Przykładowy regulamin w sprawie gospodarowania środkami

Załącznik nr 4 do Regulaminu
(miejscowość), dnia
FORMULARZ OFERTY
na wykonanie zamówienia poniżej kwoty,
o której mowa w art.4 ust.8 Ustawy P. z. p.
I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO
Głubczyckie Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o. o., ul. Powstańców 2, 48-100 Głubczyce
II
Nazwa przedmiotu zamówienia
''Inspekcja TV kanalizacji sanitarnej i deszczowej zlokalizowanej w Głubczycach w ulicy: Aleja
Śląska wraz z przygotowaniem kanału do inspekcji i opracowaniem wyników''
1 ul. Aleja Śląska:
1.1. kanalizacja sanitarna od S1 do S9 o długości L = 374,0 mb.
1.2. kanalizacja deszczowa od Os -D1 do D12 o długości L=233,0 mb.
Sumaryczna długość rurociągów Lc = 607,0mb
III Wymagania związane z wykonaniem:
Zakres robót i wymagania zamawiającego opisane zostały w Opisie Przedmiotu
Zamówienia , który jest załącznikiem do niniejszej oferty.
Termin realizacji zamówienia 03.03.2017 r.
W zakres robót wchodzi:
1. przeprowadzenie wizji lokalnej i złożenie oświadczenia o jej wykonaniu
2. zatamowanie dopływu ścieków w monitorowanym odcinku
3. czyszczenie kanału dla potrzeb inspekcji,
4. wywóz na własny koszt odseparowanych osadów ze studzienek kanalizacyjnych wraz z ich
utylizacją
5. wniesienie opłat z tytułu kosztów utylizacji odseparowanych osadów ze studzienek i sieci
kanalizacyjnych
6. przepompowanie spiętrzonych ścieków
7. inspekcja TV.
8. Przygotowanie ekspertyzy technicznej w wersji elektronicznej i papierowej z wykonanej
inspekcji TV opracowanej w wersji polskojęzycznej.
Ekspertyza ma zawierać:
- Płytę DVD z obrazem kanału sanitarnego i deszczowego
- Zdjęcia usterek
- Protokół z wykazem uszkodzeń
- Protokół z pomiarem spadków i wykresem spadków średnich
- Opinia techniczna o stanie kanalizacji sanitarnej i deszczowej
- opracowanie wytycznych dotyczących wykonania koniecznych napraw sieci.
Uwaga:
Oferent do oferty załączy oświadczenie o dokonanej wizji lokalnej w zakresie
oferowanych robót.
IV. Ofertę należy:
a) złożyć w formie pisemnej w terminie do dnia 13.02.2017 r. do godz.15.00(osobiście, pisemnie
- listem, mailem lub faksem*) na Formularzu Oferty,
b) Jeżeli oferta będzie składana pisemnie należy ją opakować w kopertę zaadresowaną na adres
Zamawiającego i opatrzoną napisem:
''Inspekcja TV kanalizacji sanitarnej i deszczowej zlokalizowanej w Głubczycach w ulicy:
Aleja Śląska wraz z przygotowaniem kanału do inspekcji i opracowaniem wyników''
V. Tryb postępowania: ROZPOZNANIE CENOWE.
VI. Nazwa i adres WYKONAWCY
(pieczęć wykonawcy)
NIP
.
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za:
Inspekcja TV wraz z przygotowaniem kanału - kanalizacji sanitarnej i deszczowej zlokalizowanej w
ulicach:
1
ul. Aleja Śląska:
1.1. kanalizacja sanitarna od S1 do S9 o długości L = 374,0 mb. ........................................zł./netto
1.2. kanalizacja deszczowa od Os -D1 do D12 o długości L=233,0 mb. ................................zł./netto
Sumaryczna długość rurociągów Lc = 607,0mb
razem cena netto: ........................... :..................zł.
razem słownie netto: .................... . ................................................................................................ zł.
zł.
........................ razem cena brutto:
................... razem słownie brutto: : ...................................................................................................
.................................................. zł.
zł.
.............................. podatek V AT: .
2. Deklaruję ponadto:
a
termin wykonania zamówienia: .......................... ........................ ....
,
b okres gwarancji: …..........................................................................................................................
c warunki płatności : …......................................................................................................................
d ……………………………………………………………..............................................................
e. …………………………………………………………..................................................................
3. Oświadczam, że:

zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia (OPZ) ( który jest załącznikiem do
niniejszego rozpoznania cenowego) , i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.
 w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji zamówienia na warunkach
określonych w punkcie II i III, w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego.
4. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
1. mapki z lokalizacją miejsca wykonania zadania
2. Opis Przedmiotu Zamówienia
3. oświadczenie o przeprowadzeniu wizji lokalnej
4 zaparafowany wzór Umowy
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
· .......................................................................... dn
podpis osoby uprawnionej
(pieczęć wykonawcy)
*niepotrzebne skreślić