Arkusz zmian w projekcie / organizacji misji gospodarczej

Arkusz zmian w projekcie / organizacji misji gospodarczej
Tytuł projektu / branżowej misji gospodarczej:
Nazwa Beneficjenta / Organizatora misji:
Numer umowy o dofinansowanie/decyzji o dofinansowaniu/umowy o współpracę:
Data podpisania umowy o dofinansowanie/przyjęcia decyzji o dofinansowaniu/podpisania umowy o współpracy:
Forma podpisania aneksu do umowy o dofinansowanie / decyzji zmieniającej do decyzji o dofinansowaniu / aneksu do umowy o współpracy: osobiście /
korespondencyjnie 1)
Lp.
Przyczyna zmiany w projekcie / organizacji misji gospodarczej 2)
1.
Rozstrzygnięcie postępowania o zamówienie publiczne, na całość lub
element robót, usług lub dostaw określonych we wniosku aplikacyjnym,
którego następstwem jest zmiana wartości zamówienia oraz terminów
realizacji projektu
2.
Zmiany osób reprezentujących Beneficjenta / Organizatora misji, siedziby
oraz innych danych formalno – prawnych
3.
Zmiany numeru rachunku bankowego wskazanego do obsługi projektu
4.
Zdarzenia, których nie można było przewidzieć w trakcie opracowywania
dokumentacji aplikacyjnej lub sporządzania Specyfikacji zamówienia
publicznego
5.
Okoliczności o charakterze siły wyższej (np. klęski żywiołowe, strajki,
działania terrorystyczne, epidemie, itd.)
6.
Awarie urządzeń lub instalacji budowy, których wystąpienie jest również
niezależne od człowieka
Opis zmian wprowadzonych
w projekcie 3)
Propozycja zmiany w umowie
o dofinansowanie / decyzji
o dofinansowaniu / umowie o
współpracy 4)
7.
Inne zdarzenia losowe mające wpływ na wartość lub czas realizacji projektu
(np. śmierć beneficjenta, niezdolność do pracy z powodu choroby lub
wypadku)
8.
Wywłaszczenia nieruchomości, jeśli nie mogły one być przewidziane w
chwili podejmowania zobowiązania
9.
Błędy oraz niedopatrzenia powstałe w wyniku działalności człowieka,
których skutki mogą doprowadzić do znacznej modyfikacji pierwotnych
założeń projektu
10.
Inne (należy wpisać inne przyczyny zmian, nie ujęte powyżej)
1)
Niewłaściwe skreślić
2)
Przyczyny, których zaistnienie powoduje konieczność wprowadzenia zmian w Projekcie / Organizacji misji
3)
W przypadku wystąpienia danej przyczyny należy dokładnie opisać jakie zmiany zostały wprowadzone w Projekcie / Organizacji misji
4)
Należy przestawić propozycje zmian w umowie o dofinansowanie/decyzji o dofinansowaniu/ umowie o współpracy wynikające z
modyfikacji projektu / organizacji misji
……………………………
data
……………………………………………………………………
podpis Beneficjenta lub osoby przez niego upoważnionej