie substytucyjne: - ostra i przewlekła niewydolność nadnerczy VI. Przeciwwskazania VII. Zasady leczenia 1. bardzo starannie rozważyć wskazania i przeciwwskazania 2. pamiętać o tym, że preparaty stosowane miejscowo (skóra, błony śluzowe) bardzo dobrze wchłaniają się i w przypadku przewlekłej terapii ryzyko działań niepożądanych jest tak samo duże jak w przypadku GK podawanych ogólnie 3. stosować najmniejszą efektywną dawkę przez najkrótszy możliwy czas 4. zaleca się podawanie GK zgodnie z dobowym rytmem ich wydzielania (w jednej dawce rano) – chronoterapia; leczenie naprzemienne (co drugi dzień) 5. stopniowe odstawianie GK jeśli podawano je dłużej niż 7 dni (zagrożenie wtórną niewydolnością kory nadnerczy z powodu zahamowania własnej aktywności tego gruczołu) 6. w trakcie długotrwałej terapii monitorować: morfologię poziom glukozy we krwi i w moczu poziom cholesterolu we krwi poziom elektrolitów (K+, Mg2+, Ca2+) ciśnienie tętnicze oraz przeprowadzać okresowe badanie okulistyczne VIII. Interakcje Leki pobudzające aktywność enzymów wątrobowych (fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, kwas walproinowy, ryfampicyna) zmniejszają stężenie GK w surowicy co wymaga zwiększania ich dawek w celu utrzymania efektu terapeutycznego. Doustne leki antykoncepcyjne, ketokonazol, erytromycyna hamują metabolizm GK. Jednoczesne stosowanie GK z kwas acetylosalicylowym powoduje nasilone hamowanie syntezy prostaglandyn. Ponadto GK zwiększają klirens nerkowy kwasu acetylosalicylowego i obniżają jego stężenie we krwi – potencjalne zagrożenie zatruciem salicylanami po odstawieniu GK.