ZGODA NA WYKORZYSTYWANIE NUMERU TELEFONU KOMÓRKOWEGO W KOMUNIKACJI DOTYCZĄCEJ KARTY DUŻEJ RODZINY IMIĘ I NAZWISKO: ____________________________________ ____ NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO: ______________________________ NINIEJSZYM WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE UDOSTĘPNIONYCH DANYCH W CELU OTRZYMYWANIA – OBECNIE ORAZ W PRZYSZŁOŚCI - WIADOMOŚCI SMS, INFORMUJĄCYCH O MOŻLIWOŚCI ODBIORU ZAMÓWIONYCH PRZEZE MNIE KART DUŻEJ RODZINY. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W KAŻDYM MOMENCIE PRZYSŁUGUJE MI PRAWO DO MODYFIKACJI ZŁOŻONEGO OŚWIADCZENIA, JAK RÓWNIEŻ DO REZYGNACJI Z OTRZYMYWANIA INFORMACJI SMS, ZWIĄZANYCH Z KARTĄ DUŻEJ RODZINY. REZYGNACJI MOŻNA DOKONAĆ SKŁADAJĄC PISEMNE OŚWIADCZENIE WE WŁAŚCIWEJ ZE WZGLĘDU NA MIEJSCE ZAMIESZKANIA PLACÓWCE, ZAJMUJĄCEJ SIĘ OBSŁUGĄ KARTY DUŻEJ RODZINY. ______________________, _ ____________ MIEJSCOWOŚĆ DATA ____________ CZYTELNY PODPIS _________________________________________________________ WYPEŁNIA URZĘDNIK NR RODZINY W SYSTEMIE RI KDR: _____________________________ Okazano dokumenty tożsamości lub inne oryginały lub odpisy dokumentów potwierdzających uprawnienie do przyznania Karty: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………...…………………………………………….. podpis urzędnika ………………….…….. Oświadczam, że nie jestem pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci. Jestem świadomy oświadczenia. odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego Sulejówek, ………….…………………………….……. data i podpis wnioskodawcy Oświadczam, iż poinformowano mnie o przysługujących mojej rodzinie uprawnieniach wynikających z przyznania Karty Dużej Rodziny. Oświadczam, iż poinformowano mnie o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Burmistrza Miasta Sulejówek o wystąpieniu zmian wsród członków mojej rodziny, mających wpływ na uprawnienia do korzystania z Karty Dużej Rodziny. Kwituję odbiór ……. szt. Kart Dużej Rodziny. ………….……………………… data i podpis wnioskodawcy