Szczepienia

Wakcynologia – wybrane zagadnienia
Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku
Dziecięcego AM w Warszawie
1
Co chcę Państwu przekazać
• Uodpornienie bierne i czynne
• Podstawy prawne szczepień
• Wpływ szczepień na sytuację epidemiologiczną
chorób zakaźnych
• Zmiany w PSO
• Szczepienia w ciąży
• Nowe szczepionki
2
Informacje WHO
• Co minutę z powodu komplikacji podczas ciąży i
porodu umiera matka. To oznacza, że każdego
dnia 1400 matek a co roku pół miliona (WHO
2004). Wiele milionów więcej cierpi z powodu
niepełnosprawności.
• Co minutę umiera 20 dzieci poniżej 5 r.ż.
Każdego dnia 30 000 a w ciągu roku 10,6
miliona.
3
Jak zapobiegać zakażeniom
• Unieszkodliwić źródło zakażenia
• Przeciąć drogi zakażenia
• Uodpornić populację wrażliwą na
zakażenie
4
Odporność przeciw zakaźna
• BIERNA
- przeciwciała
matczyne
- preparaty immunoglobulin
• CZYNNA
- po zakażeniu naturalnym
- poszczepienna
5
Po co szczepimy.
Antygeny
szczepionki
Szczepienie
Produkcja
Produkcja
przeciwciał
przeciwciał
Odpowiedź serologiczna
Ochrona przed
zachorowaniem
Skuteczność ochronna
6
Program Szczepień Ochronnych
• Polski kalendarz szczepień powstawał w
latach 1955-1963
• Dotychczas szczepiono przeciwko gruźlicy
i ospie prawdziwej
• Wprowadzono wówczas obowiązkowe,
masowe szczepienie przeciwko błonicy,
tężcowi i krztuścowi oraz poliomyelitis
7
Program szczepień ochronnych
• Ustawa o chorobach zakaźnych i
zakażeniach
• Program szczepień ochronnych - ustawa
• Cudzoziemcy przebywający dłużej niż 3
miesiące – obowiązek szczepień.
• Kalendarz szczepień ukazuje się jako
ustawa, a zmiany jako załącznik GIS
8
Szczepienia a sytuacja epidemiologiczna
•
•
•
•
•
Czy szczepić przeciwko błonicy ?
Jaka jest sytuacja krztuśca ?
Ile jest przypadków odry ?
Sytuacja epidemiologiczna świnki
Biegunki zakaźne
9
Błonica w Polsce
•
•
•
•
•
•
•
Rok 1952 - 40562 zachorowań, 782 zgony
Rok 1955 - wprowadzenie szczepień
Rok 1960 - 6356 zachorowań
Rok 1970 - 22 zachorowania
Rok 1993 - 10 zachorowań
Rok 2000 - 1 zachorowanie
Rok 2002 - 2005 brak zachorowań
10
Świnka
•
•
•
•
•
2001
2002
2003
2004
2005
– 16723
– 39978
– 87336
– 135178
- 71999
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
2001
2003
2005
11
Sytuacja epidemiologiczna
• Brak zachorowań na błonicę
• Nadal zła sytuacja epidemiologiczna
świnki
• Zachorowania na krztusiec dzieci
starszych i młodzieży
12
Odra
13
Odra
• rok
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zachorowania
1960-64 124492
1985
35680
1990
56471
1994
864
1998
2285
2001
132
2003
48
2004
11
2006 do 15.10. 117
zapadalność zgony
406
95,9
148,1
3,7
5.8
0,34
0,13
255
5
12
-
14
Szczepionki
ŻYWE:
• wirusowe
OPV, przeciw odrze,
śwince, ospie wietrznej,
różyczce, żółtej gorączce,
rotawirusom
• bakteryjne
BCG
NIEŻYWE:
• wirusowe
IPV, przeciw wzw B, wzw A,
grypie, k.z.m
• bakteryjne
DTP, DT, Td, Te, D, TyTe,
przeciw Hib, cholerze,
pneumokokom, meningokokom
15
W skład szczepionki wchodzą
•
•
•
•
•
•
•
żywe bakterie
żywe wirusy
inaktywowane bakterie
inaktywowane wirusy
anatoksyny
polisacharydy
białka błony komórkowej
•
•
•
•
substancje rozpuszczające
środki konserwujące
adjuwanty
nośniki białkowe
16
Składniki szczepionek
• Adjuwanty: głównie wodorotlenek glinu, fosforan
glinu
• Konserwanty: tiomersal, fenol,
2-fenoxyetanol
• Stabilizatory: sacharoza, chlorek
magnezu,żelatyna,
• Antybiotyki: neomycyna, gentamycyna,
polimyksyna B
17
Inne składniki
• Hodowla na zarodkach kurzych:
szczepionki przeciwko grypie, odrze,
śwince, żółtej gorączce
• Żelatyna
• Ludzka albumina
18
Program szczepień ochronnych w Polsce
• Szczepienia obowiązkowe
• Szczepienia w grupach ryzyka
• Szczepienia zalecane
• Informacje uzupełniające
19
Szczepienia obowiązkowe przeciwko:
•
•
•
•
•
gruźlicy
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
błonicy, tężcowi, krztuścowi (DTPw i DTPa)
poliomyelitis - IPV i OPV
odrze, śwince, różyczce
20
Kalendarz szczepień obowiązkowych
W ciągu 24 godzin po
urodzeniu
BCG i WZW B
2 miesiąc życia
DTPw i WZW B
Przełom 3 i 4 miesiąca życia DTPw i IPV
5 miesiąc życia
DTPw i IPV
Przełom 6 i 7 miesiąca życia WZW B
12 miesiąc życia
Ocena dokumentacji
21
Kalendarz szczepień obowiązkowych
13-14 miesiąc życia
odra,różyczka i świnka
16-18 miesiąc życia
DTPw, IPV
6 rok życia
DTPa, OPV
10 rok życia
odra, różyczka i świnka
11,12,13 rok życia
Uzupełnienie szczepień
MMR u dziewcząt
22
Kalendarz szczepień obowiązkowych
14 rok życia
WZW B*, Td
19 rok życia
Td
Do końca 19 roku życia
Uzupełnianie brakujących
szczepień
23
Szczepienia w grupach ryzyka przeciwko:
•
•
•
•
•
•
gruźlicy
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
durowi brzusznemu
błonicy, tężcowi
wściekliźnie
Hib*
24
Szczepienia ochronne
• Minimum – szczepienia obowiązkowe
• Optimum – szczepienia obowiązkowe oraz
szczepienia zalecane przez Głównego
Inspektora Sanitarnego
• Obowiązek informowania o szczepieniach
zalecanych
25
Szczepienia zalecane przeciwko
•
•
•
•
•
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
odrze, śwince, różyczce*
grypie
Haemophilus influenzae typu b
26
Szczepienia zalecane przeciwko
•
•
•
•
•
kleszczowemu zapaleniu mózgu
błonicy, tężcowi
żółtej gorączce
ospie wietrznej
zakażeniom wywołanym przez Streptococcus
pneumoniae*
• zakażeniom wywołanym przez Neisseria
meningitidis gr. A i C*
• wściekliźnie*
27
Ryzyko zakażenia HBV
• Wysoka zakaźność HBV
• Szerzy się drogą krwi i naruszenia ciągłości
tkanek
• Do zakażenia wystarczy 0,0004 ml krwi
28
Zalecenia CDC
Nie zaleca się podawania dawek
przypominających szczepionki
przeciwko wzw B*
29
Zakażenia inwazyjne Hib
bakteriemia
zap. nagłośni
Zapalenie opon m-rdz.
30
Zakażenia Hib w Polsce
• W latach 2001-2002 Hib był
odpowiedzialny za 40 % bzomr
• 5-18 przypadków zapalenia nagłośni na
100 000 dzieci poniżej 5 lat
• W 1998 roku nosicielstwo u dzieci
przedszkolnych wynosiło 16-40%
31
Zapadalność na wzw A w krajach europejskich.
32
WZW A - zagrożenie
• zachorowanie na WZW A osoby zatrudnionej
przy produkcji i dystrybucji żywności lub
• zachorowanie na WZW A osoby zatrudnionej
przy przygotowywaniu posiłków - może
okazać się przyczyną epidemii o mniejszym
lub większym zasięgu
Magdzik W. w „Choroby zakaźne i pasożytnicze –
epidemiologia i profilaktyka” 2004 r.
33
WZW A jako ryzyko podróży
• Zagrożenie jest 100 razy większe niż
ryzyko zachorowania na dur brzuszny
• i 1000 razy większe niż na cholerę
• Luksusowy hotel nie jest gwarancją
bezpieczeństwa zdrowia
34
Czynniki ryzyka zakażeń
pneumokokowych
• Wiek < 2 lat i > 65 lat
• Brak śledziony,niedobory immunoglobulin,
zakażenie HIV, zakażenia wirusowe, choroby
przewlekłe
• Czynniki środowiskowe: kontakt z rodzeństwem,
przebywanie w żłobkach, przedszkolach (
wysoki stopień nosicielstwa)
• Oporność na antybiotyki
35
Inwazyjna choroba pneumokokowa:
zgony
zgony na 100 000 osób
12
10
8
6
4
2
0
<1
1
2–4
5–17
18–34
35–49
50–64
> 65
wiek (w latach)
36
Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs od stycznia
Pneumokokowe zapalenie
opon mózgowych
Autopsja ujawnia ropne zapalenie opon mózgowych pod uchyloną oponą
twardą.
Zdjęcie: CDC/Dr Edwin P. Ewing, Jr.
37
WIRUS GRYPY
ortomyksowirus, o ø=80-120 nm
(„kasztan z wystającymi kolcami”)
38
Objawy przeziębienia i grypy
objawy
przeziębienie
grypa
gorączka
rzadko
objaw wiodący
ból głowy
rzadko
dominujący
ogólne rozbicie
mierne
osłabienie
mierne
zwykle,
czasami ciężkie
może trwać 23 tygodnie 39
Objawy przeziębienia i grypy
objawy
przeziębienie
grypa
wyczerpanie
nigdy
wiodący
kichanie
zwykle
czasami
ból w klatce
piersiowej,
kaszel
ból gardła
czasami
zwykle
zwykle
czasami
powikłania
nie ma
częste,
poważne
40
Zdjęcie błony śluzowej dróg oddechowych (fretki)
z nabłonkiem migawkowym przed i po zakażeniu
wirusem grypy
41
Szczepienia przeciwko grypie - wskazania
Epidemiologiczne:
• personel medyczny
• nauczyciele,
przedszkolanki
• pracownicy handlu i
transportu
• wojsko, policja, kolej
Kliniczne:
• osoby po 50 rż.
• dorośli i dzieci z
przewlekłymi chorobami
układu krążenia i
oddechowego, chorobami
metabolicznymi
• zdrowe dzieci od 6 do 59
miesiąca życia.
42
Wpływ szczepień dzieci na
zachorowania dorosłych
•
•
Obowiązkowe szczepienia dzieci w wieku
szkolnym (50-80%) spowodowały
spadek zgonów w populacji ludzi
starszych. 1
Tecumseh szczepienie 85% dzieci w
wieku szkolnym zmniejszyło o 1/3
zachorowania dorosłych. 2
1. Inouye S et al. N Engl J Med. 2001,344 (25),1946
2. Monto AS et al. J Infec Dis 1970,122,16-25
43
Inne szczepionki przeciwko grypie
• W czerwcu 2003 r. Została zarejestrowana
przez FDA żywa, atenuowana szczepionka LAIV
(live attenuated influenza vaccine )
• Do stosowania u osób zdrowych w wieku 5-49
lat
• W Polsce nie jest zarejestrowana
CDC, Control and Prevention of Influenza. Recommendations of the
ACIP. MMRW, 2004;53:1-40
44
Choroby przenoszone przez kleszcze
• Szczepionka tylko
przeciwko k z m
• 339 przypadków w 2003
roku
• Schemat podstawowy
• Schemat przyspieszony
0,14 dni i 12 miesięcy
• Dawka przypominająca
po 3 latach, po 5 latach
• Dawka pediatryczna !
45
Ospa wietrzna w Polsce
• Rejestruje się od 100
do 200 tysięcy
zachorowań
• Czy to wszystkie
przypadki ?
• 750-1200
hospitalizacji
• Zgony ?
46
Wskazania do stosowania szczepionki
przeciwko ospie wietrznej
– osoby zdrowe od 9 miesiąca życia
– WHO zaleca szczepienia dzieci w 13-14 m. życia oraz dzieci
starszych, młodzieży i dorosłych*
– osoby z otoczenia chorych ze zmniejszoną odpornością
– pacjenci z grup wysokiego ryzyka
– pacjenci ze schorzeniami przewlekłymi
– pracownicy ochrony zdrowia i oświaty, którzy nie chorowali na
ospę wietrzną i nie byli szczepieni
47
Szczepienia przeciwko zakażeniom wywołanym przez
Neisseria meningitidis.
• Grupy ryzyka: dzieci do 4 lat
oraz młodzież w wieku 15-20
lat
• Nie ma szczepionki przeciwko
typowi B
• Szczepionka przeciwko typowi
C, koniugowana
• Niemowlęta 2 dawki, pozostali
1 dawka
48
Szczepienia a ciąża
49
Szczepienia a ciąża
Przed zajściem w ciążę zalecane są szczepienia
przeciwko
• różyczce
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
• grypie
• ospie wietrznej
• śwince
• tężcowi
50
Czy można szczepić ciężarną ?
• Przeciwwskazane szczepienie żywymi
szczepionkami*
• Dopuszcza się immunizację szczepionkami
nieżywymi np. przeciwko grypie, wzw B, tężcowi,
wściekliźnie
• *Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej żywą
szczepionką nie jest wskazaniem do usunięcia
ciąży.
51
Szczepienia dla podróżujących
PRZECIWKO:
• wzwA i wzw B
• Tężcowi, błonicy
• Durowi brzusznemu
• Żółtej gorączce
• Poliomyelitis
• Meningokokom
• Cholerze*
• Kleszczowe zom
Profilaktyka zimnicy !
52
Jednoczesne stosowanie kilku szczepionek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BCG
DTP
OPV lub IPV
MMR
Ospie wietrznej
Żółtej gorączce
WZW B
Hib
WZW A
53
Czy stosowanie szczepionek
skojarzonych nie spowoduje
„przeciążenia” układu
immunologicznego ?
54
Przeprowadzone badania wykazały, że układ
immunologiczny człowieka może odpowiedzieć na
ponad 10 milionów antygenów.
Hasley. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001
55
Szczepionki skojarzone
Dziecko nie jest
poduszeczką na
igły
56
Szczepionki skojarzone stosowane od wielu lat
• Poliwalentne: przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce
• Poliserotypowe: przeciwko grypie, poliomyelitis,
pneumokokom, meningokokom
57
Szczepionki multi-skojarzone
•
•
•
•
Infanrix+IPV+Hib (GSK)
Infanrix Hexa (DTPa+IPV+HB+Hib) GSK
Hexavac (DTPa+IPV+HB+Hib) Sanofi-Pasteur
Pentaxim (DTPa+IPV+Hib) Sanofi Pasteur
58
Szczepionki skojarzone
• Można stosować w miejsce szczepionek
kalendarzowych
• Schemat zgodny z zaleceniami
producenta szczepionki
• Dodatkowe dawki szczepionki IPV i HBV
są akceptowane
59
Niepożądane odczyny poszczepienne
Definicja:
„Jest to medyczny objaw czasowo związany ze
szczepieniem, który może być spowodowany
wieloma przyczynami”.
• Odczyny miejscowe i ogólne
60
Reaktogenność szczepionek
pełnokomórkowych
Odczyny poszczepienne (NOP) występują często:
• odczyny miejscowe 1 na 2-10 dawek
• gorączka i niepokój 1 na 2-10 dawek
• przewlekły płacz < 1 na 100 dawek
• Zespół HH
< 1 na 1000-2000
dawek
61
Nowe wyzwania – nowe szczepionki
•
•
•
•
•
Szczepionki przeciwko zakażeniom rotawirusowym
Szczepionki przeciwko HPV
Szczepionka MMRV
Szczepionka przeciwko krztuścowi dla dorosłych
Nowe szczepionki przeciwko grypie
62
Trochę historii
• 1929 Zaorsky – fever, vomiting, stools
loose
• 1973 Bishop – rotawirus, wirus „kołowy”
• Duża zmienność serotypowa
63
Zakażenie rotawirusowe
• Nie tylko wymioty i biegunka
• Toksyna NSP-4
• Encefalopatia rotawirusowa: gorączka,
drgawki, zaburzenia świadomości, wirus w
płynie mózgowo-rdzeniowym.
• 40%  AspAt lub AlAt
64
Zakażenia rotawirusowe na świecie
Ryzyko poszczególnego
zdarzenia
1 : 293
1 : 65
1:5
1:1
Zdarzenie
440,000 zgonów
2 mln wizyt w szpitalu
25 mln wizyt w przychodni
111 mln przypadków
„w domu”
65
1Parashar
et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572
Zakażenia rotawirusowe w Polsce
Ryzyko poszczególnego
zdarzenia
1 :4000
1 :54
1:7
1:1
Zdarzenie
87 zgonów
6500 hospitalizacji
52000 wizyt w przychodni
207.500 przypadków
„w domu”
66
Soriano-Gabarro M, Mrukowicz J. et al.Pediat Infect DisJ 2006;25:
Szczepionki przeciwko zakażeniom
rotawirusowym
•
•
•
•
Rotarix
Antygeny wirusa ludzkiego
Podawana w 2 dawkach
Zarejestrowana w UE dnia
21.02.2006 r.
• Podawana dzieciom od 6
do 24 tygodnia życia
• RotaTeq
• Wirus bydlęcy i białka
strukturalne ludzkiego
wirionu
• Podawana w 3 dawkach
67
HPV
• Rodzaj Papilloma,
rodzina Papovaviride
• Genom- podwójna nić
DNA
• Nukleokapsydcharakterystyczna
budowa 72 kapsomery o
budowie pentamerycznej
68
Epidemiologia
• Znanych ponad 100 typów wirusa
• 30 typów związanych z zakażeniami drogą
płciową
• Najczęściej wśród młodych dorosłych (1828)
• Nosicielstwo- 20- 40% populacji
69
Klasyfikacja
• HPV- 1-4, 10 – typy
skórne, (brodawki
pospolite, stóp,
młodociane płaskie)
70
• HPV-2, 6, 11, 13 związane z układem
oddechowym
(brodawczaki krtani)
71
• HPV- 16, 18, 6,11, 30,
45 - zmiany okolicy
urogenitalnej (kłykciny
kończyste, płaskie,
olbrzymie)
72
73
Typy onkogenne
• Typy niskiego ryzyka: 6, 11, 40, 42
• Typy wysokiego ryzyka: 16, 18, 28, 31, 35
74
Epidemiologia a aprobata szczepień
Anglia i Walia
Szwecja
75
Ruchy proszczepionkowe
• Domaganie się dawek przypominających
szczepionki przeciwko wzw B
• Przywiązanie społeczeństwa do szczepień
przeciwko gruźlicy.
76
Podsumowanie
• Szczepienia są najlepszą, sprawdzoną
metodą w profilaktyce chorób zakaźnych.
• Zmieniają sytuację epidemiologiczną
chorób zakaźnych.
• Szczepionki skojarzone są koniecznością
w nowoczesnej profilaktyce.
77