Oświadczenie o lekach

advertisement
…………………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW O PRZYJMOWANIU LEKÓW
Oświadczam, że moje dziecko …………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
proszę zaznaczyć właściwe:
 nie przyjmuje żadnych leków ze wskazań lekarza
 przyjmuje następujące leki zapisane przez lekarza specjalistę:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
oraz załączam informację od lekarza o sposobie dawkowania w/w leków.
Jednocześnie oświadczam, że jeżeli powyższa sytuacja ulegnie zmianie niezwłocznie poinformuję o tym
wychowawcę grupy.
…………………………………………..
(podpis matki /opiekuna)
…………………………………………..
(podpis ojca /opiekuna)
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards