krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodków z ekstremalnie

Nowiny Lekarskie 2011, 80, 4, 250–257
KATARZYNA PLAGENS-ROTMAN1,2, GRAŻYNA BĄCZYK2,3, SŁAWOMIRA KUBIAK3,4, DOROTA BERNAD2, MONIKA PYSZCZORSKA2, RENATA PRZYBYLSKA2
KRWAWIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWE U NOWORODKÓW
Z EKSTREMALNIE MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA
INTRACRANIAL HEMORRHAGES IN THE EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS
1
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Brązert
2
Katedra Pielęgniarstwa
Wydziału Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr n. biol. Grażyna Bączyk
3
Instytut Nauk o Zdrowiu Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej
Kierownik: prof. dr hab. Michał Umbreit
4
Katedra Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski
Streszczenie
Wstęp. Dynamiczny rozwój metod intensywnej terapii noworodka znajduje odzwierciedlenie we wzroście przeżywalności noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała, nie wpływa jednak zasadniczo na częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych. Krwawienia te nadal kształtują niekorzystnie zachorowalność i umieralność noworodków o znacznej niedojrzałości.
Cel. Celem pracy była analiza częstości występowania krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała urodzonych w Katedrze Neonatologii UM w Poznaniu w latach 2002–2005.
Materiał i metody. Zgromadzone dane dotyczyły 213 noworodków ELBW. Przedstawiono ocenę wpływu wybranych czynników
ryzyka na wystąpienie krwawień do OUN i stopień ich nasilenia.
Wyniki. Noworodki z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała stanowiły 1,63% wszystkich żywo urodzonych noworodków.
Częstość krwawień wewnątrzczaszkowych wyniosła w badanym materiale 55,61%.
Wnioski. Zachorowalność i umieralność noworodków w dużym stopniu zależna jest od urodzeniowej masy ciała, a szansa na przeżycie bez powikłań jest odwrotnie proporcjonalna do urodzeniowej masy ciała i wieku ciążowego noworodka.
SŁOWA KLUCZOWE: krwawienia wewnątrzczaszkowe, noworodek, zachorowalność, umieralność.
Summary
Introduction. The dynamic development of infant intensive therapy methods is reflected in the increase of the extremely low birth
weight (ELBW) infants survival rate, although it has no significant impact on the incidence of intraventricular (IVH) hemorrhages. In
most cases the hemorrhages have negative impact on morbidity and mortality of neonates with considerable immaturity.
Aim. The aim of this study was to analyze the incidence of intraventricular (IVH) hemorrhages in the extremely low birth weight
infants hospitalized in the Department of Neonatology of Poznan University of Medical Sciences in years 2002–2005.
Method. The relationship between the risk factors of IVH and its intensity was analyzed.
Results. Extremely low birth weight infants constituted 1.63% of live births in the examined population. The incidence of IVH in
this group was 55.67%.
Conclusions. Morbidity and mortality of neonates including ELBW infants depends markedly upon their birth weight. Their chance
of survival without major complications is inversely proportional to their birth weight and gestational age.
KEY WORDS: intracranial hemorrhages, neonate, morbidity, mortality.
Wstęp
Jeszcze do niedawna utrzymanie przy życiu noworodków z urodzeniową masą ciała poniżej 1000 g wydawało
się niemożliwe. Rozwój medycyny perinatalnej oraz nowoczesnych metod leczenia spowodował przekroczenie
limitu 1000 g jako dolnej granicy dojrzałości płodu umożliwiającej podjęcie i kontynuowanie podstawowych funkcji życiowych organizmu [1, 2]. Noworodki z ekstremal-
PRACE ORYGINALNE
nie małą urodzeniową masą ciała stanowią około 0,6–1%
wszystkich żywo urodzonych dzieci, a ich przeżywalność
sięga 80% [3].
Długotrwałe leczenie w oddziale intensywnej terapii
noworodka wiąże się z szeregiem powikłań związanych
ze skrajnym wcześniactwem. Jednym z najpoważniejszych zagrożeń obok chorób płuc i układu krążenia jest
uszkodzenie OUN przebiegające pod postacią krwawień
śródczaszkowych i zmian leukomalacyjnych.
Krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała
251
W etiopatogenezie krwawień śródczaszkowych podstawowe znaczenie mają zmiany przepływu mózgowego
towarzyszące wielu chorobom okresu noworodkowego.
Ryzyko wystąpienia krwawienia dokomorowego jest wyższe u noworodków z chorobami układu oddechowego,
u dzieci z drożnym przewodem tętniczym, a także w trakcie
krótkotrwałych zaburzeń krążenia systemowego [4, 5].
Obszarem mózgu wcześniaka szczególnie narażonym na krwawienie jest podwyściółkowa strefa zarodkowa, zlokalizowana między jądrem ogoniastym i wzgórzem, w okolicy komór bocznych mózgu. Krwotoki do
strefy rozrodczej mogą penetrować do komór, jak również zająć parenchymę mózgu.
Podstawą precyzyjnej oceny rozległości krwawień jest
ich klasyfikacja w obrazie ultrasonograficznym według
ujednoliconej czterostopniowej skali Papille’a (Tabela 1).
Tabela 1. Klasyfikacja krwawień dokomorowych wg Papille’a [6]
Table 1. Papille classification of intraventricular hemorrhage [6]
Stopień krwawienia
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Rodzaj zmian w obrazie
ultrasonograficznym mózgowia
Krwawienie podwyściółkowe
Krwawienie dokomorowe bez
poszerzenia komór
Krwawienie dokomorowe
z poszerzeniem komór
Krwawienie dokomorowe
z krwawieniem do miąższu mózgu
Około 90% krwawień dokonuje się w ciągu pierwszych 72 godzin życia dziecka. Wobec tego zaleca się,
aby u noworodków z grupy ryzyka wykonywać USG
przezciemieniowe w 3. dobie życia (Rycina 1).
Rycina 1. USG przezciemieniowe mózgowia u wcześniaka urodzonego w 25. tygodniu ciąży: IVH II° (materiały własne).
Figure 1. Transfontanelle USG of the brain of preterm infant born
in 25th week of pregnancy: IVH II (own materials).
W momencie wprowadzenia USG mózgowia okazało się, że często IVH przebiega bezobjawowo, dlatego
postawienie diagnozy wyłącznie na podstawie obserwacji klinicznej jest niemożliwe (Rycina 2) [7].
Rycina 2. USG przezciemieniowe mózgowia u wcześniaka urodzonego w 28. tygodniu ciąży: A – IVH III°, B i C – IVH IV°
do prawej komory (materiały własne).
Figure 2. Transfontanelle USG of the brain of preterm infant
born in 28th week of pregnancy: A – IVH III°, B and C – IVH
IV° to the right ventricle (own materials).
PRACE ORYGINALNE
252
Katarzyna Plagens-Rotman i inni
Rokowanie u dzieci po przebytym krwawieniu wewnątrzczaszkowym zależy od stopnia krwawienia oraz
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
W przypadku łagodnej formy choroby – I i II stopień
krwawień śródczaszkowych – rokowanie jest porównywalne do noworodków urodzonych w tym samym okresie ciąży bez krwawienia. Trzeci stopień krwawienia
może wiązać się z powstaniem wodogłowia oraz zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego dziecka.
Śmiertelność noworodków z IV stopniem krwawienia jest bardzo duża i wynosi 80–90%. U dzieci, które
przeżywają, zwykle występuje wodogłowie oraz nasilone zaburzenia rozwoju psychoruchowego (Rycina 3).
Znacznie częściej obserwuje się zaburzenia słuchu,
wady wzroku, obniżone parametry rozwoju somatycznego oraz mózgowe porażenie dziecięce.
niową masą ciała. Materiał do badań nie obejmował
noworodków urodzonych w szpitalach I i II stopnia
referencyjności i transportowanych do Katedry Neonatologii po urodzeniu.
Ocenie poddano następujące parametry: płeć dziecka,
wiek płodowy, obecność zmian patologicznych w obrębie
ośrodkowego układu nerwowego (krwawienia śródczaszkowe, leukomalacja okołokomorowa, wodogłowie pokrwotoczne).
Przeanalizowano stan ogólny noworodka w skali
Apgar w pierwszej i piątej minucie życia oraz współistnienie patologii układu oddechowego takich jak: zespół
zaburzeń oddychania (ZZO) leczony podaniem surfaktantu, odma opłucnowa oraz występowanie dysplazji
oskrzelowo-płucnej (BPD). Ponadto poddano analizie
śmiertelność noworodków z IVH w zależności od urodzeniowej masy ciała, wieku ciążowego oraz stopnia
nasilenia krwawienia do OUN.
Dane opracowano z podziałem na pięć podgrup w
zależności od urodzeniowej masy ciała: 500–600 g, 601–
700 g, 701–800 g, 801–900 g, 901–1000 g.
Rozpoznanie zmian patologicznych w obrębie OUN
ustalono na podstawie ultrasonograficznego przezciemiączkowego badania mózgowia. Pierwsze badanie USG
wykonane było w ciągu 72 godzin od urodzenia dziecka, a
następnie powtarzano je kilkakrotnie w czasie pobytu
dziecka w oddziale. Stopień krwawienia do ośrodkowego
układu nerwowego oceniano według czterostopniowej
skali Papille’a.
Uzyskane wyniki badań opracowano w oparciu o test
chi kwadrat oraz test Fishera-Freemana-Haltona. Za poziom
istotności statystycznej przyjęto poziom p < 0,05.
Rycina 3. USG przezciemieniowe mózgowia u wcześniaka urodzonego w 26. tygodniu ciąży: Wodogłowie pokrwotoczne.
W okolicy rogu czołowego komory bocznej zmiany leukomalacyjne. Światło obu komór bocznych wypełnione skrzepami (materiały własne).
Figure 3. Transfontanelle USG of the brain of preterm infant born
in 26th week of pregnancy: post-hemorrhagic hydrocephalus.
Leukomalacia changes in the area of the frontal horn of side ventricle. The lumen of both side ventricles filled with clots (own
materials).
Wyniki
W latach 2002–2005 w Katedrze Neonatologii Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego UM w
Poznaniu urodziło się 23396 noworodków. Badaniem
objęto 383 noworodki z ekstremalnie małą urodzeniową
masą ciała, co stanowi 1,63% wszystkich żywo urodzonych dzieci. Na rycinie 4 graficznie przedstawiono procentowy rozkład urodzeniowej masy ciała u noworodków ELBW (Rycina 4).
Cel
Celem pracy była analiza częstości występowania
krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała hospitalizowanych
w Katedrze Neonatologii im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu w latach 2002–2005, z uwzględnieniem zgonów
noworodków w zależności od stopnia nasilenia krwawienia
do OUN.
Materiał i metody
Materiał do badań stanowiły dane dotyczące 23396
noworodków urodzonych w Katedrze Neonatologii UM
w Poznaniu w okresie od 1.01.2002 do 31.12.2005. Analizie retrospektywnej poddano historie chorób 383 żywo
urodzonych noworodków z ekstremalnie małą urodze-
PRACE ORYGINALNE
Rycina 4. Procentowy rozkład masy ciała w badanej grupie
noworodków ELBW.
Figure 4. Percentage distribution of body weight in the group
of ELBW infants [g].
Krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała
253
ogólnym dobrym urodziło się 22 dzieci, co stanowiło
10,33 % badanej populacji.
Zależność pomiędzy urodzeniową masą ciała, a częstością krwawienia do OUN przedstawia rycina 5. Nie stwierdzono wyraźnej współzależności pomiędzy występowaniem krwawienia do OUN a urodzeniową masą ciała (p =
0,6233). Częstość występowania IVH u noworodków była
zbliżona we wszystkich grupach wagowych.
Analizie poddano również częstość i stopień nasilenia krwawienia do OUN w zależności od wieku ciążowego noworodka w chwili porodu. Zestawienia przedstawiono w tabeli 3.
Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem IVH, a wiekiem płodowym (p =
0,009972).
Analizując płeć noworodków z krwawieniami do
OUN wykazano, iż rozkład płci jest równomierny z niewielką przewagą płci żeńskiej (51,17%), ale różnica ta
nie była istotnie statystyczna (p = 0,3457).
W analizowanym materiale nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy obecnością IVH, a występowaniem niewydolności oddechowej (p = 0,6572).
Wśród ogółu badanych dzieci krwawienia śródczaszkowe (IVH – Intraventricular Haemorrhage) rozpoznano
u 213 noworodków co stanowiło 55,61% omawianej populacji. Krwawienie I stopnia rozpoznano u 25 noworodków
(11,74%), a III i IV stopnia odpowiednio u 55 (26,08%) i 44
(20,66%) dzieci. Najczęściej występowało krwawienie
II stopnia (89 noworodków, 44,79%).
Za pomocą cięcia cesarskiego urodziło się 114 dzieci,
a siłami natury 99. Wskazaniem do cięcia cesarskiego w
przeważającej liczbie przypadków były objawy zagrożenia
życia płodu. Powikłaniami położniczymi mającymi bezpośredni wpływ na ukończenie ciąży było wypadnięcie części
drobnych płodu oraz patologie łożyska. U matek noworodków z ELBW najczęstszą przyczyną ukończenia ciąży było
nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca.
Większość noworodków badanej populacji urodziła
się w stanie ogólnym ciężkim (punktacja w skali Apgar
w pierwszej minucie życia w przedziale 0–3 punktów)
(Tabela 2).
W piątej minucie życia na 0–3 punktów w skali
Apgar oceniono 23 noworodki (10,8%) a na 4–7 punktów w skali Apgar 168 noworodków (78,87%). W stanie
Tabela 2. Ocena stanu ogólnego noworodków wg skali Apgar w 1. minucie życia
Table 2. One minute Apgar assessment
Skala Apgar (pkt)
0–3
21
51
47
44
Procent
noworodków
danego przedziału
wagowego z IVH
9,86 %
23,95%
22,07 %
20, 65 %
901–1000
50
23,47 %
20
9,38
25
11,78
5
2,35
Razem
213
100 %
123
57,75
82
38,5
8
3,75
URODZENIOWA
MASA CIAŁA [g]
500–600
601–700
701–800
801–900
IVH
4–7
8–10
Ilość
%
Ilość
%
Ilość
%
18
37
29
19
8,45
17,37
13,62
8,92
2
13
18
24
0,94
6,1
8,45
11,27
1
1
0
1
0,47
0,47
0
0,47
Rycina 5. Zależność częstości występowania krwawień wewnątrzczaszkowych od urodzeniowej masy ciała w badanej grupie
noworodków ELBW.
Figure 5. Dependency of intracranial hemorrhage from birth weight (g) in the examined group of ELBW infants.
PRACE ORYGINALNE
254
Katarzyna Plagens-Rotman i inni
Tabela 3. Występowanie krwawienia wewnątrzczaszkowego w zależności od wieku ciążowego
Table 3. Frequency of intracranial hemorrhage depending on gestational age
Wiek ciążowy
[tg]
≤ 23
24–26
27–28
29–30
> 31
Razem
Stopień krwawienia do OUN
II
I
III
IV
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
18
114
47
21
13
8,45
53,52
22,06
9,86
6,11
7
8
8
2
28
32
32
8
6
50
16
8
9
6,74
55,17
17,99
8,99
10,11
7
30
13
3
2
12,72
54,55
23,64
5,45
3,64
5
27
10
2
-
11,36
61,36
22,72
4,56
-
Tabela 4. Krwawienie do OUN a wybrane czynniki ryzyka
Table4. Hemorrhage to CNS and selected risk factors
Czynniki ryzyka
IVH I
IVH II
IVH III
IVH IV
Razem
Hipotrofia
wewnątrzmaciczna
Obecna
8
12
22
25
104
Brak
17
77
33
19
109
Zakażenie
wewnątrzmaciczne
Obecne
7
24
18
11
60
Brak
18
65
37
33
153
Niewydolność
oddechowa
Obecna
24
88
53
42
207
Brak
1
1
2
2
6
Podanie
surfaktantu
Obecne
7
55
39
26
127
Brak
18
34
16
18
86
Rodzaj porodu
Odma opłucnowa
Fizjologiczny
9
35
32
27
103
Cięcie cesarskie
16
54
23
17
110
Obecne
3
3
3
2
9
Brak
22
86
54
42
204
97,18 % noworodków z ELBW wymagało mechanicznej wentylacji. Większość z nich (119 dzieci, 55,86%)
wymagała podania surfaktantu. Ponad 30,98% tych dzieci
wymagało podania więcej niż jednej dawki surfaktantu.
Dotchawicze podanie surfaktantu jest czynnikiem ryzyka mającym wpływ na wystąpienie i nasilenie krwawień do
OUN. Pozostałe czynniki ryzyka wpływające na występowanie IVH przedstawia tabela 4.
W badanej grupie noworodków oprócz krwawień do
ośrodkowego układu nerwowego najczęściej stwierdzanymi problemami klinicznymi były zespół zaburzeń
oddychania, niedokrwistość oraz przetrwały przewód
tętniczy (PDA – Patent Ductus Arteriosus).
W badanej populacji noworodków z IVH rozpoznano
6 nieprawidłowości układu krążenia występujących
łącznie u 94 dzieci (44,13%). Najczęstszą wrodzoną
wadą serca był przetrwały przewód tętniczy zdiagnozowany u 68 dzieci (31,92%), a następnie drożny otwór
owalny (FOA – Foramen Ovale) – 8,92%. Rzadziej
obserwowano ubytek w przegrodzie międzykomorowej
(2,34%) oraz ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Tetralogia Fallota została rozpoznana u 2 noworodków, co stanowiło 0,93% populacji.
PRACE ORYGINALNE
p < 0,05
p = 0,000002481
p = 0,8566
p = 0,6572
p = 0,003411
p = 0,02262
p = 0,195
W przeprowadzonej analizie u 30 (14,08%) dzieci
z rozpoznanym przetrwałym przewodem tętniczym Botalla
zastosowano leczenie farmakologiczne. Chirurgiczną ligację przewodu tętniczego wykonano u 35 noworodków
z IVH, co stanowiło 16,43% badanej populacji.
Wśród noworodków z IVH częstość nabytego zapalenia płuc wynosiła 31,92%, a zakażenia układu moczowego 11,26%. Posocznica została rozpoznana u 19 noworodków, co stanowiło 8,92% badanej populacji.
Częstym powikłaniem krwawienia do OUN jest wodogłowie pokrwotoczne i leukomalacja okołokomorowa
(PVL – Periventricular Leukomalacia).
W badanej grupie dzieci PVL wystąpiła u 27 noworodków, co stanowiło 7,05% ogółu badanych. U wszystkich dzieci wystąpienie PVL poprzedzone było krwawieniem wewnątrzczaszkowym.
Krwawienia wewnątrzczaszkowe III i IV stopnia poprzedzały wystąpienie PVL u 17 (63%) noworodków,
IVH II stopnia u 8 (29,60%) noworodków, IVH I stopnia
u 2 (7,40%) noworodków.
Zależność występowania PVL od urodzeniowej masy ciała przedstawia tabela 5.
Krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała
255
Tabela 5. Występowanie leukomalacji okołokomorowej u noworodków ELBW
Table 5. Periventricular leukomalacia in ELBW infants
Leukomalacja okołokomorowa
(PVL)
N
%
1
1,96
8
9,20
5
5,81
7
9,46
6
7,06
27
7,05
Urodzeniowa masa ciała
[g]
500–600
601–700
701–800
801–900
901–1000
Razem
Tabela 6. Śmiertelność noworodków z ELBW, u których wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe III i IV stopnia
Table 6. Death rate in ELBW infants with intracranial hemorrhage of IIIo and IVo
Czas zgonu
[doby]
500–600
Urodzeniowa masa ciała [g]
701–800
601–700
801–900
901–1000
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
7-28
> 28
8
1
80,00
10,00
9
10
2
30,00
33,33
6,66
3
14
-
13,63
63,63
-
6
8
1
33,33
44,44
5,55
3
4
3
15,78
21,05
15,78
Razem
9
90,00
21
70,00
17
77,27
15
83,33
10
52,63
≤6
Tabela 7. Zgony noworodków ELBW, u których wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe I i II stopnia
Table 6. Death rate in ELBW infants with intracranial hemorrhage of Io and IIo
Urodzeniowa masa ciała [g]
Czas zgonu
[doby]
500–600
601–700
701–800
801–900
901–1000
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
≤6
-
-
9
30,00
3
13,63
6
33,33
3
15,78
7-28
8
80,00
10
33,33
14
63,63
8
44,44
4
21,05
>28
1
10,00
2
6,66
-
-
1
5,55
3
15,78
Razem
9
90,00
21
70,00
17
77,27
15
83,33
10
52,63
Tabela 8. Śmiertelność noworodków z krwawieniem wewnątrzczaszkowym w zależności od wieku ciążowego
Table 7. Death rate in infants with intracranial hemorrhage depending on gestational age
Wiek ciążowy [tyg.]
Czas
zgonu
[doby]
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
≤6
7
38,89
4
18,18
13
32,50
11
21,15
2
6,66
1
5,88
-
-
-
-
-
-
7-28
> 28
11
-
61,11
-
10
3
45,45
13,63
11
2
27,50
5,00
12
1
23,07
1,92
5
4
16,66
13,33
5
-
29,41
-
2
1
16,66
8,33
-
-
2
15,38
Razem
18
100,00
17
77,27
26
65,00
24
46,15
11
36,66
6
35,29
3
25,00
-
-
2
15,38
≤ 23
24
25
26
U 6 noworodków obserwowano niekorzystną ewolucję
krwawienia w postaci poszerzenia się układu komorowego.
U wszystkich noworodków były to powikłania po IVH III°
(2 przypadki) i IV° (4 przypadki). Noworodki te leczone
były powtarzanymi punkcjami lędźwiowymi w celu odbarczenia płynu mózgowo-rdzeniowego.
Umieralność noworodków w zależności od urodzeniowej masy ciała oraz rodzaju krwawień do ośrodkowego układu nerwowego przedstawiają tabele 6 i 7.
27
28
29
≥ 31
30
Na podstawie zebranych danych w omawianej grupie
noworodków można stwierdzić, że występowanie IVH
III i IV stopnia zwiększa ryzyko zgonu. W grupie noworodków z IVH III i IV stopnia stwierdzono 72 zgony, co
stanowi 72,73% wszystkich dzieci z nasilonym krwawieniem. Najwyższa umieralność (90%) wystąpiła w grupie dzieci z masą ciała od 500 do 600 g. Różnice te były
istotne statystycznie (p = 0,03848).
PRACE ORYGINALNE
256
Katarzyna Plagens-Rotman i inni
Niższa była umieralność noworodków z krwawieniami I i II stopnia. W tej grupie zmarło 35 (30,70%)
dzieci (Tabela 7) (p = 0,787).
Umieralność noworodków z krwawieniami wewnątrzczaszkowymi jest odwrotnie proporcjonalna do ich dojrzałości (Tabela 8) (p = 0,01579).
Dyskusja
Noworodki urodzone z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała stanowią około 0,6–1% wszystkich
żywo urodzonych noworodków.
Populacja noworodków z ELBW urodzonych w Katedrze Neonatologii UM w Poznaniu w okresie od 1 stycznia 2002 do 31 grudnia 2005 wyniosła 383, co stanowiło
1,63% wszystkich żywo urodzonych dzieci.
Podobna była liczba żywo urodzonych noworodków
z masą ciała poniżej 1000 g w latach 1999–2000 (1,7%) [8].
Wyższy odsetek skrajnego wcześniactwa w badanym
materiale wynika prawdopodobnie z faktu, że Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego, w którym mieści się Katedra Neonatologii,
stanowi ośrodek referencyjny III poziomu dla województwa wielkopolskiego i lubuskiego i przyjmuje pacjentki z zagrażającym porodem przedwczesnym z całego regionu.
W województwie opolskim w 2003 roku odsetek ten
stanowił 0,32%, natomiast wśród dzieci urodzonych w
Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym i Noworodków
w Opolu wynosił 0,58% [9].
Duże znaczenie w zmniejszeniu częstości porodów
przedwczesnych odegrały programy profilaktyczne. Jednym z nich jest Krajowy Program Opieki Perinatalnej,
który został początkowo wprowadzony w wybranych
regionach, a następnie rozpowszechniony w całym kraju,
w tym również w województwie opolskim.
Celem programu było kompleksowe wdrożenie zmian
organizacyjno-strukturalnych opieki perinatalnej dla poprawy wskaźników wysokiej umieralności i zachorowalności
w okresie okołoporodowym, a zwłaszcza umieralności
dzieci z powodu wcześniactwa.
Wraz ze wzrostem przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie wzrasta również liczba powikłań.
Najpoważniejszymi zagrożeniami występującymi najczęściej u wcześniaków z ekstremalnie małą urodzeniową
masą ciała są krwawienia do warstwy rozrodczej rozprzestrzeniające się do komór mózgu (IVH) oraz niedotlenienie niedokrwienne powodujące leukomalację okołokomorową (PVL).
Przyczyną krwawień około- i dokomorowych są zaburzenia krążenia mózgowego. Przyspieszenie lub zwolnienie
przepływu krwi w naczyniach mózgowych oraz nagły
wzrost ciśnienia żylnego mogą być przyczyną powstawania
wylewów. Intensywne leczenie zaburzeń oddychania poprzez zastosowanie wysokich parametrów wentylacji oraz
podawanie katecholamin przyczyniają się do zaburzenia
autoregulacji krążenia mózgowego [10].
PRACE ORYGINALNE
W warunkach zdrowia prawidłowa perfuzja tkanki
mózgowej jest zabezpieczona systemem autoregulacji
mózgowej.
W zamartwicy krążenie mózgowe podlega biernemu
ciśnieniu krwi z przepływem zależnym od ciśnienia systemowego krwi. Niedotlenienie powoduje spadek ciśnienia
w układzie sercowo-naczyniowym, spadek rzutu serca, a w
rezultacie spadek przepływu w krążeniu mózgowym. Zaburzone procesy energetyczne tkanki mózgowej prowadzą do
zaburzeń wodno-elektrolitowych na poziomie komórki
mózgowej, kwasicy, obrzęku neuronów i uszkodzenia komórek naczyń mózgowych [11].
W omawianym materiale krwawienia do OUN
stwierdzono u 55,61% noworodków z masą ciała poniżej
1000 g. Dane te są porównywalne z danymi z innych
ośrodków w Polsce, w których odsetek krwawień okołoi dokomorowych wyniósł od 40 do 88% [12, 13, 14].
Statystyki opracowane w krajach Europy Zachodniej
podają częstość występowania krwawień śródczaszkowych wśród noworodków z ELBW rzędu 53–69% [15],
co jest zgodne z wynikami uzyskanymi w naszym
ośrodku.
W badaniach przeprowadzonych w Klinice Neonatologii UM w Poznaniu w 2000 roku krwawienia dokomorowe III i IV stopnia stanowiły 42% ogółu krwawień u noworodków z urodzeniową masą ciała w przedziale 500–
999 g [8].
Niższą częstość występowania IVH u noworodków
z masą ciała poniżej 1000 g obserwowano w Lublinie
30% [16].
W badaniach przeprowadzonych w Finlandii wykazano, że u noworodków z ELBW częstość krwawień
dokomorowych III i IV stopnia wynosiła 20% [17].
Jednocześnie stwierdzono, iż w ciągu ostatnich 10 lat
częstość występowania wszystkich krwawień śródczaszkowych znacznie zmalała [17].
Najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia
krwawienia do OUN są m.in. zespół zaburzeń oddychania [17], mechaniczna wentylacja [15], niska punktacja
w skali Apgar.
Wykazano także związek pomiędzy drogą porodu
a ryzykiem krwawienia śródczaszkowego u noworodków o małej masie urodzeniowej. Czynnikiem ryzyka
wylewów śródczaszkowych jest poród drogą pochwową.
Czynnikami ochronnymi są natomiast: poród drogą
cięcia cesarskiego, terapia sterydowa stosowana prenatalnie oraz hipotrofia wewnątrzmaciczna [11, 13].
Coraz więcej publikacji potwierdza również związek
pomiędzy zakażeniem wewnątrzmacicznym a występowaniem IVH. Wydaje się obecnie, że współistnienie zakażenia
wewnątrzmacicznego w przypadku wystąpienia porodu
przedwczesnego jest jednym z najistotniejszych czynników
ryzyka powstawania prenatalnych wylewów [10].
Częstym powikłaniem krwawień wewnątrzczaszkowych jest leukomalacja okołokomorowa oraz wodogłowie pokrwotoczne.
Krwawienia wewnątrzczaszkowe u noworodków z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała
W badanej grupie noworodków z ELBW leukomalację
okołokomorową rozpoznano u 27 dzieci, co stanowi 7,05%.
Badania przeprowadzone u noworodków przedwcześnie
urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g, przebywających w
OITN w Szpitalu Specjalistycznym w Gdańsku w latach
2000–2002, wykazały, że PVL występowało również
u dzieci bez krwawienia wewnątrzczaszkowego. Leukomalacja wystąpiła u 59% dzieci z IVH III i IV stopnia,
a częstość PVL u dzieci bez cech krwawienia lub z krwawieniem I stopnia wynosiła 8,4% [11].
W badanej przez nas grupie dzieci z IVH III i IV
stopnia wodogłowie pokrwotoczne wystąpiło u 6 noworodków, co stanowi 2,81% omawianej populacji.
W analizowanym materiale stwierdzono statystycznie istotną zależność pomiędzy przeżyciem noworodka a
stopniem krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Umieralność wśród dzieci z IVH III° i IV° łącznie
wyniosła 72,73%.
Spośród noworodków z IVH urodzonych w 23. tygodniu ciąży zmarły wszystkie, natomiast śmiertelność
w grupie dzieci urodzonych w 24. tygodniu ciąży wynosiła 77,27%. Dla porównania w 28. tygodniu ciąży
śmiertelność noworodków wynosiła 35,29%.
W analizowanym materiale znaleziono istotną statystycznie zależność pomiędzy obecnością IVH, a wiekiem płodowym oraz hipotrofią wewnątrzmaciczną.
Wnioski
Analiza zebranych materiałów pozwoliła na sformułowanie następujących wniosków:
1. Częstość występowania krwawień do OUN wśród
noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1000 g
wyniosła 55,61% i jest porównywalna z danymi z piśmiennictwa krajowego.
2. Częstość krwawień oraz stopień ich nasilenia zależą od wieku ciążowego noworodka.
3. Na krwawienia do OUN III i IV stopnia narażone
są noworodki z masą ciała poniżej 800 g.
Piśmiennictwo
1. Rutkowska M.: Seminaria z Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2003, 8, 9-11.
2. Słomko Z., Bręborowicz G.H., Gadzinowski J. (red.:): II
Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej.
OWN 1998, 10-12.
3. Szczapa J.: Noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową
masą ciała. Klinika Pediatryczna, 1998, 5, 85-91.
4. Szczapa J., Wróblewska-Seniuk K.: Noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała – aktualny problem
kliniczny w neonatologii. Klinika Pediatryczna, 2003, 11,
83-88.
257
5. Szczapa J., Mazela J., Kornacka M., Andrzejewska R.:
Zapobieganie krwawieniom około- i dokomorowym u noworodków. Postępy w neonatologii, 1993, 4, 200.
6. Szczapa J.: Neonatologia. Warszawa PZWL 2000.
7. Gadzinowski J., Szymankiewicz M.: Podstawy neonatologii. Poznań 2006.
8. Pietrzycka D., Szymankiewicz M., Gadzinowski J.: Śmiertelność w grupie noworodków z bardzo małą urodzeniową
masą ciała. Postępy w neonatologii, 2003, Supl 3, 32-35.
9. Hamuda M., Kowalczykiewicz-Kuta A.: Przeżywalność
noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g w województwie opolskim w latach 1998–
2003. Nowa Pediatria, 2006, 1, 27-31.
10. Ejmocka-Ambroziak A., Kociszewska-Najman B.: Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków
przedwcześnie urodzonych. Nowa Medycyna, 2000, 8.
11. Krzysztofowicz A., Pilarczyk E., Mrozińska M.: Występowanie krwawień do ośrodkowego układu nerwowego
u wcześniaków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g
przebywających w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii
Noworodka w Szpitalu Specjalistycznym w Gdańsku w
latach 2000–2002. Postępy w neonatologii, 2003, supl. 3,
115-120.
12. Kurylak A. i wsp.: Krwawienia śródczaszkowe u noworodków w obrazie ultrasonograficznym – czynniki ryzyka
a stopień nasilenia krwawienia. Pediatria Polska, 1998,
73(3), 199-203.
13. Suchońska B. i wsp.: Porody przedwczesne noworodków ze
skrajnie niską masą urodzeniową ciała – analiza przebiegu
ciąży, porodu oraz stanu pourodzeniowego noworodka.
Ginekologia Polska, 2001, 72(12), 1127-1129.
14. Grabowska Z. i wsp.: Wczesna diagnostyka krwawień doi okołokomorowych u noworodków urodzonych przedwcześnie oraz dynamika zmian w obrazie USG głowy w
ciągu 1 roku życia. Klinika Perinatologii Ginekologicznej,
1998, 27, Materiały II Kongresu PTMP (3), 253-256.
15. Mancini M.C., Barbosa N.E., Banwart D. i wsp.: Intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants:
associated risk factors and outcome in the neonatal period.
Rev. Hosp. Clin. Fac Med. Sao Paulo, 1999, 54 (5), 151154.
16. Szponar E. i wsp.: Częstość występowania wybranych
problemów klinicznych u noworodków z bardzo małą
urodzeniową masą ciała hospitalizowanych w Dziecięcym
Szpitalu Klinicznym w Lublinie. Postępy neonatologii,
2003, Supl. 1, 22-26.
17. Tommiska V., Heinonen K., Ikonenen S. i wsp.: A national
shortterm follow-up study of extremely low birth weight
infants born in Finland in 1996–1997. Pediatrics, 2001, 107,
1, 164-65.
Adres do korespondencji:
Katarzyna Plagens-Rotman
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych
Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny UMP w Poznaniu
ul. Polna 33
60-535 Poznań
PRACE ORYGINALNE