formularz wniosku

(pieczęć wnioskodawcy)
miejsce, data
Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach
programu „Teatr Polska”.
I.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
1.
Pełna nazwa wnioskodawcy:
2.
Tytuł spektaklu, reżyser, data i miejsce premiery
tytuł spektaklu
reżyser
data i miejsce
premiery
3.
Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli
i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze
(nr telefonu i adres e-mail):
a)
imię:
nazwisko:
funkcja:
nr telefonu:
adres e-mail:
P
A
G
E
1
4.
Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytutem Teatralnym
im. Zbigniewa Raszewskiego (nr telefonu, adres e-mail):
imię:
nazwisko:
funkcja:
nr telefonu:
adres e-mail:
5.
Adres wnioskodawcy (województwo, miejscowość, powiat, gmina, kod pocztowy, ulica,
nr telefonu, nr NIP, REGON):
województwo:
miejscowość:
kod pocztowy:
ulica:
numer telefonu:
NIP:
REGON:
6.
Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
nazwa banku
Adres oddziału
Numer konta
P
A
G
E
1
7.
Forma organizacyjno – prawna (właściwe zakreślić):
1.
Samorządowa instytucja kultury
2.
Organizacja pozarządowa
a)
fundacja
b) stowarzyszenie
II.
1.
Opis projektu
Termin i obszar realizacji projektu (proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia planowanego
objazdu, liczbę planowanych prezentacji i liczbę miejscowości (min. 5 miejscowości max 8
miejscowości):
a) termin
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
liczba miejscowości
a) obszar realizacji
województwo
2.
miejscowość
Opis projektu (proszę opisać planowane działania, uwzględniając cele projektu, grupę docelową,
opis środowisk, do których dotrą spektakle, przewidywaną liczbę widzów, przebieg planowanych
działań edukacyjnych. W opisie projektu powinny się znaleźć informacje na temat pozycji, które
zostały uwzględnione w preliminarzu kosztów projektu). (maks. 10.000 znaków)
a) opis projektu
Opis projektu: cel
objazdu, uzasadnienie
wyboru miejscowości,
skonstruowania trasy,
w odniesieniu do celu
programu.
P
A
G
E
1
b) adresaci projektu
Grupa docelowa
(Opis osób i instytucji)
opis adresatów
Wiek, charakterystyka
grupy
z uwzględnieniem
ograniczeń również
o charakterze
socjalnym i sposób
odpowiedzi na
zapotrzebowania
grupy poprzez
realizację działań
w ramach programu,
Opisanie sposobu
wyboru/rekrutacji
uczestników.
3.
Harmonogram działań i miejsce realizacji objazdów – dokładny plan dzienny z terminami i
lokalizacjami poszczególnych spektakli
Lp.
Termin
(dzień,
miesiąc)
godzina
pokazu
Miejsce prezentacji spektaklu województwo, miejscowość,
dokładna nazwa ośrodka, adres
warsztaty
Miejscowość
Godzina
warsztatów
Dokładna nazwa
ośrodka (miejsca
prezentacji), adres
Województwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
P
A
G
E
1
4.
Liczbowe określenie uczestników objazdu oraz pełnionych przez nich funkcji.
Pracownicy artystyczni
Liczba osób
Rola pierwszoplanowa
Rola drugoplanowa
Inne role
Reżyser za opiekę artystyczną w trakcie objazdu
(jednorazowo)
Scenograf za adaptację scenografii do potrzeb
objazdu (jednorazowo) jeśli jest taka potrzeba
Inspicjent, sufler
Inni wykonawcy
Pracownicy techniczni
Liczba osób
Brygadier sceny
Montażysta
Operator oświetlenia i nagłośnienia
Rekwizytor, garderobiany
Fryzjer, makijażysta
Pracownicy administracji i inni
Kierownik objazdu
Prowadzący warsztaty edukacyjne i spotkania
z publicznością
Pracownicy
artystyczni
techniczni/administracyjni
ogółem
1.
2.
Liczba osób łącznie
Wskaźnik
Liczba osób pełniących dwie funkcje
Liczba osób pełniących więcej niż dwie funkcje
(liczba funkcji, nazwisko)
5.
Liczba osób
Liczba funkcji łącznie
Nazwiska, pełnione funkcje
Prezentacja Wnioskodawcy (proszę podać również informację, czy w ramach standardowych działań
Wnioskodawcy prowadzone były/ są tego rodzaju działania, jak objazdy teatralne):
P
A
G
E
1
6.
Dodatkowe informacje, które zdaniem Wnioskodawcy mogą mieć znaczenie dla oceny jego wartości
(opcjonalnie).
7.
Udział samorządu oraz innych podmiotów w realizacji zadania (proszę opisać, w jaki sposób są
zaangażowane poszczególne podmioty np. urzędy marszałkowskie, urzędy miast). Należy załączyć
deklarację pokrycia części kosztów projektu przez samorząd (załącznik nr 3):
Nazwa podmiotu
8.
Sposób zaangażowania
Zadeklarowana partycypacja
w kosztach
Jaki jest zakładany plan współpracy partnerskiej z domami kultury oraz obszary zaangażowania
Wnioskodawcy oraz partnera w realizację projektu. Informacje dotyczące na przykład: wkładu
finansowego, organizacyjnego (przejazdy, noclegi, udostępnienie przestrzeni, promocja,
organizowanie widowni, sprzedaż biletów, dystrybucja materiałów, kontakt z mediami, wynajem
sprzętu, obsługa techniczna, itp.)
a)
podział obowiązków
Obszar działań, za które
odpowiada Wnioskodawca
Obszar działań, za które
odpowiada partner
(lokalny dom kultury)
b) udział partnerów (lokalnych domów kultury) w kosztach. Należy wskazać pola współpracy oraz
stopień wykorzystania zasobów domów kultury (organizacyjnych, kadrowych,
infrastrukturalnych), jak również kto pokrywa dodatkowe koszty w ramach programu
Nazwa podmiotu
Sposób zaangażowania
Zadeklarowana partycypacja w kosztach
P
A
G
E
1
9.
Inni partnerzy (np. sponsorzy)
Nazwa podmiotu
Adres
Sposób zaangażowania
Zadeklarowana
partycypacja w kosztach
10. Szacunkowa liczba widzów oraz szacunkowe wpływy (przy uwzględnieniu przewidywanej
frekwencji widzów)
Miasto
Liczba
widzów
Koszt
biletów
Wpływy
brutto
Wpływy
netto
Tantiemy
Dochód
Podział
wpływów
Łącznie:
11. Plan promocji zadania (proszę przedstawić szczegółowy plan działań promocyjnych):
12. Zakres działań promocyjnych
DRUKI
Rodzaj (na
przyklad:)
Zasięg (miasto, region)
Data
Format i nakład
Dystrybutor
Koszt
Plakat
Ulotka
pocztówka
…. (inne/
wymienić)
P
A
G
E
1
NOŚNIKI ELEKTRONICZNE
Rodzaj (na
przykład):
Zasięg (miasto, region)
Data
Format i nakład
ew. częstotliwość
Dystrybutor
Koszt
banery
internetowe
… (inne/
wymienić)
INNE
…. (wymienić)
DZIAŁANIA PR I MEDIA RELATIONS
Rodzaj (na przykład):
Data;-y /
częstotliwość
Odbiorca (TV
regionalna, radio,
prasa,...)
Podmiot odpowiedzialny
(teatr, ośrodek kultury, inne wymienić)
Informacje
dodatkowe
Typ medium (np. dziennik/
prasa lokalna)
Informacje
dodatkowe
Mailingi/ newslettery
Konferencja prasowa
Informacje prasowe
Strona www teatru
Strona www ośrodka
kultury
Media
społecznościowe
INNE ZAPLANOWANE DZIAŁANIA Z PARTNERAMI MEDIALNYMI
Rodzaj (na przykład):
Nazwa (np. Dziennik
Wielkopolski)
Planowana data
publikacji/emisji
informacja/ zapowiedź
artykuł
wywiad
relacja
Spot
… (inne/ wymienić)
DZIAŁANIA PROMOCYJNE/KOSZTY OSOBOWE
nazwisko/nazwa firmy
zakres prac
stawka
lLiczba jednostek
(spektakli/
materiałów)
koszt
FOTOGRAF
OBSŁUGA
VIDEO
GRAFIK
SPECJALISTA
D.S. PROMOCJI
P
A
G
E
1
8.
Lp.
Liczbowe określenie skali działań, planowanych w ramach zadania
jedn.
miary
szt.
Wskaźnik
1.
Liczba planowanych wydarzeń kulturalnych
2.
Liczba uczestników imprez i wydarzeń kulturalnych (poza osobami wymienionymi w pkt 8) osoby
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Liczba instytucji zaangażowanych w realizację zadania (poza organizatorem)
Liczba miejscowości
Liczba partnerów, poza głównym organizatorem zaangażowanych w realizację projektu
Liczba godzin planowanych szkoleń/warsztatów
Liczba planowanych warsztatów
Liczba osób biorących udział w szkoleniach/warsztatach
Liczba artystów zaangażowanych w realizację zadania
Liczba osób prowadzących warsztaty
Liczba osób zaangażowanych w realizację zadania
11.
poza osobami wymienionymi w punktach: 9,10
12. Nakład publikacji/wydawnictwa/materiałów
III.
wartoś
ci
szt.
szt.
szt.
godz.
szt.
osoby
osoby
osoby
osoby
szt.
Koszty realizacji zadania:
1. Kwota, o której przyznanie w ramach programu Teatr Polska wnioskuje Wnioskodawca:
2. Preliminarz kosztów projektu (załącznik nr 1)
3. Rozkład środków finansowych (załącznik nr 2)
IV.
Załączniki:
Lp.
Treść załącznika
Liczba
załączników
1.
Preliminarz kosztów projektu
2.
Rozkład środków finansowych
3.
Konspekt i harmonogram działań edukacyjnych
4.
Deklaracja o kształcie artystycznym spektaklu
5.*
*W przypadku dodatkowych załączników należy utworzyć dodatkowe wiersze w tabeli.
P
A
G
E
1
V.
Oświadczenia wnioskodawcy:
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu programu, podporządkowuję się jego
postanowieniom oraz, że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe.
Oświadczam, że jestem w posiadaniu zasobów rzeczowych i kadrowych zapewniających
prawidłowe wykonanie zadania.
Administratorem danych osobowych jest Instytut Teatralny im. Zbigniewa Raszewskiego,
z siedzibą przy ul. Jazdów 1, 00-467 Warszawa. Dane przetwarzane będą w celu realizacji
programu, w szczególności przyjęcia i rozpatrzenia wniosków, wyboru beneficjenta
i ogłoszenia wyników oraz rozpatrzenia ewentualnych reklamacji, a także w celu rachunkowym
oraz archiwizacyjnym. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i osobom, których dane
dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania.
/miejscowość, data/
UWAGA!
/podpisy wraz z pieczęciami imiennymi/
W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, Instytut
Teatralny zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej
decyzji o dofinansowaniu.
Po upływie terminu danego naboru nie ma możliwości przesyłania uzupełnień i poprawek
do obowiązkowej dokumentacji.
Nie należy zmieniać formy wniosku (wykreślać poszczególnych pozycji, tabel, opisów).
P
A
G
E
1