Załącznik nr 7 do umowy: Wzór oświadczenia o wyrażeniu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA
DO PROJEKTU „ZBUDUJ PRZYSZŁOŚĆ”
POKL.08.01.02-06-019/11
Nazwa przedsiębiorstwa
Forma organizacyjna
Adres siedziby
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod Pocztowy
-
Poczta
Powiat
Województwo
NIP
REGON
Numer KRS lub numer wpisu do ewidencji
działalności gospodarczej oraz nazwa
organu prowadzącego rejestr
Wielkość przedsiębiorstwa
na podstawie załącznika I
do Rozporządzenia Komisji
(WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008r
 małe przedsiębiorstwo
(zatrudnia średniorocznie mniej niż 50 pracowników i wartość rocznego obrotu netto
lub suma bilansowa na koniec roku nie przekroczyła 10 mln Euro)
 średnie przedsiębiorstwo
(zatrudnia średniorocznie mniej niż 250 pracowników i wartość rocznego obrotu netto
lub suma bilansowa na koniec roku nie przekroczyła odpowiednio 50 i 43 mln Euro)
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko osoby do kontaktu
Adres do korespondencji
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
Powiat
Województwo
Telefon
stacjonarny
Telefon
komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Projekt „Zbuduj przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wybór wsparcia szkoleniowego
Szkolenie dla kadry zarządzającej i właścicieli
 Zarządzanie zasobami
przedsiębiorstwa w procesie
zmian (70h)
Liczba
pracowników
w tym
liczba kobiet
Miejsce
szkolenia
 Biała Podlaska
 Łęczna
Wybór wsparcia szkoleniowego
Szkolenia dla pracowników MŚP (jeden uczestnik może wziąć udział tylko w jednym szkoleniu)
 Operator wózków
jezdniowych (45h)
 Elektryk z uprawnieniami SEP
(50h)
 Spawacz TIG i MAG (200h)
 Podstawy kosztorysowania z
modułem negocjacji i metodami
rozeznania rynku (50h)
 Operator koparko- ładowarki
 Operator spychacza
 Operator dźwigu
 Prawo jazdy kat. C lub CE
 inne……………………………….
Liczba pracowników* ogółem
Liczba
pracowników
w tym
liczba kobiet
Liczba
pracowników
w tym
liczba kobiet
Liczba
pracowników
w tym
liczba kobiet
Liczba
pracowników
w tym
liczba kobiet
Liczba
pracowników
Miejsce
szkolenia
Miejsce
szkolenia
Miejsce
szkolenia
Miejsce
szkolenia
 Biała Podlaska
 Łęczna
 Biała Podlaska
 Łęczna
 Biała Podlaska
 Łęczna
 Biała Podlaska
 Łęczna
Miejsce
szkolenia
 Biała Podlaska
 Lublin
 Łęczna
w tym
liczba kobiet
 ……………………..
w tym kobiet
*Osoby wykonujące pracę na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę,
właściciel, pełniący funkcje kierownicze, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący
z niej korzyści finansowe.
Projekt „Zbuduj przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczam, że:
- Zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w projekcie i akceptuję jego zapisy, jednocześnie
oświadczam, iż osoby oddelegowane z przedsiębiorstwa zostaną zapoznane z regulaminem i będą
zobowiązane do jego przestrzegania.
- Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Zbuduj przyszłość” jest współfinansowany z Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
- zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem przez
przedsiębiorstwo pomocy de minimis.
- Reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo nie należy do sektora górnictwa węgla, nie
pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania
upadłościowego i postępowania naprawczego.
- Reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji.
- Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Zbuduj przyszłość” w imieniu przedsiębiorstwa
działającego na terenie powiatu bialskiego lub łęczyńskiego.
- Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się trakcie i/lub po
zakończeniu udziału w projekcie.
- Jestem świadomy, że zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem przedsiębiorstwa.
- Zobowiązuję się do oddelegowania wskazanej w Formularzu Zgłoszeniowym Przedsiębiorstwa
liczby pracowników w tym liczby kobiet.
- Osoby oddelegowane do uczestnictwa w usługach w ramach projektu zostaną zobowiązane do
dostarczenia do Organizatora wymaganych dokumentów.
Świadomy odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy
potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji.
……………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(pieczęć i podpis osoby/osób
upoważnionej/ych do reprezentacji)
Data wpływu………………………………………….….….
Godzina wpływu………………………………………..….
Przyjął……………………………………………………………
Projekt „Zbuduj przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego