Kraszewski. Raport dla zadania nr 1.

pola zacienione wypełnia Instytut Książki
Data wpływu do Instytutu Książki:
Numer rejestru Instytutu Książki:
…………………………………………………………………
Raport poprawny formalnie:
……………………………………………………………
Raport niepoprawny formalnie:
Decyzja Dyrektora Instytutu Książki:
……………………………………………………………
Zatwierdzam raport:
Podpis osoby oceniającej raport:
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………
Data decyzji:
………………………………………………………………….
Podpis dyrektora:
…………………………………………………………………
Miejscowość
Data
Pieczęć wnioskodawcy
RAPORT Z REALIZACJI ZADANIA
„Kraszewski. Komputery dla bibliotek 2016”
ze środków Instytutu Książki
dla zadania nr 1
I. Nazwa Programu (Priorytetu):
Nazwa programu
Kraszewski. Komputery dla bibliotek
II. Nazwa własna zadania:
określonego w umowie nr
III. Informacje o wnioskodawcy
a. Pełna nazwa wnioskodawcy:
1|Strona
b.
NIP:
c.
REGON:
d.
Adres wnioskodawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
e.
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny; gdy jest taki sam jak w pkt. III f pole pozostawić puste)
f.
Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i
zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych zgodnie z wpisem w rejestrze
samorządowych instytucji kultury
(imię i nazwisko, stanowisko/funkcja, nr telefonu, nr faksu, e-mail)
1.
2.
IV. Opis zadania oraz ocena realizacji zadania
a. Opis realizacji zadania. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte? Jeśli tak – prosimy o ich
wykazanie, jeśli nie – wyjaśnienie dlaczego nie zostały osiągnięte.
2|Strona
b.
Termin realizacji zadania (DD-MM-RRRR):
od
V.
do
Liczbowe określenie skali działań, które zostały zrealizowane w ramach zadania
Lp.
Wskaźnik
Wskaźniki produktu
1.
Liczba zakupionych jednostek centralnych
2.
Liczba zakupionych jednostek pamięci
3.
Liczba zakupionych jednostek zasilających
4.
Liczba zakupionych jednostek wejścia
5.
Liczba zakupionych jednostek wyjścia
6.
Liczba zakupionych urządzeń wejścia-wyjścia
7.
Liczba zakupionych urządzeń transmisji i ochrony danych
8.
Liczba zakupionego oprogramowania systemowego,
narzędziowego i użytkowego
Wskaźniki rezultatu
9.
Liczba zespołów (zestawów komputerowych, które zostały
zakupione)1
10.
Procent zbiorów (książek), które zostały opracowane
komputerowo i udostępnione w stosunku do ogólnej liczby
zbiorów.2
Jednostka
miary
Plan wg
wniosku
Wykonanie
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
procent
1
Wartość w polu „Plan” w pozycji 9 tabeli musi być taka sama jak wartość w polu „Plan” w pozycji 1 tabeli.
Metoda obliczenia: A/Bx100, gdzie A oznacza liczbę wszystkich rekordów zasobu (książek) zaplanowanych do
wprowadzenia do katalogowej bazy danych; B- oznacza liczbę wszystkich zinwentaryzowanych zbiorów.
(książek). Obie wartości muszą być podane wg stanu na ten sam dzień. Wskaźnika nr 10 nie należy w żaden
sposób łączyć ze wskaźnikiem nr 9.
2
3|Strona
VI.
a.
Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych)
Całkowity koszt realizacji zadania (w pełnych złotych)3
b.
Całkowity koszt realizacji zadania w podziale na źródła finansowania.
1. Finansowy wkład własny wnioskodawcy
PLN
procent całości zadania
2.
c.
Lp.
Dofinansowanie ze środków Instytutu Książki (kwota wnioskowana):
PLN
procent całości zadania
Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania w PLN:
Koszty z podziałem na źródła finansowania
Dofinansow
Finansowy
Koszt
anie ze
wkład
Rodzaj kosztu
ogółem
środków
własny
Uwagi
Instytutu
wnioskodaw
Książki
cy
1.
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
d.
Harmonogram realizacji zadania (daty w formacie: DD-MM-RRRR):
Data rozpoczęcia zadania
Data zakończenia zadania:
VII. Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że4:
A. Informacje podane przeze mnie w raporcie są prawdziwe.
3
4
Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które zostaną ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy.
Raport podpisuje osoba lub osoby wymienione w punkcie III.k formularza wniosku.
4|Strona
B.
Przedstawiony preliminarz zrealizowanych kosztów uwzględnia jedynie środki, które zostały
ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy.
Imię i nazwisko
Stanowisko/funkcja
Pieczęć imienna
Podpis
5|Strona