Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych
advertisement
Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 1, nr 2, 82–92 © Copyright 2008 Via Medica ISSN 1899–5071 Anita Młodożeniec1, Włodzimierz A. Brodniak2 1 2 III Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych Streszczenie Niniejsza praca składa się z dwóch części. W pierwszej przedstawiono przegląd wyników badań nad rozpowszechnieniem i ryzykiem zachowań samobójczych wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. W drugiej części opisano dużą liczbę wskazówek diagnostycznych, między innymi podział czynników ryzyka zachowań samobójczych oraz ocenę stopnia zagrożenia życia. Przedstawiono także przykłady metod badania i dalszego postępowania z pacjentami w kryzysie suicydalnym oraz możliwości terapeutyczne. Omówiono również zasady prowadzenia dokumentacji lekarskiej. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1, 2: 82–92 słowa kluczowe: samobójstwo, czynniki ryzyka samobójstwa, rozpowszechnienie, diagnostyka, metody postępowania Wprowadzenie Od ponad 50 lat w praktyce klinicznej i setkach badań obserwuje się znaczne rozpowszechnienie zachowań samobójczych u osób z zaburzeniami psychicznymi. Znaczącą rolę przypisuje się takim wymiarom psychopatologicznym, jak: objawy depresyjne, poczucie braku nadziei czy impulsywność. Dlatego rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznych mogą odgrywać wiodącą rolę w prewencji zachowań samobójczych [1–5]. Badacze są zgodni, że u ofiar zamachów samobójczych znacznie częściej stwierdza się brak niezbędnej farmakoterapii lub jej nieefektywność niż zamierzone przedawkowanie leków o skutku śmiertelnym [6, 7]. Należy jednak podkreślić fakt, że u wielu osób, które popełniły samobójstwo albo podjęły próbę samobójczą, nie stwierdzono zaburzeń psychicznych. Dlatego stwierdzenie kryzysu suicydalnego nie musi być jednoznaczne z rozpoznaniem choroby psychicznej [8]. Adres do korespondencji: dr Włodzimierz A. Brodniak Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia, Pracownia Suicydologiczna ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa tel.: (022) 458 26 59, 500 261 745 e-mail: [email protected] 82 www.psychiatria.viamedica.pl Według powszechnej opinii badaczy i praktyków klinicystów do najbardziej suicydogennych rodzajów zaburzeń psychicznych należą zaburzenia afektywne, a zwłaszcza nawracające epizody depresyjne. Od kilkudziesięciu lat ryzyko samobójczej śmierci w okresie całego życia dla tej kategorii rozpoznań szacowano na poziomie 15%. W przeglądzie 75 prac prezentujących wyniki badań nad zależnością między zaburzeniami afektywnymi a średnimi współczynnikami samobójstw w okresie całego życia, przeprowadzonych w latach 1966–1995, którego autorami byli O’Leary i wsp. [9], wykazano znaczny spadek tych współczynników. Autorzy porównali dane z okresów przed wprowadzeniem w latach 60. XX wieku leków przeciwdepresyjnych i po ich wprowadzeniu do leczenia zaburzeń depresyjnych. Zanim rozpoczęto stosowanie leków przeciwdepresyjnych, średnie współczynniki samobójstw wynosiły przeciętnie 5,7 na 1000 osobolat, a współcześnie zmniejszyły się do 3,7 na 1000 osobolat, czyli o ponad 40%. We wszystkich analizowanych wcześniej badaniach przyczyną 12,3% wszystkich zgonów pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych były samobójstwa. Szacowane ryzyko samobójstwa w okresie całego życia, dotychczas wynoszące około 12–15%, można obecnie szacować na przeciętnie 7–8%. Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych W analizie wybranych 61 badań Palmer i wsp. [10] powtórnie przeanalizowali dane dotyczące ryzyka samobójstwa w okresie całego życia w przypadku schizofrenii. Synteza wyników wszystkich badań i wtórna analiza statystyczna wykazały, że stwierdzane w obszernej literaturze dotyczącej ryzyka zachowań samobójczych w przypadku schizofrenii szacunki w granicach 7–8% w okresie całego życia osób z diagnozą tej choroby uległy znacznej korekcie. Na podstawie rezultatów badań, które obejmowały ponad 48 tysięcy pacjentów, ustalono średnią wartość współczynnika ryzyka samobójstwa dla schizofrenii, która wynosi obecnie około 4,9% w okresie całego życia. W badaniach podłużnych zrealizowanych w dużej populacyjnej próbie (n = 7076) Sareen i wsp. [11] przeanalizowali wpływ zaburzeń lękowych na ryzyko występowania myśli i prób samobójczych, a także ocenili stopień tej zależności w przypadku współwystępowania innych zaburzeń psychicznych. W przypadku analizy zaburzeń lękowych jako zmiennej niezależnej od innych zaburzeń iloraz szans (OR, odds ratio) wystąpienia myśli samobójczych wynosił 2,32 (1,31–4,11), a przedział ufności (CI, confidence interval) — 0,95, natomiast dla prób samobójczych OR był równy 3,64 (1,70–7,83) przy CI 0,95. Kolejna analiza wyników badań wykazała, że współwystępowanie zaburzeń lękowych, zwłaszcza z zaburzeniami afektywnymi, kilkakrotnie zwiększa ryzyko myśli samobójczych, ale przede wszystkim prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej. Franko i wsp. badali znaczenie zaburzeń odżywiania w ocenie ryzyka zachowań samobójczych wśród młodych kobiet [12]. W grupie 246 kobiet z tym rozpoznaniem zanotowano, że w okresie 8,5 roku prospektywnych badań 15% badanych zgłaszało co najmniej 1 próbę samobójczą. W tej grupie było istotnie więcej kobiet z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego (22,1%) niż z rozpoznaniem bulimii (10,9%). W 35-letnim prospektywnym badaniu zależności umieralności z powodu samobójstwa i diagnozy upośledzenia umysłowego Patja i wsp. [13] wykazali, że ryzyko śmierci samobójczej wśród osób niepełnosprawnych intelektualnie jest w przypadku kobiet identyczne jak u kobiet w populacji ogólnej, a w przypadku mężczyzn jest nawet o 1/3 mniejsze niż wartość spodziewana dla całej populacji mężczyzn. Wskazówką dla klinicystów, podaną przez autorów badania, jest zwrócenie uwagi na objawy depresyjne w grupie pacjentów z rozpoznaniem upośledzenia umysłowego, które mogą być predyktorem prawdopodobnych zachowań samobójczych. W dużym klinicznym sondażu na temat ryzyka samobójstwa pacjentów po wypisie ze szpitala psychiatrycznego Meehan i wsp. [14] przebadali w latach 1996–2000 grupę 4859 chorych, którzy kontaktowali się z ośrodkami lecznictwa psychiatrycznego. Wyniki wykazały, że 754 (16%) było obecnie pacjentami psychiatrycznymi, a 1100 (23%) zostało wypisanych ze szpitala i popełniło samobójstwo w okresie krótszym niż 3 miesiące. Z tej grupy (n = = 100) niemal 1/4 (n = 236 osób) popełniło samobójstwo w okresie do 7 dni po wypisie ze szpitala, przy czym najczęściej zdarzało się to pierwszego dnia. We wnioskach badacze podkreślili znaczenie intensywnej opieki poszpitalnej, zwłaszcza w ramach jej różnych form środowiskowych, która powinna w znacznym stopniu spełniać rolę prewencyjną i zmniejszyć ryzyko ponownych zachowań samobójczych, szczególnie w okresie 7–14 dni po wypisie ze szpitala psychiatrycznego. Znaczenie nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (narkotyków) jako ważnego czynnika ryzyka zachowań samobójczych opisano i zbadano w bardzo dużej liczbie przeglądowych prac badawczych. Między innymi dostępna jest analiza rezultatów 42 dużych kohortowych badań nad umieralnością z powodu samobójstwa z lat 1994–2002, powiązaną z uzależnieniem od alkoholu, nadmiernym piciem alkoholu, używaniem opiatów, dożylnym przyjmowaniem narkotyków i używaniem równocześnie kilku narkotyków (mixed drugs), przeprowadzona przez Wilcoxa i wsp. [15]. Analiza statystyczna opierała się na oszacowaniu standaryzowanych wskaźników umieralności (SMR, standardized mortality ratio) dla każdego typu uzależnienia czy nadużywania różnych substancji psychoaktywnych (alkohol i narkotyki). Wszystkie SMR obliczano dla przedziału ufności wynoszącego 0,95, przy poziomie istotności p > 0,001. W przypadku uzależnienia od alkoholu SMR z powodu samobójstwa dla osób z tą diagnozą jest 9,79 (8,98–10,65) razy większy od spodziewanego w populacji ogólnej. Obecność zaburzeń psychicznych związanych z używaniem opiatów zwiększa ryzyko samobójstwa 13,51 (10,47–17,15) razy, a w przypadku dożylnego przyjmowania narkotyków ryzyko samobójstwa według SMR jest 13,73 (10,29–17,96) razy większe. Używanie kilku narkotyków w jeszcze większym stopniu powoduje wzrost ryzyka śmierci samobójczej; oszacowanie wartości SMR wskazuje, że ryzyko to jest 16,85 (14,73–19,20) razy większe niż wartość spodziewana w populacji ogólnej. www.psychiatria.med.pl 83 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 Wskazówki diagnostyczne i metody postępowania Ocena ryzyka aktu autoagresji jest jednym z trudniejszych wyzwań w codziennej praktyce lekarskiej, co jest spowodowane kilkoma przyczynami. Po pierwsze, żadnego z opisanych czynników ryzyka nie można rozpatrywać samodzielnie jako przyczyny podjęcia aktu autoagresji. W ostatecznej ocenie należy uwzględnić również rolę czynników protekcyjnych. Dlatego też obecnie w celu wytłumaczenia procesu suicydalnego stosuje się modele powstawania zachowań samobójczych, które wskazują, że jest to zjawisko dynamiczne i powiązane wewnętrznie. Po drugie, taki model powinien być rozważany w kontekście specyfiki danego zaburzenia psychicznego. Innym zagadnieniem jest to, że dokonana ocena wiąże się z czynnikami działającymi w danej chwili, co sprawia, że jest zawsze krótkoterminowa. Większość opisywanych czynników ryzyka, nawet takich jak status społeczny, zatrudnienie, objawy psychopatologiczne, może się znacznie zmieniać w czasie. Wiąże się to z koniecznością częstej oceny ryzyka samobójstwa i omówienia z pacjentem zdarzeń, które mogą pogorszyć jego stan psychiczny w okresie pomiędzy wizytami. Obecnie nie dysponujemy narzędziami ani markerami (biologicznymi, genetycznymi, psychologicznymi), które cechowałyby się 100-procentową czułością i specyficznością w ocenie ryzyka [16–18]. Stwierdzenie, że psychiatra nie jest obecnie w stanie przewidzieć samobójstwa, nie jest wyrazem nihilizmu terapeutycznego, lecz wiąże się w praktyce z koniecznością objęcia opieką szerszej grupy pacjentów. Wśród nich na pewno będzie wiele osób, u których dzięki interwencji lub/i leczeniu ryzyko samobójstwa znacznie się zmniejszyło. Samobójstwo jest więc nieprzewidywalne, ale w wielu przypadkach, dzięki rzetelnej ocenie i opiece, można mu zapobiec. J ednym z prezentowanych w literaturze modeli zachowań samobójczych jest cry of pain, który przedstawia prawdopodobne powiązania pomiędzy stresorami a zachowaniem autoagresywnym, niezależnie od diagnozy zaburzenia psychicznego. Główną rolę w tym modelu odgrywa uczucie porażki, schwytania w pułapkę [18]. Można w nim wyróżnić kilka etapów mogących precypitować zachowania samobójcze. Pierwszy to obecność stresorów zewnętrznych (wydarzenia życiowe, poczucie utraty) lub wewnętrznych (doświadczenie psychozy, omamy słuchowe). Kolejnym etapem jest ocena stresorów jako porażki. Ma to miejsce zwłaszcza w przypadku odrzucenia, utraty ról społecznych, straty ważnej osoby, poniżenia. Na taki negatywny obraz wpływają 84 www.psychiatria.med.pl między innymi deficyty w strategiach radzenia sobie z problemami. Z kolei negatywna percepcja własnej osoby lub negatywne nastawienie do innych ogranicza możliwość znalezienia konstruktywnego wyjścia z sytuacji. Wówczas najczęściej pojawia się poczucie niskiej wartości i braku nadziei. Wcześniej wymienione komponenty są wzmacniane brakiem czynników protekcyjnych, na przykład wsparcia społecznego. W takiej sytuacji możliwe jest pojawienie się samobójczych impulsów. Bolton i wsp. rozpatrywali powyższy mechanizm również w kontekście schizofrenii, wykazując, że poszczególne komponenty tego modelu mogą być wspólne dla populacji ogólnej, specyficzne dla danego zaburzenia psychicznego lub wiązać się ze współwystępującymi objawami depresyjnymi [19]. Innym prezentowanym w literaturze modelem zachowań samobójczych jest wielopłaszczyznowy proces oparty na zdolności danej osoby do rozwiązywania problemów i radzenia sobie z doznawanym cierpieniem [8]. Według autorów może on tłumaczyć znaczne rozpowszechnienie zachowań samobójczych, niezależne od wieku, diagnozy i różnych rodzajów sytuacji stresowych. Pierwszy poziom obejmuje podatność na zachowania samobójcze, na które wpływają: — stresujące wydarzenia życiowe (utrata bliskiej osoby, separacja, strata pracy, problemy finansowe i inne); — codzienne kłopoty (konflikty interpersonalne, trudności finansowe); — zaburzenia psychiczne (depresja, schizofrenia, uzależnienia i inne). Osoba doświadczająca licznych wewnętrznych negatywnych przeżyć i emocji musi się zmierzyć z zewnętrznymi problemami, które prowadzą w pewnym momencie do uczucia przeciążenia i nieradzenia sobie. Problem wydaje się nie do zniesienia, powstaje wrażenie, że z danej sytuacji nie ma wyjścia i nigdy się ona nie skończy. Niezależnie od przyczyny pacjent w kryzysie suicydalnym doświadcza znacznego bólu psychicznego. Kolejny poziom modelu wiąże się z bezpośrednimi próbami radzenia sobie z negatywnymi emocjami. Według autorów zachowania samobójcze są ekstremalną formą uniknięcia niechcianych uczuć, myśli, wspomnień lub bólu fizycznego. „Łagodniejszymi” postaciami autoagresji mogą być: nadużywanie alkoholu i środków psychoaktywnych, zaburzenia odżywiania, samouszkodzenia. Z czasem dana osoba może stosować coraz bardziej drastyczne środki. Jeżeli w wyniku tych zachowań dochodzi do złago- Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych dzenia lęku i napięcia, metody te zostają wzmocnione. Oprócz tych krótkoterminowych konsekwencji zachowań autoagresywnych występują także długoterminowe. Wśród nich wymienia się zaniechanie innych sposobów rozwiązywania problemów, co skutkuje pogorszeniem istniejącej sytuacji. Zachowania samobójcze mogą również prowadzić w długoterminowym wymiarze do pogorszenia relacji z innymi osobami, które mogą czuć się manipulowane i wykorzystywane. O długotrwałych zachowaniach samobójczych mówi się, gdy sytuacje kryzysowe dotykają osobę z ograniczoną zdolnością radzenia sobie z problemami i cechującą się małą tolerancją na cierpienie. Sytuacja taka może być również powiązana z objawami zaburzeń psychicznych (depresyjnych lub lękowych). Innym powszechnie używanym modelem jest przedstawiony przez Manna i wsp. model stres–podatność, zakładający, że w zachowaniach samobójczych na pewną podatność (diathesis) nakładają się czynniki precypitujące (stress) [20]. Wśród czynników kształtujących podatność wymienia się: wcześniejsze próby samobójcze, poczucie braku nadziei, molestowanie seksualne i przemoc fizyczną oraz psychiczną w dzieciństwie, agresję, impulsywność i inne. Do czynników mogących wywoływać zachowania samobójcze zaliczono epizody zaburzeń psychicznych, poważne problemy finansowe lub konflikty w relacjach interpersonalnych. W codziennej praktyce lekarskiej ocena ryzyka samobójczego jest zagadnieniem trudnym, które wymaga podjęcia decyzji często na podstawie niewielkiej liczby danych. W celu usprawnienia i poprawy efektywności procesu ewaluacji tego ryzyka opracowuje się różne skale badawcze. Mimo to istnieje niewiele danych potwierdzających ich kliniczną użyteczność i wartość predykcyjną; skale te również rzadko uwzględniają specyfikę poszczególnych zaburzeń psychicznych. Często są tworzone na potrzeby na przykład izby przyjęć czy ośrodków interwencji kryzysowej. Ocena innych czynników ryzyka wymaga zastosowania dodatkowych narzędzi oceniających uzależnienia, objawy depresyjne oraz poziom stresu. W praktyce klinicznej najczęściej korzysta się z pojedynczych punktów skal oceniających objawy depresyjne lub ogólną psychopatologię. W przewodniku po narzędziach psychometrycznych z 2008 roku (Handbook of Psychiatric Measures) wymieniono następujące skale odznaczające się dobrą rzetelnością i trafnością: Columbia Suicide History Form (CSHF, Oquendo i wsp. 2003), dwie skale myśli samobójczych Becka (BSS, Beck Scale for Suicide Ideation, SSI, The Scale for Suicidal Ideation, Beck i wsp. 1979), skalę intencji samobójczych (Suicide Intent Scale, Beck i wsp. 1974), Skalę do Badania Ryzyka Samobójstwa (Harkavy Asnis Suicide Survey, 1989) oraz Skalę Braku Nadziei Becka (Beck Hopelessness Scale, 1974) [21–23]. Stanowią one jednak tylko narzędzie pomocnicze w zbieraniu istotnych danych; nadal największe znaczenie ma wywiad dostosowany do indywidualnej sytuacji, obejmujący zarówno subiektywne odczucia badanego, jak i obiektywny wywiad od rodziny lub bliskich badanej osoby. Rzetelnie przeprowadzone badanie umożliwia ocenę ryzyka i zaplanowanie postępowania [24]. Świadomość ograniczeń dokonanej oceny powinna skłaniać do zaangażowania w proces leczenia członków rodziny pacjenta, skorzystania z konsultacji placówek psychiatrycznych, ośrodków interwencji kryzysowej i tym podobnych instytucji. Sama rozmowa, wbrew obiegowej opinii, nie prowokuje czynów samobójczych, lecz może mieć znaczenie terapeutyczne. Nie ma powszechnie obowiązujących standardów, jak należy prowadzić rozmowę i jakie podjąć kroki zapobiegawcze. Kryteria pomocne w podjęciu decyzji terapeutycznych opublikowało między innymi Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [25]. Kompendium Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors ukazało się po raz pierwszy w listopadzie 2003 roku [26]. Opracowano również zalecenia dotyczące postępowania: „Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania” [27], które prezentują algorytm oceny ryzyka i leczenia osób z zachowaniami samobójczymi. Jednak autorzy podkreślają, że nie stanowią one ścisłego standardu medycznego. Postępowanie w każdym indywidualnym przypadku powinno być oparte na wszystkich dostępnych danych klinicznych i uwzględniać zarówno osiągnięcia nauki i technologii medycznej, jak i praktyczne doświadczenie. Międzynarodowe Stowarzyszenie Zapobiegania Samobójstwom (The International Association for Sucide Prevention) przedstawiło również krótkie opracowanie omawiające zasady prewencji samobójstw [28]. W literaturze podaje się przykłady otwarcia i powadzenia dialogu z pacjentem, chociaż żaden z nich nie ma charakteru ściśle określonego standardu. W praktyce pomocne mogą być pytania otwarte, nieoceniające, wyrażające empatię. W przypadku większości osób pragnienie śmierci ma ambiwalentny charakter, dlatego też sama rozmowa często może mieć znaczący wymiar terapeutyczny. Niezmiernie istotne mogą być empatia ze strony lekarza, chęć niesienia www.psychiatria.med.pl 85 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 pomocy, umiejętność dowartościowania pacjenta, ukazania jego mocnych stron. Warto również rozpocząć rozmowę od ogólnych pytań o nastrój i samopoczucie, stopniowo je zawężając. Nawet w przypadku braku objawów depresyjnych u badanej osoby należy zapytać o myśli samobójcze, ponieważ nie każda osoba rozważająca odebranie sobie życia musi mieć depresję. Pomocne w codziennej praktyce mogą być również strategie interwencji kryzysowej, opracowane z myślą o osobach w kryzysie suicydalnym. Zaliczono do nich następujące zasady rozmowy [29]: — nie pouczaj, nie obwiniaj i nie wygłaszaj kazań; — nie krytykuj wyborów; — nie dyskutuj argumentów za samobójstwem i przeciw niemu; — nie daj się zwieść zapewnieniom, że kryzys minął; — nie zaprzeczaj samobójczym pomysłom; — nie prowokuj; — nie pozostawiaj osoby samej sobie bez opieki i kontaktu; — nie bądź pasywny; — nie reaguj zbyt silnie; — nie wpadaj w pułapkę poufności; — nie podkreślaj nigdy żadnych walorów samobójstwa. Określenie ryzyka samobójstwa powinno obejmować kilka elementów: — stwierdzenie obecności zachowań samobójczych (myśli, intencja śmierci, plany, próby samobójcze); — ocenę czynników ryzyka samobójstwa; — ocenę czynników protekcyjnych (chroniących); — ocenę obecnego zagrożenia; — plan interwencji z uwzględnieniem czynników ryzyka, które można modyfikować. Pierwszym krokiem jest zazwyczaj ocena obecnych i wcześniejszych zachowań samobójczych [25], które mogą mieć różną częstotliwość i intensywność. Termin „częstotliwość” oznacza, jak często pojawiają się myśli, wyobrażenia i komunikowanie zamiarów samobójczych. Z intensywnością wiąże się poziom koncentracji na tych doznaniach. Miarą nasilenia jest również czas trwania tych objawów. Badanie zachowań samobójczych obejmuje ocenę: — myśli samobójczych, ich nasilenia, częstotliwości, uporczywości, poczucia kontroli, postawy wobec tych myśli (odrzucająca, akceptująca, obojętna); — intencji, pragnienia śmierci, które może przyjmować formę: — aktywną, czyli chęć podjęcia aktu samobójstwa, 86 www.psychiatria.med.pl — bierną, czyli chęć znalezienia się w sytuacjach zagrożenia życia, co może się wiązać między innymi z zaniechaniem przyjmowania leków ratujących życie lub odmową jedzenia; — obecności planu samobójstwa, stopnia śmiertelności wybranej metody, szans uratowania, kroków podjętych w celu zrealizowania planu, przygotowań do śmierci (uregulowanie zobowiązań, sporządzenie testamentu). W ostatecznej ocenie ważne może być subiektywne przekonanie pacjenta o skuteczności wybranej metody, która nie musi się zgadzać z wiedzą badającego opartą na danych medycznych; — wcześniejszych zachowań samobójczych: ich liczby, reakcji pacjenta na próbę samobójczą, stwierdzenia, czy pacjent otrzymał pomoc ogólnolekarską, czy był leczony psychiatrycznie. O ryzyku świadczy obecność myśli samobójczych i ich nasilenie. Niestety tylko 19–54% zagrożonych pacjentów samodzielnie komunikuje o zamiarze odebrania sobie życia. W jednym z badań wykazano, że 69 na 100 pacjentów nie miało myśli samobójczych przed podjęciem próby samobójstwa o typie impulsywnym lub były one przelotne. Żaden z nich nie miał szczegółowego planu samobójstwa, a 67 osób podjęło akt autoagresji po raz pierwszy, nie było też więc wywiadu w kierunku wcześniejszych prób samobójczych [30]. Ponadto uważa się, że osoby, które są zdeterminowane do podjęcia próby samobójczej, będą raczej traktowały psychiatrę i pomoc psychiatryczną jako wrogów [31]. W takich wypadkach istotne może być zwrócenie uwagi na pozawerbalne sygnały podczas zadawania pytań: unikanie kontaktu wzrokowego, unikanie odpowiedzi na bezpośrednie pytania o myśli samobójcze, odpowiedzi typu „Nie wiem”, złość lub pobudzenie, przygnębienie bądź emocjonalny dystans. W badaniu przedmiotowym można zwrócić uwagę na ewentualne ślady po samouszkodzeniach lub próbach samobójczych. Trzeba się również upewnić, czy pacjent jest przekonany o słuszności prowadzenia rozmowy na ten temat. Może w tym pomóc zapewnienie, że myśli samobójcze nie są objawem choroby, tylko wyrazem wewnętrznego cierpienia. Kolejnym bardzo istotnym elementem są wcześniejsze próby samobójcze. Liczne badania i obserwacje wskazują, że jest to bardzo ważny czynnik ryzyka kolejnej próby lub samobójstwa dokonanego [2, 32]. Szacuje się, że do 50% wszystkich samobójców to osoby, które wcześniej co najmniej raz próbowały pozbawić się życia [23]. Ma to związek z tym, że zachowania samobójcze stanowią pewien rodzaj Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych kontinuum — od myśli poprzez próbę samobójczą do samobójstwa dokonanego. Oczywiście proces ten może być modelowany poprzez działania interwencyjne oraz naturalne mechanizmy radzenia sobie i zanikać na poszczególnych etapach, istnieje jednak ryzyko nawrotu w przypadku zadziałania czynników stresowych [3, 33]. Planując postępowanie, uwzględnia się stopień śmiertelności wybranej metody i następstwa próby samobójczej. Ze względu na trudność w określeniu rzeczywistej intencji śmierci istotne jest podkreślenie faktu, że każdy czyn umyślnego samouszkodzenia (m.in. cięcie, inne samouszkodzenia skóry, połykanie niejadalnych substancji i przedmiotów itp.) jest czynnikiem ryzyka i powinien być potraktowany z należytą uwagą [34]. Kolejnym elementem oceny zagrożenia samobójstwem jest identyfikacja czynników ryzyka. Omówienie wszystkich opisywanych w literaturze przekracza ramy niniejszego opracowania, dlatego też wybrano te, które stanowią istotny element tej oceny (tab. 1) [35, 36]. Jest to zagadnienie dobrze znane lekarzom. Ogólnie czynniki te można podzielić na krótko- i długoterminowe oraz wewnętrzne i środowiskowe. Czynniki ryzyka długoterminowego określają pewną podatność, przynależność do grup ryzyka i stanowią podłoże dla rozwoju zachowań samobójczych [37]. Nie są one specyficzne dla samobójstw i mogą w różny sposób negatywnie wpływać na stan zdrowia fizycznego i psychicznego. Są niezbędne do powstania zachowań samobójczych, ale żaden z nich pojedynczo nie jest wystarczający do ich podjęcia. Czynniki ryzyka krótkoterminowego są ściślej związane z podjęciem czynu suicydalnego, poprzedzają go i działają wyzwalająco. Współwystępowanie czynników ryzyka długo- i krótkoterminowego wielokrotnie zwiększa prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej. Trzeba pamiętać, że wzajemne interakcje pomiędzy czynnikami ryzyka są procesem dynamicznym i zmieniającym się w czasie. Ocena czynników ryzyka nie służy do przewidywania popełnienia samobójstwa, ale pozwala na wybór planu postępowania i leczenia oraz określenie sposobu wsparcia. Dlatego też mimo znacznej liczby czynników ryzyka opisywanych w literaturze należy pacjenta spytać o te, które rzeczywiście mają znaczenie w ocenie obecnej sytuacji i nakreśleniu planu interwencji. Pomocne może być zgrupowanie czynników ryzyka w pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowe kategorie. Do pierwszorzędowych czynników ryzyka zalicza się obecność zaburzeń psychicznych i zaburzeń osobowości oraz wcześ- Tabela 1. Czynniki ryzyka samobójstwa Czynniki ryzyka bliskie/ /krótkoterminowe Czynniki ryzyka dalsze/ /długoterminowe Osobnicze Silnie stresujące wydarzenia życiowe: — strata bliskiej osoby — konflikt z rodzicami, bliską osobą — porażka, poniżenie — uwięzienie, utrata niezależności — inne wydarzenia, utraty Poczucie braku nadziei Intoksykacja Zaburzenia psychiczne Szkodliwe używanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych Współwystępowanie różnych zaburzeń psychicznych i fizycznych Wcześniejsze próby samobójcze Wywiad w kierunku nadużywania seksualnego Wywiad w kierunku zaburzeń psychicznych i zachowań samobójczych w rodzinie Środowiskowe Samobójstwo bliskiej osoby, samobójstwo w szkole Posiadanie broni palnej Patologiczne, dysfunkcjonalne środowisko rodzinne Łatwy dostęp do śmiertelnych narzędzi, na przykład broni Stygmatyzacja z powodu choroby psychicznej Niedostateczna liczba środowiskowych czynników protekcyjnych www.psychiatria.med.pl 87 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 niejsze zachowania samobójcze. Istotne jest również zaliczenie do tej kategorii obecności zachowań samobójczych w rodzinie pacjenta, co może wskazywać na uwarunkowaną genetycznie podatność i możliwość przekazywania między członkami rodziny takiego modelu postępowania w trudnych sytuacjach, czyli naśladownictwo [38]. Ważne więc jest umieszczenie takiej informacji w historii choroby. Do czynników drugorzędowych należą traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie (molestowanie, straty, przemoc), długotrwałą złą sytuację życiową oraz ostre stresory psychospołeczne. Do trzeciorzędowych zaliczono czynniki demograficzne, takie jak wiek i płeć. Kolejnym krokiem jest wyszczególnienie tych czynników ryzyka samobójstwa, które można modyfikować, jak towarzyszące zaburzenia psychiczne i somatyczne, uzależnienia [30, 39]. Zaburzenia depresyjne są silnie powiązane z zachowaniami samobójczymi [3, 5, 40]. Takim objawom, jak: przygnębienie, uczucie pustki wewnętrznej, nadmierne samooskarżanie, niska samoocena, poczucie klęski w połączeniu z brakiem nadziei, często towarzyszą myśli o śmierci. Z kolei współistnienie z zaburzeniami depresyjnymi objawów lękowych, uzależnienia od alkoholu, zaburzeń osobowości i wywiadu w kierunku wcześniejszych samouszkodzeń, prób samobójczych i leczenia psychiatrycznego wielokrotnie zwiększa ryzyko samobójcze i wymaga zwiększonej czujności. Szacuje się, że tylko 15% zaburzeń depresyjnych nie współistnieje z innymi, 31% współistnieje z różnymi zaburzeniami osobowości, 24% — z uzależnieniem od alkoholu, a 49% — z chorobami somatycznymi [41]. Stwierdzono również, że nawroty zaburzeń depresyjnych mogą być silniejszym czynnikiem ryzyka samobójstwa niż tylko samo nasilenie objawów [42]. Należy zwrócić uwagę także na to, że ryzyko samobójstwa u chorych na depresję występuje nie tylko w czasie epizodu choroby, ale również między jej nawrotami. Dotyczy szczególnie okresu po wypisie ze szpitala i utrzymujących się przewlekle niezbyt nasilonych zaburzeń nastroju, napędu i snu. Wiąże się również z trudnościami w radzeniu sobie z problemami życia codziennego i nieprawidłową reakcją na stres [43]. W ocenie istotne są osobiste przekonania pacjenta dotyczące śmierci i samobójstwa. Jeśli rozpatruje się poziom zagrożenia w odniesieniu do deficytów strategii radzenia sobie, istotne może być pytanie: „Jak Pan/Pani sądzi, w jakim stopniu samobójstwo może rozwiązać istniejący problem?”. Na przykład pacjent, który jest przekonany, że akt autoagresji rozwiąże jego kryzys, będzie bardziej skłonny podjąć takie dzia- 88 www.psychiatria.med.pl łania. Często podczas badania uwaga lekarza skupia się na pytaniach o tendencje samobójcze, sprecyzowanie planu, dostępność śmiertelnych narzędzi umożliwiających popełnienie samobójstwa i stopień śmiertelności wybranej metody. Bardziej przydatna może być ocena wiary pacjenta, umiejętności pokonania sytuacji kryzysowej i chęci przeżycia mimo doznawanych trudności. Te wymiary, porównywane z przekonaniem, że samobójstwo rozwiąże problem, mogą pomóc w rzeczywistej ocenie sytuacji. Kolejnym elementem tego procesu jest ocena tolerancji doznawanego bólu psychicznego: „Jeżeli obecna sytuacja się nie zmieni, jak długo jest w stanie Pan/ /Pani wytrzymać doznawane negatywne emocje?”. Ważne jest również to, czy pacjent wierzy, że dana sytuacja może się zmienić. Wielu badaczy podkreśla znaczenie poczucia beznadziejności w powstawaniu zachowań samobójczych [44]. Poczucie braku nadziei wiąże się z brakiem wiary w pozytywne wydarzenia w przyszłości, czego nie można wytłumaczyć wyłącznie objawami depresyjnymi, ponieważ niektóre aspekty tego poczucia mogą być niezależne od objawów depresyjnych. Do poczucia beznadziejności mogą prowadzić między innymi takie czynniki, jak: przeżyta trauma, izolacja społeczna, negatywna ocena własnej osoby, negatywna ocena choroby. Istotne jest też przekonanie, że podejmowane działania mogą pozytywnie wpłynąć na obecną sytuację. Na tej podstawie badacze wyszczególnili czynniki osobiste i środowiskowe, które mogą być pomocne w ocenie ryzyka samobójstwa: — sztywność poznawcza (myślenie tunelowe, czarno-białe) i słabe umiejętności radzenia sobie; — nieumiejętność opanowania somatycznych objawów stresu oraz jego poznawczych aspektów; — przekonanie, że negatywne emocje są złe, toksyczne i stanowią dowód słabego charakteru, i impulsywne próby wyeliminowania tych odczuć; — małe umiejętności społeczne lub brak wsparcia społecznego; — wzmożony poziom długotrwałego stresu lub znaczące ostre stresory, takie jak strata bliskiej osoby; — skłonność do przewlekłego odczuwania złości, agresji, winy, objawów depresyjnych i lękowych, nudy. Elementem oceny jest również określenie mocnych stron pacjenta, umiejętność realnego określenia sytuacji. Często sprowadza się to do przeanalizowania tego, co się ma, co można uzyskać od siebie, a co od innych, aby wyjść z kryzysu. Pozwala to na określenie sposobu wsparcia i ustalenia typu opieki nad Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych Tabela 2. Czynniki protekcyjne zachowań samobójczych Czynniki intrapersonalne Czynniki rodzinne Czynniki środowiskowe Styl życia Poczucie wewnętrznej wartości Poszukiwanie pomocy Otwartość na doświadczenia Otwartość na naukę Zdolność komunikacji Posiadanie potomstwa Poczucie odpowiedzialności za rodzinę Ciąża Dobre relacje w rodzinie Wsparcie ze strony rodziny Oddani i konsekwentni rodzice Przyjęcie specyficznych wartości kulturalnych i tradycji Religijność Dobre relacje z innymi Wsparcie ze strony ważnych osób Integracja społeczna poprzez pracę, zajęcia sportowe, przynależność do różnych klubów, organizacji, np. kościelnych Dobry kontakt terapeutyczny Dobra dieta Dobry sen Światło słoneczne Aktywność fizyczna Środowisko bez narkotyków i używek pacjentem, co wiąże się również z możliwością nawiązania kontaktu terapeutycznego z chorym i współpracy w leczeniu. W tabeli 2 przedstawiono ważniejsze czynniki protekcyjne zachowań samobójczych. Ocenę zagrożenia samobójstwem ustaloną na podstawie takiego procesu należy wpisać do dokumentacji medycznej. Często istotne są również wnioski z konsultacji z innymi specjalistami, podjęte działania, kontakt telefoniczny z rodziną pacjenta. Należy również sprawdzić, czy historia choroby zawiera aktualne dane pacjenta i przyjmowane przez niego leki, co mogłoby mieć znaczenie w przypadku samozatrucia. Często najtrudniejszą decyzją jest ustalenie typu opieki nad pacjentem. Wpływa na to nie tylko oszacowane ryzyko podjęcia aktu autoagresji, ale również możliwość uzyskania wsparcia i zapewnienia opieki przez bliskie pacjentowi osoby. O dużym ryzyku może świadczyć obecność skłonności samobójczych (pacjent chce się zabić i/lub ma opracowany plan i przygotował środki), ciężkie zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresja, obecność objawów psychotycznych, poważne sytuacje stresowe, poczucie braku nadziei, dostęp do śmiertelnych narzędzi, brak wsparcia ze strony bliskich (patrz poniżej — wskazania do hospitalizacji). Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego obejmują następujące sytuacje, kiedy przyjęcie badanej osoby do szpitala jest wskazane lub może być konieczne: 1. Pacjent jest po próbie samobójczej lub udało się jej zapobiec i: — stwierdza się objawy psychotyczne; — wybrana metoda była gwałtowna, o dużym stopniu śmiertelności oraz planowana; — pacjent przedsięwziął środki, aby zmniejszyć szanse uratowania; — nadal obecne są intencja śmierci oraz skłonności samobójcze; — po próbie samobójczej wzrósł poziom stresu u pacjenta lub żałuje on, że został uratowany; — chory jest płci męskiej i w wieku powyżej 45 lat, zwłaszcza gdy jest to pierwszy epizod zaburzeń psychicznych lub myśli samobójczych; — pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społecznego, włączając brak stabilnej sytuacji życiowej; — obecne są zachowania impulsywne, znaczne pobudzenie, słaba ocena sytuacji lub chory odmawia pomocy medycznej; — stan psychiczny pacjenta zmienił się z powodu zaburzeń metabolicznych, zatrucia lub infekcji, co wymaga dalszej diagnostyki i leczenia. 2. Nie było próby samobójczej, ale obecne są skłonności samobójcze i: — pacjent ma plan popełnienia samobójstwa o dużym stopniu śmiertelności; — chory wykazuje znacznie nasilone skłonności samobójcze; www.psychiatria.med.pl 89 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 — obecne są objawy psychotyczne; — obecne są zaburzenia psychiczne; — w przeszłości miała miejsce próba samobójcza, zwłaszcza o znacznym stopniu śmiertelności; — prawdopodobny jest wpływ stanu somatycznego na stan psychiczny (np. ostre choroby neurologiczne, nowotwory, infekcje); — możliwy jest brak współpracy podczas leczenia ambulatoryjnego; — istnieje potrzeba nadzoru medycznego po wprowadzeniu farmakoterapii lub po elektrowstrząsach; — istnieje potrzeba wykwalifikowanej opieki, badań klinicznych oraz poszerzonej diagnostyki, która wymaga warunków szpitalnych; — pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społecznego, w tym ma również niestabilną sytuację życiową; — nie ma możliwości nawiązania stałej współpracy z chorym oraz wizyt kontrolnych. W innych przypadkach konieczne jest omówienie z pacjentem czynników, które mogą pogorszyć jego stan w okresie między wizytami, oraz ustalenie metod radzenia sobie w takich sytuacjach. Często wymaga to przedstawienia choremu dodatkowych miejsc, gdzie może uzyskać pomoc w przypadku braku kontaktu z lekarzem prowadzącym (izba przyjęć szpitala, ośrodek interwencji kryzysowej, inne poradnie zdrowia psychicznego). Badania wykazują, że skuteczność prewencyjna wiąże się nie z różnorodnością ośrodków prowadzących pomoc, ale z dobrą współpracą między nimi [45]. W przypadku realnego zagrożenia konieczne są kontakt z innymi osobami sprawującymi opiekę nad pacjentem oraz edukacja rodziny. Chorzy, którzy byli pod wpływem substancji psychoaktywnych lub alkoholu, w momencie kontaktu wymagają powtórnej oceny zagrożenia samobójstwem. W praktyce etapy oceny ryzyka samobójstwa i interwencji przebiegają równolegle. Lekarz oceniający jednocześnie może zastosować strategię interwencji wobec samobójstwa, polegające na przerwaniu zamachu samobójczego, który może nastąpić lada moment lub jest już w toku. Wśród elementów tej strategii wymienia się: — zaangażowanie; — rozmowę o bólu psychicznym i próby jego złagodzenia; — uświadomienie ambiwalencji uczuć wobec samobójstwa; — zapewnienie bezpieczeństwa; — kierowanie do innych źródeł pomocy; — zaangażowanie rodziny i bliskich. 90 www.psychiatria.med.pl Niekiedy mimo najlepszych starań dochodzi do śmierci samobójczej pacjenta. Lekarz doświadcza wtedy wielu silnych negatywnych emocji: smutku z powodu straty, bezradności, poczucia winy, obawy przed reakcją rodziny. Wskazane jest złożenie kondolencji rodzinie, jednak w rozmowie nie należy wypowiadać samooskarżających lub uniewinniających deklaracji. Nie wolno również ujawniać poufnych informacji uzyskanych od pacjenta. Rozmowa z członkami rodziny może im pomóc złagodzić ból po stracie. Wskazane jest ułatwienie członkom rodziny uzyskania pomocy i wsparcia, na przykład skorzystania z interwencji kryzysowej, lub skierowanie ich do odpowiedniej grupy terapeutycznej. Należy się również upewnić, że dokumentacja medyczna jest kompletna [46]. Powinna ona zawierać: — ocenę ryzyka samobójstwa; — notatki z przeprowadzonego procesu decyzyjnego; — adnotacje o zmianie leczenia; — konsultacje; — rozmowy telefoniczne z pacjentem i jego rodziną; — karty informacyjne dotyczące wcześniejszej terapii, zwłaszcza leczenie zastosowane podczas poprzedniej próby samobójczej. Obecny stan wiedzy na temat oceny ryzyka samobójczego wskazuje na to, że najważniejszym jej elementem jest nie wdrażanie nowatorskich metod postępowania, ale rzetelnie przeprowadzone badanie, dostosowane do indywidualnej sytuacji osoby będącej w kryzysie. Taki wywiad, w połączeniu z zaangażowaniem, empatią i chęcią pomocy w rozwiązaniu problemów, może mieć istotne znaczenie terapeutyczne. Chociaż wyniki dostępnych obecnie badań wskazują na brak narzędzi i metod o pełnej skuteczności predykcyjnej, to pomoc osobom w kryzysie suicydalnym jest w znacznym zakresie farmakologicznym i psychoterapeutycznym możliwa. W pamięci najbardziej pozostają te sytuacje, kiedy nie udało się zapobiec śmierci, mimo to nieznana pozostaje liczba uratowanych osób, u których dzięki interwencji udało się zażegnać ryzyko samobójstwa. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sadock B., Sadock V. Kaplan and Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8 Ed. William&Wilkins, Philadelphia 2005. Sadock S.K. Comprehensive textbook of psychiatry. Seventh edition on CD-ROM, William&Wilkins, Philadelphia 2005. Wasserman D. Suicide an unnecessary death. Martin Dunitz, Londyn 2001. Wasserman D. Programy prewencji samobójstw — prezentacja i ocena skuteczności. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2003; 3: 176–180. Rihmer Z. Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A brief review. Eur. Psychiatry 2001; 16: 406–409. Bazire S. Psychotropic drug directory. The professionals pocket handbook & aide memoire. Bath Press, Bath 2003. Anita Młodożeniec, Włodzimierz A. Brodniak, Ryzyko zachowań samobójczych w chorobach psychicznych 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Heila H., Isometsa E.T., Henriksson M.M., Heikkinen M.E., Marttunen M.J., Lonnqvist J.K. Suicide victims with schizophrenia in different treatment phases and adequancy of antipsychotic medication. J. Clin. Psychiatry 1999; 60: 200–208. Chiles J., Strosahl K. Clinical manual for assessment and treatment of sucidal patients. American Psychiatric Publishing, Inc., Washington 2005. O’Leary D., Paykel E., Todd C., Vardulaki K. Suicide in primary affective disorders revisited: a systematic reviewed by treatment era. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 804–811. Palmer B.A., Shane Pankratz V., Bostwick J.M. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: 247–253. Sareen J., Cox B.J., Afifi T.O. i wsp. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudal study of adults. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: 1249–1257. Franko D.L., Keel P.K., Dorer D.J. What predicts suicide attempts in women with eating disorders? Psychol. Med. 2004; 34: 843–854. Patja K., Iivanainen M., Raitasuo S.M., Lonnqvist J. Suicide mortality in mental retardation: a 35-year follow-up study. Acta Psychiatr. Scand. 2001; 103: 307–311. Meehan J., Kapur N., Hunt M. Suicide in mental health in-patients and within 3 month of discharge. National clinical survey. Br. J. Psychiatry 2006; 188: 129–134. Wilcox H.C., Conner K.R., Caine E.D. Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide: an empirical review of cohort studies. Drug Alcohol Dependence 2004; 76: 11–19. Cochrane-Brink K., Lofchy J.S., Sakinofsky I. Clinical rating scale in sucide risk assessment. Gen. Hosp. Psychiatry 2000; 22: 445–451. Taiminen T., Huttunen J., Heilä H. i wsp. The Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS): development and initial validation. Schizophr. Res. 2001; 47: 199–213. Lindenmayer J., Czobor P., Alphs L. i wsp. The InterSePT scale for suicidal thinking reliability and validity. Schizophr. Res. 2003; 63: 161–170. Bolton C., Gooding P., Kapur N., Barrowclough C., Tarrier N. Developing psychological perspectives of suicidal behaviour and risk in people with diagnosis of schizophrenia: we know they kill themselves but do we understand why? Clin. Psychol. Rev. 2007; 27: 511–536. Mann J., Waternaux C., Haas G., Malone K. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am. J. Psychiatry 1999; 156: 181–189. Beck A., Steer R., Ranieri W. Scale for suicide ideation: psychometric prosperities of self report version. J. Clin. Psychology 1988; 44: 499–505. Rush A.J., First M.B., Blacker D. Handbook of psychiatric measures. American Psychiatric Press, Washington 2008. Maris R. Suicide. Lancet 2002; 360: 319–327. Stoppea G., Sandholzerb H., Huppertza C., Duwea H., Staedta J. Family physicians and the risk of suicide in the depressed elderly. J. Affect. Dis. 1999; 54: 193–198. Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Przekład: Młodożeniec A. Suicydologia 2007; 3: 40–49. American Association of Psychiary, Practice guidelines of assesment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am. J. Psychiatry 2003; 160: 3–60. Assessing and Treating Suicidal Behaviors: a quick reference guide. http://www.guideline.gov.2008. International Association of Suicide Prevention. IASP guidelines for suicide prevention 2006. Dostępne na: http:// //www.med.uio.no/iasp/english/guidelines.html. James R.K., Gilliland B.E. Strategie interwencji kryzysowej. Wydawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa 2005. Herbert Schulberg M.L.B., Pamela W., Lee J.W., Allen J.D. Preventing suicide in primary care patients: the primary care physician’s role. Gen. Hosp. Psychiatry 2004; 26: 337–345. Simon R. Assessing and managing suicide risk. American Psychiatric Publishing, Inc., Washington 2004. Forman M.B., Henriques G., Brown G., Beck A. History of multiple suicide attempts as a behavioral marker of severe psychopathology. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 437–443. Rosa K. Próby samobójcze. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1996. Isacsson G., Rich C.L. Management of patients who deliberately harm themselves. Br. Med. J. 2001; 322: 213–215. 35. Frierson R., Melikian M., Peggy W. Principles of suicide risk assessment. How to interview depressed patients and tailor treatment. Postgraduate Medicine 2002; 112: 65–70. 36. Lyons P.P., Embling S., Smith C. Suicide risk assessment: a review of procedures. Accid. Emerg. Nurs. 2000; 8: 178–186. 37. Sher L., Oquendoa M.A., Mann J.J. Risk of suicide in mood disorders Clin. Neurosci. Res. 2001; 1: 337–344. 38. Mann J. Neurobiology of suicidal behaviour. Natur. Rev. Neurosci. 2003; 4: 819–828. 39. Hawton K., Houston K., Haw C., Townsend E., Harriss L. Comorbidity of axis I and axis II disorders in patients who attempted suicide. Am. J. Psychiatry 2003; 160: 1494–1500. 40. Jarema M. Depresja w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2007. 41. Boardman P., Healy D. Modeling suicide risk in affective disorders. Eur. Psychiatry 2001; 16: 400–405. 42. Mościcki E.K. Epidemiology of completed and attempted suicide: toward a framework for prevention. Clin. Neurosci. Res. 2001; 1: 310–323. 43. Pużyński S. Zaburzenia depresyjne w praktyce lekarza rodzinnego. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000. 44. Conner K., Duberstein P., Conwell Y., Seidlitz L., Caine E. Psychological vulnerability to completed suicide: a review of empirical studies. Suicide Life Threat. Behav. 2001; 31: 367–385. 45. Cooper S., Lezotte D., Jacobellis J., Digiuseppi C. Does availability of mental health resources prevent recurrent suicidal behavior? An ecological analysis. Suicide Life Threat. Behav. 2006; 36: 409–417. 46. Robert Hirschfeld J.R. Assessment and treatment of suicidal patients. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 910–916. Pytania 1. Obecna wiedza suicydologiczna pozwala na stwierdzenie, że: A. obecność myśli samobójczych jednoznacznie wskazuje na chorobę psychiczną B. nie zaobserwowano powiązania między zaburzeniami psychicznymi a zachowaniami samobójczymi C. właściwe leczenie i rozpoznawanie zaburzeń psychicznych nie wpływają na współczynniki samobójstw D. wyniki badań wskazują, że częściej stwierdzano u ofiar zamachów samobójczych brak niezbędnego leczenia lub jego nieefektywność niż zamierzone samozatrucie lekami przepisanymi przez lekarza 2. Ponowne analizy i obserwacje rozpowszechnienia samobójstw wśród chorych na zaburzenia afektywne i schizofrenię wskazują, że: A. rozkład współczynników samobójstw od dziesięcioleci jest stały B. liczba zgonów spadła wśród chorych na schizofrenię, natomiast wzrosła u osób z zaburzeniami depresyjnymi C. rozpowszechnienie zachowań samobójczych jest mniejsze niż wcześniej szacowano, chociaż nadal bardzo istotne D. nie było badań oceniających okres przed i po wprowadzeniu farmakoterapii www.psychiatria.med.pl 91 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 2 3. Obecnie uważa się, że powstawanie zachowań samobójczych wiąże się z: A. najczęściej pojedynczym silnym stresorem, jak porzucenie, utrata i inne B. procesem, na który wpływa wiele czynników warunkujących podatność i wyzwalających zachowania samobójcze C. słabością danej osoby, co nie pozwala na zastosowanie metod interwencji kryzysowej D. nagromadzeniem czynników ryzyka; w tym procesie nie są istotne czynniki protekcyjne 4. Prowadząc rozmowę z osobą w kryzysie suicydalnym, należy pamiętać, że: A. pacjent najczęściej chce zataić myśli samobójcze, dlatego należy zadawać podchwytliwe pytania, aby uzyskać szczerą odpowiedź B. nie należy pytać wprost o myśli samobójcze, ponieważ chory może się tym zasugerować C. empatia lekarza, chęć niesienia pomocy i wysłuchania mogą mieć wymiar terapeu- tyczny dla osoby doświadczającej bólu psychicznego D. pytania o objawy depresyjne są najważniejsze, ich brak wyklucza potrzebę dalszej oceny zagrożenia samobójstwem 5. Badania nad czynnikami ryzyka samobójstwa wykazały, że: A. wszystkie mają jednakową wartość prognostyczną samobójstwa dokonanego B. trzeba ocenić wszystkie czynniki ryzyka podczas badania osoby w kryzysie suicydalnym C. ocena czynników ryzyka pozwala na stwierdzenie, którzy pacjenci popełnią samobójstwo, a którzy nie D. do pierwszorzędowych czynników ryzyka zalicza się obecność zaburzeń psychicznych i zaburzeń osobowości, wcześniejsze zachowania samobójcze oraz obecność zachowań samobójczych w rodzinie Dr Anita Młodożeniec, specjalista psychiatra W 1996 roku ukończyła Akademię Medyczną w Warszawie. Pracowała przez 5 lat w III Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Obecnie jest asystentem naukowo-badawczym w Pracowni Suicydologicznej Zakładu Organizacji Ochrony Zdrowia IPiN. Na początku 2009 roku planuje obronę pracy doktorskiej pt.: „Uwarunkowania kliniczne obecności i nasilenia myśli i tendencji samobójczych u chorych leczonych z powodu schizofrenii paranoidalnej”. Od 2006 roku pełni funkcję skarbnika Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego. Prowadzi wykłady i warsztaty dotyczące problematyki samobójstw. Autorka kilkunastu publikacji z tego zakresu. Szczególne zainteresowania: ocena ryzyka samobójstwa w praktyce psychiatrycznej, jak również metody interwencji i pomocy osobom w stanach zagrożenia życia. 92 www.psychiatria.med.pl
