wniosek na badanie dla celów sanitarno

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa zakładu pracy (pieczątka z nr REGON)
WNIOSEK NA BADANIE DLA CELÓW
SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH
w oparciu o Ustawę „o chorobach zakaźnych i zakażeniach” (Dz.U.Nr 126 poz.1384 z 2001r., Dz.U.Nr 45 poz.391 z 2003r.,
Dz.U.Nr 73 poz.660 z 2003r.), Rozporządzenie Ministra Zdrowia „w sprawie prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość
przeniesienia zakażenia na inne osoby” (Dz.U.Nr 67 poz.633 z 2003r.)
kierujemy
niżej wymienioną osobę podejmującą / wykonującą pracę ( niepotrzebne skreślić)
na badanie w celu stwierdzenia braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania tych prac
nazwisko i imię
-
data urodzenia
PESEL
KOD
miejscowość, ulica, nr domu
RODZAJ BADANIA:
1.
w związku z pracami przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
2.
CIĄGŁY KONTAKT Z LUDŹMI
w związku z wykonywaniem prac w procesie produkcji i obrocie żywnością
BEZPOŚREDNI KONTAKT Z ŻYWNOŚCIĄ
POŚREDNI KONTAKT Z ŻYWNOŚCIĄ
zaznaczyć właściwe
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość i data
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis i pieczątka osoby kierującej