satelita - Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy
advertisement
ODDZIAŁ UROLOGII WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. DR. JANA BIZIELA 85-168 BYDGOSZCZ, UL. UJEJSKIEGO 75 Tel. 052 3711600 wew. 306, Fax. 052 3712630 Bydgoszcz, dn. 16.11.2003 Dr n. med. Piotr Jarzemski Ordynator Oddziału Urologii Wojewódzkiego Szpitala Im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy SPRAWOZDANIE Z TRANSMISJI SATELITARNEJ BYDGOSZCZ, dn. 25 października 2003 roku The Pfizer University of Urology Polskie Towarzystwo Urologiczne Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy Technika laparoskopowa jest obecnie jedną z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin endourologii. Telechirurgia, czyli możliwość prowadzenia zabiegów operacyjnych z użyciem kamery pozwala na transmisję obrazu na dowolny dystans. Satelitarny system przekazu umożliwia pokonanie wszelkich granic odległości. Te właśnie zalety postanowił wykorzystać The Pfizer University of Urology, który we współpracy z Polskim Towarzystwem Urologicznym oraz Oddziałem Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy, przygotował pierwszą konferencję multimedialną z cyklu „Wiedza w Akcji”. W dniu 25 października 2003 roku przeprowadzona została transmisja satelitarna zabiegu laparoskopowego, usunięcia nowotworowo zmienionej nerki. Urolodzy zgromadzeni w pięciu ośrodkach w Polsce: w Warszawie, Katowicach, Poznaniu, Gdańsku i Bydgoszczy mieli okazję oglądać i aktywnie uczestniczyć w operacji. Zabieg został przeprowadzony przez zespół Oddziału Urologii Wojewódzkiego Szpitala im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Operatorzy: dr n. med. Piotr Jarzemski, dr n. med. Sławomir Listopadzki, anestezjolog lek. med. Piotr Marcinkowski. Prowadzącym i głównym moderatorem konferencji, był prof. dr hab. med. Andrzej Borówka. Dzięki dwustronnym łączom satelitarnym profesor Borówka obserwując zabieg w Bydgoszczy, utrzymywał stałą łączność z wszystkimi uczestniczącymi w spotkaniu ośrodkami. Ponadto zgromadzeni przed monitorami w Katowicach, Warszawie, Poznaniu, Gdańsku i Bydgoszczy urolodzy mieli możliwość zadawania pytań operatorowi w trakcie transmisji. Moderatorami w poszczególnych ośrodkach byli: prof. dr hab. med. Mieczysław Fryczkowski – Katowice, dr n. med. Andrzej Kidawa – Warszawa, dr n. med. Piotr Nowakowski – Poznań, dr n. med. Arkadiusz Mikszewicz – Gdańsk. Do operacji zakwalifikowano 44 letniego mężczyznę, u którego rozpoznano podczas badania USG, zmianę w dolnym biegunie nerki prawej. Badania dodatkowe potwierdziły obecność guza o śr. 7 cm. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości i do tej pory nie chorował. Badanie USG wykonano w trakcie diagnostyki nadciśnienia tętniczego. Konferencję rozpoczęto o godz. 10.20, krótkim wprowadzeniem profesora Borówki. Po kilku minutach uruchomiono transmisję obrazu z sali operacyjnej. Zabieg prowadzono z dostępu przezotrzewnowego, z użyciem 4 trokarów (2 x 10 i 2 x 5 mm), optyki 10 mm, o kącie nachylenia 30 stopni. Wykorzystano urządzenia Firmy Storz, dostarczone przez Firmę Medim. Ponadto użyto jednorazowych narzędzi Firmy Tyco. W pierwszym etapie zabiegu po uwidocznieniu jamy otrzewnej odsłonięto wstępnicę wraz z zagęciem wątrobowym okrężnicy. Uwidoczniono miesień biodrowo lędźwiowy docierając do położonego na mim moczowodu. Na tym etapie zabiegu pytania uczestników konferencji skupiały się na zasadności wyboru drogi dostępu i wskazań do wykorzystania techniki przez i zaotrzewnowej. W naszym oddziale zawsze w przypadku usuwania nowotworowo zmienionej nerki używamy dostępu przezotrzewnowego, uważając go za bezpieczniejszy, dający możliwość lepszej kontroli naczyń tj. dotarcia w pierwszej kolejności do szypuły nerki oraz pozwalający zachować wszystkie kanony czystości onkologicznej. Ponadto usunięcie nerki jest możliwe poprzez wykonanie cięcia w dolnej części jamy brzusznej, co dale lepszy efekt kosmetyczny. W drugim etapie zabiegu, posuwając się po moczowodzie dotarto do żyły głównej dolnej. Żyłę odsłonięto, zachowując naczynia jądrowe. Stopniowo, krok po kroku, odsuwając dwunastnicę, uwidoczniono żyłę nerkową. Jedno z pytań uczestników dotyczyło wskazań do zastosowania przez nasz zespół na tym etapie zabiegu, koagulacji bipolarnej. Koagulacja monopolara poza swoimi niekwestionowanymi zaletami może być niezwykle niebezpieczna. Podczas jej użycia może dojść do oparzenia okolicznych tkanek. Jest to najczęstsza przyczyna uszkodzenia jelita. Koagulacja bipolarna działa wyłącznie na tkanki znajdujące się pomiędzy branszami narzędzia. Jest to technika bezpieczna i szczególnie polecana podczas manipulacji w okolicy wielkich naczyń. Najlepiej zastosować takie ułożenie narzędzi aby w prawej ręce trzymać nożyczki podłączone do koagulacji monopolarnej, a w lewej dissektor bipolarny. Doskonalszym od koagulacji bipolarnej narzędziem jest Liga schure którym można bezpiecznie zamykać i przecinać naczynia nawet do 5 mm. Kolejne pytanie z ośrodka w Gdańsku dotyczyło różnic pomiędzy techniką operowania dorosłych i dzieci oraz nefrektomią prawo i lewostronną. Technika prowadzenia operacji laparoskopowych u dzieci i dorosłych nie różni się, jakkolwiek zabiegi u dzieci wydają się bardziej przyjazne, ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej, co znacznie ułatwia prowadzenie zabiegu. Różnice w operowaniu stron prawej i lewej są niewielkie ale łatwiejsza wydaje się nefrektomia lewostronna. Po pierwsze, preparowanie tkanek wokół aorty jest bezpieczniejsze niż wokół ŻGD. Po drugie, żyła nerkowa lewa jest dłuższa i łatwiej ją zaopatrzyć. Po trzecie, żyła jądrowa lub janikowa lewa uchodząc do żyły nerkowej prowadzi nas w kierunku szypuły, niejako pokazując drogę preparowania tkanek. Pytanie z ośrodka w Poznaniu dotyczyło wyboru i kwalifikacji do nefrektomii przez początkującego „laparoskopistę” oraz w jakich przypadkach odstępujemy od nefrektomii laparoskopowej na korzyść klasycznej techniki otwartej. Nefrektomia jest zabiegiem trudnym. Proponujemy rozpoczynanie operacji od usuwania małych marskich nerek. Należy wybierać dostęp przezotrzewnowy jako łatwiejszy, dający większą swobodę manewrowania narzędziami oraz lepszą orientację. Nefrektomia nowotworowa może być kolejnym etapem rozwoju dla „laparoskopisty”. Tutaj mamy do czynienia z dużymi naczyniami, dużym narządem ograniczającym widoczność, oraz z koniecznością zachowania czystości onkologicznej. Jeżeli zamierzamy wykonać laparoskopową nefrektomię radykalną to proponuję zakwalifikować pacjenta z niedużym nowotworem dolnego bieguna nerki lewej. Kiedy należy odstąpić od operacji laproskopowej. Usuwanie dużych nowotworów nerek > 10 cm, wymagających długotrwałej morcelacji lub wykonania rozległego cięcia skóry, w celu wydobycia narządu na zewnątrz, mija się z celem. Również w przypadku obecności pakietów węzłów chłonnych, przerzutów do wątroby czy czopa w ŻGD, zastosowanie laparoskopii jest przerostem formy nad treścią. Laparoskopia nie jest panaceum na wszystkie choroby. Oczywiście tego typu zabiegi są możliwe do wykonania i są opisywane w literaturze, włącznie z laparoskopowym usunięciem czopa nowotworowego. My jednak u takich pacjentów preferujemy technikę otwartą, co wydaje się po prosty zdrowo rozsądkowym podejściem. Prof. Mieczysław Fryczkowski z Zabrza zwrócił uwagę na przewagę dostępu przezotrzewnowego w kontekście wyboru cięcia do wydobycia narządu. Jeżeli planujemy usunięcie nerki w całości, a tak powinno się postępować w przypadku nowotworów to w dostępie przezotrzewnowym mamy możliwość wykonania cięcia w dolnej części jamy brzusznej. Daje to lepszy efekt kosmetyczny. Profesor A. Borówka wskazał również na możliwość usunięcia nerki przez pochwę. Jest to możliwe i opisywane w literaturze. Trzeci, najtrudniejszy etap operacji to preparowanie szypuły nerki. W tym wypadku niezwykle pomocne okazało się użycie optyki o kącie nachylenia 30 stopni. Odpowiednie manewrowanie optyką pozwoliło na zajrzenie pod żyłę nerkową i uwidocznienie w ten sposób tętnicy. Jest to niewątpliwa przewaga laparoskopii. Posuwając się wzdłuż ŻGD napotkano na dodatkową tętnice do dolnego bieguna nerki. Naczynie zamknięto używając 4 klipsów o dł 11 mm. Po wypreparowaniu szypuły jako pierwszą zamknięto tętnicę nerkową. Wystarczające okazało się użycie 11 mm klipsów. Założono 3 klipsy na część dystalną i jeden na proksymalną. Tętnicę przecięto pomiędzy klipsami Kolejną czynnością było zamknięcie żyły nerkowej. W tym wypadku konieczne okazało się użycie staplera laparoskopowego endo-GIA. Stapler zakłada po trzy rzędy klipsów oraz przecina naczynie pomiędzy klipsami. Po odpowiednim wypreparowaniu i przygotowaniu na żyłę założono endo-GIA. Po przecięciu i uwolnieniu staplera stwierdzono dobre, szczelne zamknięcie naczynia. W ten sposób cała szypuła nerkowa została odcięta. Prof. A. Borówka podkreślił potrzebę rozważnego, delikatnego i spokojnego preparowania tkanek w technice laparoskopowej. Tutaj przyspieszanie czy szybkie chaotyczne ruchy nie są wskazane. Używanie ssaka do preparowania i odsłaniania tkanek jest niezwykle pomocne. Skokowe ssanie nie powoduje nagłych spadków ciśnienia w jamie brzusznej, pozwalając jednocześnie na usuwanie krwi pojawiającej się podczas preparowania drobnych krwawiących naczyń. Pytanie uczestników dotyczyło zasadności użycia kosztownego staplera endo-GIA. Rzeczywiście, nie zawsze koniecznym jest zastosowanie tego narzędzia. W pewnych wypadkach można założyć podwiązkę lub użyć klipsy. Niemniej endo GIA zawsze musi być dostępny podczas wykonywania nefrektomii. W naszym ośrodku klipsy na żyłę nerkową zakładamy w przypadku usuwania małych marskich nerek, kiedy średnica naczynia jest mniejsza od 10 mm. Na większe naczynia możemy założyć podwiązkę, która zmarszczy żyłę i pozwoli na swobodne założenie 11 mm klipsu. Uważamy jednak, że dociągnięcie podwiązki założonej na szerokie naczynie żylne, narzędziami laparoskopowymi, nie zawsze jest pewne. W przypadku usuwania nowotworowo zmienionej nerki, kiedy to żyła zawsze jest szeroka najbezpieczniejszą metodą jest założenie staplera i my tak postępujemy. Podjęto również dyskusję na temat możliwości jednoczasowego zamknięcia tętnicy i żyły nerkowej oraz związanego z tym ryzyka powstania przetok tętniczo-żylnych. Prof. M. Fryczkowski z Zabrza uważa, że zamykanie jednoczasowe jest możliwe i sam je wykonuje ale tylko w przypadku nefrektomii u dzieci. U dorosłych jest to kontrowersyjna metoda nie ze względu na możliwość powstania przetok, ale na zawodność staplerów i związane z tym ogromne ryzyko uszkodzenia naczyń. Koledzy z ośrodka w Poznaniu jak podkreślił dr Piotr Nowakowski, wykonując operacje otwarte zawsze zamykają naczynia oddzielnie. Podobnie uważa dr Arkadiusz Mikszewicz z ośrodka Gdańskiego, koledzy nie obserwowali przetok, ale też zawsze jeżeli jest to możliwe zamykają naczynia oddzielnie. Dr Tomasz Borkowski z ośrodka warszawskiego zwrócił uwagę na możliwość laparoskopowego założenia podwiązki na żyłę nerkową, zmarszczenia jej i następowego założenia bezpiecznego klipsa. Jak wynika z powyższej dyskusji, każdy z operatorów ma własne doświadczenia. Jednak wydaje się że zawsze należy dążyć do oddzielnego zamykania naczyń stosując najbezpieczniejszą techniką nawet z możliwością zakładania podwiązek. Czwarty, kolejny etap to odcięcie nerki od otaczających tkanek. Narząd wypreparowano przecinając tkanki nożyczkami połączonymi z koagulacją monopolarną. Zaklipsowano i przecięto moczowód. Nerka została uwolniona wraz z torebką tłuszczową. Nadnercze pozostawiono. Pytanie uczestników dotyczyło konieczności usuwania nadnercza. W tym wypadku zasady laparoskopowe nie różnią się od zasad stosowanych w technice otwartej. W każdym uzasadnionym przypadku usunięcie nednercza jest możliwe i nie nastręcza większych trudności. Prof. Zbigniew Wolski z Bydgoszczy zwrócił również uwagę na zasadność usuwania węzłów chłonnych podczas nefrektomii radykalnej. Uzasadnionym wydaje się pobieranie węzłów do badania histopatologicznego, w celach diagnostycznych. Tutaj nowotwór znajdował się w biegunie dolnym, a wykonane badania obrazowe nie wskazywały na obecność żadnych zmian patologicznych poza nerką. Dlatego podjęto decyzję o pozostawieniu nadnercza. Ostatni, piąty etap to wprowadzenie nerki do worka i usunięcie na zewnątrz. Zastosowano worek Firmy Tyco, zaopatrzony w metalową samorozprężającą obręcz, pozwalającą na wprowadzenie narządu podobnie jak stosowanym przez wędkarzy podbierakiem. Nerkę po wprowadzeniu do worka usunięto na zewnątrz poprzez 3,5 cm cięcie wykonane poniżej pępka, w linii pośrodkowej ciała. W loży pozostawiono dren Redona. Pytanie uczestników dotyczyło zasadności stosowania morcelacji narządu ze szczególnym uwzględnieniem częściowego usunięcia nerki. Rozkawałkowanie nerki w worku jest możliwe do wykonania. Trudniejsza staje się ocena histopatologiczna i z tego względu decyzja o morcelacji musi być podjęcia rozważnie. Zawsze wydobywamy nowotwór w całości, w przypadku zabiegu częściowego usunięcia nerki. W operacji organooszczędzającej ocena histopatologiczna jest kluczowa. Pobrany materiał wraz z guzem wprowadzamy do worka, oraz usuwamy na zewnątrz przez poszerzone ciecie po 10 mm trokarze. Ponieważ w ten sposób usuwamy niewielkie guzy nerki cięcie nie musi być zbyt rozległe. W tym wypadku zdecydowaliśmy się na usunięcie nerki, uprzednio wprowadzonej do worka, przez 3,5 cm cięcie w linii środkowej ciała, w dolnej części jamy brzusznej. Zabieg trwał dwie godziny. Utrata krwi 100 ml. W pierwszej dobie po zabiegu pacjenta uruchomiono i włączono żywienie. W drugiej dobie usunięto dren. W czwartej dobie chory opuścił szpital. Transmisję zakończono krótką dyskusją na temat możliwości zastosowania techniki laparoskopowej w urologii. Prof. A. Borówka posumował konferencję dziękując operatorom, moderatorom i uczestnikom spotkania. Na zakończenie spotkania Firma Pfizer zaprosiła wszystkich urologów na lunch poprzedzony krótką prezentacją dotyczącą dawkowania leków w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Piotr Jarzemski
