Deklaracja o kontynuowaniu nauki w Oddziale Przedszkolnym

………………………………………
(nazwisko i imię rodzica /opiekuna prawnego dziecka)
Chełmża, dnia ………...……
………………………………………
(adres zamieszkania)
…………………………………......
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3
w Chełmży
OŚWIADCZENIE
potwierdzające przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka wolę
uczęszczania do oddziału przedszkolnego
Deklaruję chęć uczęszczania mojego dziecka …………………………………………….............
do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 w Chełmży w roku szkolnym 2016/2017.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego nie
uległy zmianie. W przypadku zmian danych zobowiązuję się do przekazania informacji w
sekretariacie szkoły.
……………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej w Świdniku
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO1
Deklaruję, że moje dziecko .............................................................................................................
(imiona i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym ……………………. będzie kontynuować wychowanie przedszkolne w
oddziale przedszkolnym tutejszej szkoły.
1. DANE DZIECKA
Nazwisko i imię dziecka
Adres zamieszkania
PESEL dziecka
Nr i seria paszportu (jeśli brak nr PESEL)
W celu aktualizacji i uzupełnienia danych dziecka i rodziców proszę o wypełnienie karty danych
teleadresowych
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matki
Ojca
Imię i nazwisko
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numery telefonów
kontaktowych
3. DODATKOWE DOŁĄCZONE DO DEKLARACJI INFORMACJE O DZIECKU
a.
stan zdrowia, zalecenia lekarskie
tak 
nie 
b.
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
tak 
nie 
c.
potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta
tak 
nie 
4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam że:
1. Wszystkie dane złożone w deklaracji są zgodne z aktualnym stanem faktycznym
2. Przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor szkoły może prosić o okazanie dokumentów w celu
weryfikacji danych podanych we wniosku.
3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w deklaracji dla potrzeb rekrutacji oraz
organizacji pracy placówki zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami)
4. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i prac dziecka do promocji szkoły,
zezwalam na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości oraz imprez szkolnych w ramach
promocji szkoły na gazetkach i stronie internetowej szkoły.
Zgodnie z art. 20w ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256,
poz. 2572 z późn. zm.) i art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz
niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r., poz. 7), rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola
corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym
przedszkolu, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.
1
Świdnik, dnia ............................
............................................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)/ (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego