skierowanie na badanie psychologiczne

Pracownia Psychologiczna
Gdynia ul. Wójta Radtkego 49 lokal 3
Gdynia ul. Hutnicza 3
Reda ul. Obwodowa 105
Łucja Hewelt – Wojewódzka
tel. 58 663-73-70
tel. 58 733-01-55
tel. 501-385-415
www.psycholog-badania.info
Część A – wypełnia lekarz
Część B – wypełnia psycholog
…………………………..
…………………………….
………………………………
…………………………….
(pieczątka podmiotu kierującego)
(miejscowość, data)
(pieczątka jednostki przeprowadzającej
konsultację psychologiczną)
(miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ
Działając na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie
przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami
oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332
z późn. zm.)
W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej
Pana/Pani …………………………………………………………………………………….......
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………...
zam. ……………………………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
kieruję:
Pana/Panią …………………………………………………………………………………….......
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………………...
zam. ……………………………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
na konsultację psychologiczną w celu …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
stwierdzam ………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
(podpis i pieczątka lekarska
Część B – wypełnia psycholog
……………………………………..
(podpis i pieczątka psychologa)