Ocena ryzyka próby samobójczej u dzieci

Ocena ryzyka próby
samobójczej w wieku
rozwojowym
dr hab. n. med. Maciej Pilecki
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UJ CM
Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży SU
 Globalnie,
wśród nastolatków
samobójstwa stanowią drugą
najczęstszą przyczynę śmierci po
wypadkach drogowych.
Hawton, K., Saunders, K. E., & O'Connor, R. C. (2012). Selfharm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834),
2373-2382.
Samobójstwa stanowią w Polsce drugą
zaraz po wypadkach przodującą przyczynę
zgonów wśród dzieci (powyżej 13 lat),
młodzieży i młodych dorosłych.
 Wskaźniki umieralności z powodu
samobójstw nie ulegają poprawie.

Napieralska, E., Kułaga, Z., Gurzkowska, B., & Grajda, A. (2010). Epidemiologia
zgonów dzieci i młodzieży z powodu samobójstw w Polsce w latach 1999-
.
2006. Problemy Higieny i Epidemiologii, 91(1), 92-98




Około 10% nastolatków prezentuje zachowania
autoagresywne, w tym w części z powodów
samobójczych.
Tylko jeden na ośmiu prezentujących zachowania
autoagresywne nastolatków uzyskuje pomoc
lekarską.
Zachowania autoagresywne nasilają się w wieku
powyżej 12 roku życia.
Pomiędzy 12 a 15 rokiem życia na sześć
autoagresynych dziewcząt przypada jeden
autoagresywny chłopiec.
Hawton, K., Saunders, K. E., & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and
suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373-2382.
U., Stulz, N., Unger-Köppel, J., & Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of
suicide used by children and adolescents. European child & adolescent
psychiatry, 21(2), 67-73.
Hepp,



W badaniu Szwajcarskim w latach 1997-2007 na
12226 samobójstw 333 zostały popełnione przez
dzieci i młodzież (226 chłopców i 107 dziewcząt).
W grupie dzieci i młodzieży częściej do czynienia
miano z podwieszeniami, skokami z wysokości i
skokami pod pociąg, zatruciami (dziewczęta),
bronią palną (chłopcy).
Skoki pod pociąg były istotnie częstsze w grupie
dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi.

Hepp, U., Stulz, N., Unger-Köppel, J., & Ajdacic-Gross, V. (2012). Methods of
suicide used by children and adolescents. European child & adolescent
psychiatry, 21(2), 67-73.
Dzieci po 10 roku
życia wydają się
rozumieć czym jest
śmierć.
 Do dorosłości
własna śmierć jest
bardziej
abstrakcyjna niż
realna.

Czynniki ryzyka autoagresji i samobójstw u młodzieży





















Płeć: żeńska dla autoagresji, męska dla samobójstw *
Niski status socjoekonomiczny *
Lesbijki, geje, biseksualiści, transseksualiści
Problemy szkolne *
Negatywne wydarzenia życiowe i trudności dla rodziny
Separacja rodziców lub rozwód *
Śmierć rodzica *
Niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa *
Historia przemocy fizycznej lub seksualnej
Choroba psychiczna rodziców *
Historia zachowań samobójczych w rodzinie *
Małżeńskie lub rodzinne konflikty
Bycie ofiarą znęcania się w grupie rówieśniczej
Trudności interpersonalne *
Zaburzenia psychiczne *, zwłaszcza depresja, lęk, nadpobudliwość ruchowa z deficytem uwagi
Nadużywania alkoholu i narkotyków *
Impulsywność
Niska samoocena
Słabe społeczna kompetencje w rozwiązywaniu problemów
Perfekcjonizm
Poczucie beznadzieji *
Wszystkie czynniki kazały się istotmne w wypadku autoagresji, * oznaczone zostały te związane z z ryzykiem
samobójstwa.
Hawton, K., Saunders, K. E., & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834),
2373-2382.
Istotne czynniki ryzyka próby
samobójczej
 Zachowania
samobójcze w
przeszłości i myśli samobójcze
Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V.,
Oquendo, M. A., ... & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide
Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency
findings from three multisite studies with adolescents and
adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266-1277.



Badania nad samobójstwami w okresie
prepubertalnym wskazują z jednej strony na
częstsze występowanie w tej grupie zaburzeń
psychicznych w tym zwłaszcza zaburzeń nastroju.
Z drugiej strony im młodsze dziecko tym rzadziej
obserwowane są jakiekolwiek zaburzenia
psychiczne.
Freuchen, A., Kjelsberg, E., Lundervold, A. J., & Groholt, B. (2012). Differences
between children and adolescents who commit suicide and their peers: A
psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a
community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 6(1).





Porównanie trzech grup w USA:
– poniżej 12 roku życia (97),
– między 12-14 rokiem życia (572),
– między 15-18 rokiem życia (2092).
W najmłodszej grupie wystąpił najwyższy wskaźnik historii
nadużywania substancji psychoaktywnych przez rodziców
(11%/6%/7%), historia maltretowania (jako sprawca)(16%/10%/8%),
korzystanie z pomocy społecznej w okresie ostatniego roku
(14%/6%/5%).
80% dzieci z grupy najmłodszych powiesiło się w porównaniu z 58%
dzieci w wieku 12-14 lat i 47% dzieci najstarszych.
Kłótnie z rodzicami przed śmiercią charakteryzowały 36%
najmłodszych, 30% średnich i 17% najstarszych.
Grupy praktycznie nie różniły się nasileniem wcześniejszej
niepełnosprawności (w tym choroby psychicznej lub przewlekłej) i
wynosiły kolejno: 24%, 22% i 22%.
Dykstra, H. K. "Suicide in Prepubescent Children in the United States: A
Descriptive Analysis of Major Characteristics and Risk Factors." International
Journal of Epidemiology 44.suppl 1 (2015): i285-i286.




W Norwegii w latach 1993-2004 zbadana 41 przypadków
samobójstw dzieci w wieku do 15 roku życia i porównano
ich profile psychologiczne z dziećmi będącymi ofiarami
wypadków oraz z grupą kontrolną dzieci ze społeczności
lokalnych.
Wśród samobójców 25% miało diagnozę psychiatryczną,
30% miało objawy depresyjne, 60% doświadczało
stresujących wydarzeń przed śmiercią (w porównaniu z
12% z grupy ofiar wypadków)
Freuchen, A., Kjelsberg, E., Lundervold, A. J., & Groholt, B. (2012). Differences
between children and adolescents who commit suicide and their peers: A
psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a
community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 6(1).

Nadpobudliwość z deficytem uwagi
zwłaszcza gdy towarzyszą jej zaburzenia
opozycyjno buntownicze i smutek stanowi
czynnik ryzyka myśli i zachowań
samobójczych u młodszych dzieci.
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Baweja, R., Feldman, L., Syed, E.,
Gorman, A. A., ... & Siddiqui, F. (2015). Suicide ideation and attempts
are associated with co-occurring oppositional defiant disorder and
sadness in children and adolescents with ADHD. Journal of
psychopathology and behavioral assessment, 37(2), 274-282.


Przemoc fizyczna w okresie przedszkolnym
zwiększa ryzyko depresji u młodych
dorosłych o 77% a nadużycie seksualne we
wczesnym dzieciństwie zwiększa ryzyko
samobójcze w okresie wczesnej dorosłości
o 146%

Dunn, E. C., McLaughlin, K. A., Slopen, N., Rosand, J., & Smoller, J. W.
(2013). Developmental timing of child maltreatment and symptoms of
depression and suicidal ideation in young adulthood: results from the
National Longitudinal Study of Adolescent Health. Depression and
anxiety, 30(10), 955-964.



Autoagresja (Self-harm) – intencjonalne trucie
się lub samo-uszkadzanie bez względu na motyw
lub nasilenie intencji samobójczych
Samouszkodzenia niesamobójcze (Non-suicidal
self-injury) - zamierzone uszkodzenia powłok
ciała, bez intencji samobójczych.
Próba samobójcza – intencjonalna próba zadania
sobie śmierci lub sprowokowania swojej śmierci.
Samouszkodzenia niesamobójcze
wg DSM 5 (NSSI)






Pięć lub więcej w roku dni w których występują zamierzone uszkodzenia
powłok ciała, bez intencji samobójczych.
Powodem zachowań są: szukanie ulgi w negatywnych uczuciach lub stanach
poznawczych, rozwiązanie trudności interpersonalnych, wywołanie
pożądanego stanu psychicznego.
Ponadto występuje przynajmniej jedno z poniższych: trudności
interpersonalne, negatywne stany psychiczne (depresja, lęk), rozmyślania i
ruminacje o podjęciu zachowań.
Zachowania usankcjonowane kulturowo takie jak np. piercing, tatuaże, nie są
podstawą do rozpoznania.
Podstawą do rozpoznania nie są zdzieranie strupów lub obgryzanie paznokci.
Wyklucza się pacjentów, którzy prezentowali zachowania samobójcze w
ostatnich 24 miesiącach.
DSM 2013






Myśli rezygnacyjne – „chce zasnąć i się nie
obudzić”
Myśli samobójcze (bez planu) – „mógłbym się
powiesić”
Plany samobójcze – „w garażu jest sznur a
rodzice jutro wrócą dopiero wieczorem”
Tendencje samobójcze – „zawiązałem już pętle i
sznur trzymam w pokoju”
Próba samobójcza – „wczoraj się wieszałem ale
gałąź się urwała”
Fantazje samobójcze – fantazje wokół śmierci,
sposobu zabicia się, reakcji bliskich, pogrzebu, itp.
Inne ważne wymiary


Częstotliwość myśli samobójczych, czas trwania
myśli, możliwość kontroli myśli, myśli
zniechęcające do próby, świadome powody dla
których chce się podjąć samobójstwo.
Plan samobójczy w chwili obecnej, plan
porzucony, plan przerwany, podjęte
przygotowania, niesamobójcze zachowania
autoagresywne.
Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V.,
Oquendo, M. A., ... & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide
Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings
from three multisite studies with adolescents and adults. American
Journal of Psychiatry, 168(12), 1266-1277.
Inne ważne wymiary - cd


Potencjalnie śmiertelna próba samobójcza –
próba samobójcza z użyciem metody, stwarzającej
wysokie ryzyko skuteczności (z użyciem broni
palnej, skok z wysokości, skok pod pojazd,
powieszenie, użycie substancji o wysokim stopniu
toksyczności)
Próba samobójcza z jednoznacznym zamiarem
śmierci – próba samobójcza podjęta w świadomy
sposób z użyciem metody o wysokim stopniu
skuteczności lub w poczuciu jej wysokiej
skuteczności i w sposób zapewniający
powodzenie próby.
Samobójstwo rozszerzone – towarzyszące
samobójstwu zabójstwo innych osób
stanowiące intencjonalnie fragment własnej
próby samobójczej („zabiłem ich by ich
uchronić od takiego życia”)
 Klika samobójcza – dwie lub więcej osób
wspierających się wzajemnie w podjęciu
próby samobójczej.



Kto namową lub przez udzielenie pomocy
doprowadza człowieka do targnięcia się na własne
życie, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5.
Art. 151 Kodeksu Karnego
Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu
grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem
utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu
nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez
narażenia siebie lub innej osoby na
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Art. 162 par. 1 Kodeksu Karnego
Ocena ryzyka samobójstwa
Ocena ryzyka wystąpienia zachowań
samobójczych.
 Ocena ryzyka letalności zachowań
samobójczych.
 Ocena wpływu planu leczenia na ryzyko
wystąpienia zachowań samobójczych.

The Adapted-SAD PERSONS
Scale for Children and
Adolescents (Juhnke, 1996).










S – Sex (male)
A – Age (older than 15 years)
D – Depression or affective disorder
P – Previous suicide attempt
E – Ethanol or drug abuse
R – Rational thinking loss (i.e., psychosis) from physical or
psychological disorder
S – Social supports lacking
O – Organized plan for suicide
N – Negligent parenting, significant family stressors, or suicide-related
behavior modeling by parents or siblings
S – School problems (aggressive behaviors or experiencing
humiliation)
Postępowanie – cd (Triage)






A. Natychmiast zawezwać pogotowia.
B. Skierować z opiekunem do najbliższego
SOR/Oddziału Psychiatrycznego.
C. Wizyta psychiatryczna 72 godziny.
D. Wizyta psychiatryczna 2 tygodnie.
E. Wizyta psychiatryczna bez priorytetu
czasowego (około 6 tygodni).
F. Opieka psychologiczna, bez konieczności
wizyty psychiatrycznej.