KWESTIONARIUSZ DLA ASYSTENTA DYDAKTYCZNEGO Dane
advertisement
KWESTIONARIUSZ DLA ASYSTENTA DYDAKTYCZNEGO Dane osobowe asystenta Imię i Nazwisko Seria i nr dowodu osobistego PESEL Adres zameldowania Numer telefonu E-mail Dane do umowy Numer konta bankowego Adres Urzędu Skarbowego NIP Status na rynku pracy Informacje o wykonywanych obowiązkach Imię i nazwisko studenta niepełnosprawnego Rodzaj świadczonej pomocy dla studenta niepełnosprawnego Uwagi Oświadczam, że zawarte w kwestionariuszu informacje są prawdziwe oraz, że zapoznałem się z regulaminem pomocy asystenta i zaakceptowałem jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Punkt Informacyjno-Konsultacyjny dla Studentów Niepełnosprawnych UMCS zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). Data Podpis Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz
