DZIAŁANIE PRZECIWBÓLOWE – jedno z najważniejszych

Leki przeciwbólowe - Wydział Lekarsko-Dentystyczny
4 podstawowe grupy leków przeciwbólowych:
1. Opioidy (leki narkotyczne)
2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
3. Środki znieczulenia miejscowego
4. Leki nieopioidowe działające na OUN, np.:
a. l. przeciwdepresyjne działające p/bólowo u pacjentów, którzy nie cierpią
na depresję
b. l. stosowane w szczególnych jednostkach chorobowych, np.
karbamazepina (leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego), ergotamina
(leczenie migreny)
Opioidy
Opioidowe leki przeciwbólowe są lekami naśladującymi endogenne peptydy opioidowe
przez powodowanie przedłużonej aktywacji receptorów opioidowych.
Endogenne peptydy opioidowe:
Endogenne peptydy pobudzające receptory opioidowe – endrofiny, enkefaliny,
dynorfiny. Noszą ogólną nazwę endorfin. Ich obecność stwierdzono w OUN, zwojach
nerwowych układu współczulnego, splotach nerwowych, komórkach rdzenia nadnerczy i
przewodzie pokarmowym. Rola fizjologiczna nie jest jednoznacznie określona, przyjmuje się,
że pełnią rolę neuroprzekaźników i neuromodulatorów. Biorą udział w przewodzeniu
bodźców
bólowych,
regulacji
stanów
drgawkowych,
modulacji
funkcji
układu
pozapiramidowego, regulacji hormonalnej oraz regulacji funkcji układu immunologicznego.
Receptory opioidowe należą do receptorów sprzężonych z białkami G, hamują
aktywnośc cyklazy adenylanowej i zmniejszają ilość wewnątrzkomórkowego cAMP.
Receptory opioidowe:
1. Receptor  – odpowiedzialny za działanie przeciwbólowe ponadrdzeniowe i w mniejszym
stopniu rdzeniowe i obwodowe, depresję oddechową, euforię i zależność fizyczną,
hamowanie perystaltyki jelit.
2. Receptor  – działanie przeciwbólowe rdzeniowe, depresja oddechowa, hamowanie
perystaltyki jelit.
1
3. Receptor  –działanie przeciwbólowe obwodowe, dysforia, sedacja.
Podział opioidów:
1. Leki agonistyczne, zwane także „czystymi” agonistami. Przedstawicielem i lekiem
modelowym jest morfina.
2. Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych. Klasycznym
przedstawicielem - pentazocyna. W lecznictwie wykorzystywane są właściwości
agonistyczne tej grupy, są one stosowane jako leki przeciwbólowe
3. Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych. Modelowym lekiem
tej grupy jest nalorfina. W lecznictwie wykorzystywane są właściwości antagonistyczne, a
wiec znoszą one objawy przedawkowania.
4. Leki antagonistyczne zwane czystymi antagonistami, pozbawione działania
przeciwbólowego i depresyjnego wpływu na czynność oddechowa. Przedstawicielem tej
grupy jest nalokson. Znosi depresję oddechową spowodowaną przez leki podobne do
morfiny. Wywołuje zespół abstynencji, jeśli nastąpił rozwój uzależnienia.
Leki agonistyczne („czyści” agoniści)
1.
Wskazania do stosowania:
 Bóle (o umiarkowanym i silnym natężeniu, nowotworowe, spowodowane
innymi przewlekłymi chorobami, bóle około- i pooperacyjne, porodowe itp.)
 Bóle towarzyszące chorobom narządu ruchu (gdy przeciwwskazane są NLPZ)
 Kaszel
 Biegunka
 Premedykacja – znieczulenie ogólne
 Zawał mięśnia sercowego
Farkamokinetyka (FK)
a) Leki krótko działające!

Dawkujemy co 4-6 godzin

Morfina krótko działająca – co 4 h

Preparaty morfiny o przedłużonym uwalnianiu – co 12 h
b) Drogi podania opioidów:
 Droga z wyboru – doustna – preparaty o niemodyfikowanym i przedłużonym działaniu
2
 Podanie pozajelitowe (s.c., i.v., i.m.)
 Czopki doodbytnicze (?)
 Dordzeniowo: działanie na poziomie rdzenia kręgowego
 Plastry transdermalne – działanie ogólne;
–
Stałe poziomy w osoczu
–
Lepsza kontrola bólu – brak potrzeby powtarzania pozajelitowych podań
–
Fentanyl
 Analgezja kontrolowana przez pacjenta (Patient controlled analgesia-PCA)
Leki agonistyczne - podział
1. Naturalne alkaloidy opium – morfina, kodeina
2. Półsyntetyczne pochodne naturalnych alkaloidów opium – etylomorfina
(dionina), oksykodon (pochodna kodeiny).
3. Leki syntetyczne (np. petydyna, loperamid, fentanyl i jego analogi,
metadon)
OPIUM: wysuszony i odpowiednio spreparowany sok z naciętych niedojrzałych makówek
maku lekarskiego (Papaver somniferum). Wywołuje euforie i sen, ma działanie
analgetyczne i zapobiega biegunkom.
Zawiera 2 typy alkaloidów, różniących się zasadniczo właściwościami
farmakologicznymi:
 fenantrenowe: 10% morfina, 0,5% kodeina

Izochinolinowe – 1% papaweryna (nie działa p/bólowo, silny lek spazmolityczny), 6% narkotyna
(noskapina),– o działaniu rozkurczowym i przeciwkaszlowym
Działania morfiny: ośrodkowe, obwodowe
Morfina – działania ośrodkowe
–
działanie przeciwbólowe

bóle tępe, głównie związane z uszkodzeniem tkanek > bóle ostre, np.
w złamaniach kości długich

bóle przewlekłe pochodzenia nowotworowego

morfina znosi także emocje takie jak lęk, uczucie zagrożenia, paniczny
strach (komponentę afektywną związaną z bólem, działając
prawdopodobnie na układ limbiczny)

oporne na działanie morfiny są bóle pochodzenia neuropatycznego
5-10 mg s.c. – bóle o miernym nasielniu
15-20 mg s.c. – dokuczliwe, silne bóle
3
–
euforia - !tylko po podaniu pozajelitowym!; dysforia
U pacjentów, którzy silnie odczuwają cierpienie występuje wyraźna euforia. Ci, którzy
przywykli do bólu skarżą się raczej na niepokój. Niekiedy korzystna, zwłaszcza gdy bólowi
towarzyszy lęk, strach. Występuje wyłącznie po podaniu pozajelitowym, NIE pojawia się przy
podawaniu doustnym. Przy pierwszym podaniu – dysforia – stan obniżenia nastroju
przebiegający z agresją i podwyższonym poziomem lęku
–
uspokojenie (szczególnie w połączeniu z lekami uspokajającymi, nasennymi)
Występuje po przeciętnych dawkach leczniczych – senność, utrudnienie koncentracji,
spowolnienie myślenia, zmniejszenie aktywności fizycznej. Przy zastosowaniu dużych dawek
opioidów występuje stan zbliżony do znieczulenia ogólnego.
–
depresja oddechowa ( wrażliwości ośrodka oddechowego na [CO2])
Zależna od obniżenia wrażliwości ośrodka oddechowego na pCO2 –
spłycenie i zwolnienie czynności oddechowej. W ostrych zatruciach właśnie
porażenie czynności oddechowej jest przyczyną śmierci.
–
działanie p/kaszlowe - depresyjny wpływ na ośrodek kaszlu w rdzeniu
przedłużonym
–
zwężenie źrenic-mioza (szpileczkowate źrenice)  pobudzenie nerwu
okoruchowego  diagnostyka zatruć!
–
wymioty  strefa chemorecepcyjna; później działanie przeciwwymiotne (tzw.
dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny)
– rozszerzenie NK w mózgu (PWSK w ciężkich urazach głowy)
– działanie drgawkotwórcze podwzgórze   GnRH,  CRH   FSH,  LH,
  testosteron,  kortyzol
– Ø DA-ergiczne hamowanie przysadki   PRL,  GH
–  ADH  zatrzymanie moczu
Morfina – działania obwodowe
–
Zwiększenie napięcia mięśni gładkich (z wyj. mięśni NK i macicy)

Skurcz odźwiernika – przedłużone przebywanie pokarmu w żołądku

Skurcz mięśniówki okrężnej jelit – zaparcia spastyczne

Skurcz zwieracza Oddiego – wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
4
–
 uwalnianie histaminy z mastocytów  pokrzywka, pocenie się,
rozszerzenie naczyń krwionośnych i spadek BP, skurcz oskrzeli (PWSK w
astmie)
–
hamowanie czynności skurczowej macicy – wydłużenie porodu
FK morfiny:

początek działania po podaniu iv 2-3 min, im, sc - po 15 min, po podaniu
doustnym- 30 min.

średni czas działania 4-5 godz.
Wskazania do stosowania morfiny:

bóle przewlekłe

kaszel towarzyszący zranieniu opłucnej

zawał mięśnia sercowego
Zatrucie morfiną
Objawy ostrego zatrucia morfiną:
1. znaczne upośledzenie czynności oddechowej (2-4 oddechów/min) z nasiloną sinicą
2. nasilająca się senność przechodząca w śpiączkę
3. szpileczkowate źrenice
4. ↓ temperatury ciała, ↓ BP,↓ napięcia mięśni szkieletowych, osłabienie lub zniesienie
odruchów
Leczenie zatrucia
1. Postępowanie typowe dla zatruć – zwalczanie objawów niewydolności oddechowej i
krążenia, płukanie żołądka (także po podaniu pozajelitowym!)
2. Leki antagonistyczne – jak najmniejsze D, aby uniknąć zespołu abstynencji u osób
uzależnionych (antagoniści działają krótko); nalokson (0,4-2 mg), naltrekson
Uzależnienie od morfiny
 Zależność psychiczna i fizyczna
–
Zależność psychiczna – trudna do opanowania skłonność do przyjmowania
morfiny wywołującej przyjemne uczucie i usuwającej złe samopoczucie
spowodowane jej brakiem.
–
Zależność fizyczna – przymus przyjmowania leku w celu zapobieżenia
wystąpienia zespołu abstynencji
5
Tolerancja – adaptacja organizmu, przejawiająca się zmniejszeniem wrażliwości na lek
i koniecznością stosowania coraz większych dawek w celu uzyskania działania o tym samym
nasileniu.
Rozwija się po długotrwałym stosowaniu (ok. 3 tygodnie ciągłego podawania
morfiny), ma charakter krzyżowy.
Rozwój jest nierównomierny; szybko na działanie p/kaszlowe, p/bólowe, względnie
szybko na działanie depresyjne na ośrodek oddechowy; wolno na działanie zapierające,
zwężające źrenicę
Zespół abstynencji (odstawienia) – u osób uzależnionych od leku po nagłym
odstawieniu lub podaniu farmakologicznego antagonisty. Objawy: dysforia, łzawienie, katar,
bezsenność, zlewne poty, ↑ BP, drżenia mięśniowe, bolesne skurcze jelitowe, stany
deliryczne, drgawki, zapaść.
Może dojść do zgonu w wyniku zaburzeń krążenia.
Pojawia się po kilku h od odstawienia morfiny maksimum osiąga w 2-4 dobie,
utrzymuje się do 10 dni.
Działania niepożądane:

osłabienie czynności oddechowej

nudności

wymioty

dysforia

zawroty głowy

zaburzenia orientacji

wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych

zaparcia

objawy alergiczne
Przeciwwskazania:

Niewydolność ostra i przewlekła układu oddechowego

Urazy czaszki i OUN

Nadciśnienie śródczaszkowe

Karmienie piersią

Stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych

Zatrucie alkoholem i drgawki
6
KODEINA
Metylowa pochodna morfiny (10x słabsza od morfiny)
Działa słabiej niż morfina, jednak nie może być podawana w równoważnych
przeciwbólowo dawkach z powodu działań niepożądanych. Ze względu na to ograniczenie
dawkowania w praktyce istnieje mniejsze prawdopodobieństwo wywołania przez nią depresji
oddechowej i uzależnienia. Przydatna w kontrolowaniu słabego do umiarkowanego bólu.
Działanie: p/bólowe, p/kaszlowe, p/biegunkowe
Okres półtrwania: ok. 3 godz.
Wskazania: p/kaszlowo, p/bólowo, jako lek zapierający w biegunkach
D: 15-30 mg.
DEKSTROMETORFAN
szerokie zastosowanie jako leki p/kaszlowe
małe ryzyko rozwoju zależności
D: 15-20 mg
LOPERAMID I DIFENOKSYLAT
działanie p/biegunkowe
WSK: biegunki pochodzenia niezakaźnego
PETYDYNA

(+) wykazuje działanie cholinolityczne, słabiej niż morfina działa kurcząco na
mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, ma mniejszą tendencję do
wywoływania zaparć i zwiększania ciśnienia w drogach moczowych i
żółciowych

słaby cholinolityk  rozszerza źrenicę

(+)słabo przenika przez łożysko, a także nie hamuje czynności skurczowej
macicy w czasie porodu (może być stosowana w bólach porodowych),

(-) stosowanie przewlekłe  kumulacja norpetydyny o dział.
drgawkotwórczym – nie stosuje się przewlekle!

Wskazania: silne i bardzo silne bóle o różnorodnej etiologii (pourazowe,
pooperacyjne, w przebiegu chorób nowotworowych); jako opioid z wyboru w
silnych bólach w przebiegu kolki nerkowej, moczowodowej, żółciowej; w
łagodzeniu bólów porodowych, nerwobólach. Jako środek przeciwbólowy przy
drobnych zabiegach chirurgicznych, w premedykacji przedoperacyjnej.
7
FENTANYL I JEGO ANALOGI

Fentanyl - silny lek przeciwbólowy (0,1 mg fentanylu = 10 mg morfiny)

(+) nie uwalnia histaminy

(+) nie wpływa na układ krążenia

(+) słabo wpływa na czynność układu pokarmowego

(+) słabo kurczy zwieracze

(-) b. silna depresja ośrodka oddechowego

(-) bardzo silna zależność

(-) ↑napięcia mięśni (sztywność mięśni) + lek zwiotczający w znieczuleniu
ogólnym

Alfentanyl, sulfentanyl, lofentanyl – nowe analogi fentanylu, stosowane w
anestezjologi do krótkotrwałego znieczulenia ogólnego.
METADON

(+)Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego (doustnie)

(-)Uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga podawania leku przez 3-10
dni

(-)Długi i zróżnicowany czas eliminacji – możliwość kumulacji u chorych w
podeszłym wieku

Leczenie zależności morfinowej i heroinowej – podawany doustnie zmniejsza
objawy abstynencji, zmniejsza euforię po dożylnym podaniu morfiny lub
heroiny - program metadonowy (przejście z zależności niekontrolowanej w
kontrolowaną)
2. Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych
PENTAZOCYNA
Pentazocyna posiada słabe właściwości antagonistyczne, choć u osób uzależnionych
może wywołać zespół abstynencji.

DZIAŁANIE: działa depresyjnie na ośrodek oddechowy – 30 mg pentazocyny
działa jak 120 mg morfiny, ale (+) powyżej tej dawki działanie przestaje być
proporcjonalne (wysycenie przy 60 mg) - efekt pułapowy

(+) Słabiej wpływa na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i macicy (nie
hamuje czynności porodowej, a nawet uwrażliwia macicę na oksytocynę).

(+) Nie wpływa na ciśnienie w drogach żółciowych.

(-) Uwalnia aminy katecholowe z nadnerczy toteż podnosi ciśnienie krwi i
przyspiesza czynność serca.
8

(-) Niekiedy objawy psychomimetyczne – niepokój, omamy, myśli obsesyjne –
rzadko przy dawkach przeciętnych. Podawana długotrwale i w dużych
dawkach może powodować uzależnienie (rzadko). Objawy przedawkowania
są znoszone wyłącznie przez nalokson.

(-) krótki okres działania, w miejscu wstrzyknięcia odczyn zapalny

Wskazania: zwalczanie średnio silnych i silnych dolegliwości bólowych:
pooperacyjnych, pourazowych, w kolce moczowodowej i żółciowej, w
zapaleniu pęcherzyka żółciowego, środek p/bólowy w czasie porodu.
BUPRENORFINA

Silne działanie antagonistyczne, niewykorzystywane w lecznictwie.

FK: (+)dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego oraz błony śluzowej
jamy ustnej  może być podawany doustnie, podjęzykowo i pozajelitowo.

FK: (+)długi okres półtrwania-po podaniu domięśniowym działanie
przeciwbólowe występuje po 30 min i utrzymuje się 6-7 godzin.

(+)słaba depresja oddechowa: depresja czynności oddechowej ulega
wysyceniu po podaniu 0,2 mg.

(+)rzadko wywołuje nudności i wymioty oraz objawy psychomimetyczne

(+)niewielka zdolność do wywołania zależności
TRAMADOL

siła działania przeciwbólowego odpowiada pentazocynie (dość silne
właściwości p/bólowe).

MECHANIZM DZIAŁANIA: opioid + hamowanie serotoninergicznej i
noradrenergicznej drogi przekaźnictwa bólu

(+) niewielki „potencjał uzależnienia”

(+) nie wywołuje zaparć, nieznacznie zmniejsza perystaltykę p. pok.

(+) nie wywołuje depresji oddechu

FK: Działanie przeciwbólowe po 20 min, utrzymuje się 3-4 godziny.

D: stosowany pozajelitowo (30 mg/dawkę) i doustnie (75 mg/dawkę)

!!: coraz częściej wykorzystywany w chorobach reumatycznych, szczególnie w
przypadkach, gdzie nie można zastosować NLPZ a działanie paracetamolu
jest niezadowalające!!
Praca domowa – ćw 4
1. Zapisz preparat morfiny w tabletkach o niemodyfikowanym uwalnianiu.
2. Zapisz preparat morfiny w tabletkach o modyfikowanym uwalnianiu.
3. Zapisz recepty na wszystkie dostępne postaci farmaceutyczne tramadolu.
9
NLPZ – Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Działania NLPZ:

przeciwzapalne

przeciwbólowe

przeciwgorączkowe

przeciwagregacyjne
Mechanizm działania NLPZ: hamowanie aktywności cyklooksygenazy
prostaglandynowej, niezbędnej do przemian metabolicznych kwasu arachidonowego
Charakterystyka enzymów cyklooksygenazy:
 COX-1 – enzym konstytutywny, rola „dobroczynna”, odgrywa fizjologiczną rolę w
utrzymaniu homeostazy krążeniowej, cytoprotekcji w obrębie przewodu
pokarmowego i nerek. Wynikiem zahamowania COX-1 są działania niepożądane
ze strony przewodu pokarmowego, toksyczny wpływ na nerki, działanie
p/agregacyjne.
 COX-2 – enzym indukowany, powstaje w komórkach objętych procesem zapalnym,
warunkuje syntezę PG odpowiedzialnych za podtrzymanie procesu zapalnego,
indukowany również przez proces nowotworowy, uszkodzenie komórek,
onkogeny, czynniki wzrostu, cytokiny prozapalne. W momencie wystąpienia
odczynu zapalnego jego aktywność może wzrosnąć do 80-100 x w porównaniu do
stanu stacjonarnego. W świetle najnowszych badań - fizjologiczna obecność COX2 w nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym oraz w komórkach śródbłonka,
mięśni gładkich naczyń i narządzie rodnym. Od jej aktywności zależy m.in. synteza
prostacykliny (PGI2) (działanie naczynioskurczowe i antyagregacyjne), której
stężenie przy blokadzie COX-2 zmniejsza się o połowę.
Działania prostanoidów oraz następstwa zahamowania ich syntezy:
Działanie prostanoidów
Uwrażliwianie
nocyceptorów
↓ wydzielania soku
żołądkowego, cytoprotekcja
(PGE2, PGI2)
Działanie inhibitorów
syntezy prostanoidów
Zmniejszenie
wrażliwości nocyceptorów
↑ wytwarzania soku
żołądkowego
Efekt kliniczny inhibitorów
Działanie p/bólowe
Uszkodzenie śluzówki,
ewentualne wrzody
10
↑ wydalania sodu z
moczem (PGE2, PGI2)
↓ wydalania sodu,
Zapobieganie udarom,
↑ agregacji płytek krwi
↓ agregacji płytek
przez tromboksan A2
↑ napięcia mięśnia macicy
obrzęki
zatrzymanie wody
zwiększone niebezpieczeństwo
krwawień
↓ nasilonego napięcia
mięśnia macicy
Znoszenie bólu
towarzyszącego miesiączkowaniu,
osłabienie czynności porodowej
Podział NLPZ:
 Generacja I – „klasyczne NLPZ”
–
leki nieselektywne, kilka do kilkudziesięciu x większe powinowactwo do COX-1 niż
do COX-2, np. ASA (kwas acetylosalicylowy) = COX-1/COX-2=160
przykłady: ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, metamizol
 Generacja II – preferencyjne inhibitory - działają preferencyjnie na COX-2 (nieco
większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1); (nabumeton, nimesulid),
meloksikam, etodolak
 Generacja III – koksiby – selektywne inhibitory - wybiórczo hamują COX-2; niewielka
lub żadna aktywność wobec COX-1, (200 x większe powinowactwo do COX-2);
celekoksib
Wskazania do stosowania NLPZ:
Bóle o średnim i umiarkowanym natężeniu
Układowe choroby tkanki łącznej
Choroby zwyrodnieniowe stawów
Zespoły reumatyczne
Choroby nowotworowe
Profilaktyka chorób układu krążenia (kwas acetylosalicylowy)
Działania niepożądane NLPZ:
 ze strony przewodu pokarmowego – patrz niżej
 nefrotoksyczne
 hepatotoksyczne
 neurotoksyczne
 mielotoksyczne
 uczulenia
11
Mechanizm ochronnego działania prostaglandyn na przewód pokarmowy:
 Wzrost przepływu podśluzówkowego (warunkuje prawidłowe ukrwienie), pobudzenie regeneracji
komórek
 Wzrost uwalniania HCO3 Wzrost produkcji śluzu
 Spadek produkcji HCl
Działanie NLPZ na śluzówkę przewodu pokarmowego
 obecność krwi utajonej w kale u ok. 30% leczonych NLPZ
 owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego – żołądka, jelita, przełyku, jelita grubego
 krwawienia z przewodu pokarmowego
 objawy dyspeptyczne: nudności, wymioty, wzdęcia, bóle brzucha
 zaburzenia rytmu wypróżnień
Cechy owrzodzeń po NLPZ:
 najczęściej owrzodzenia żołądka
 wiek powyżej 65 r.ż.
 często brak typowych objawów klinicznych
Leczenie profilaktyczne
 syntetyczne analogi prostaglandyn: mizoprostol
 Inhibitory pompy protonowej: omeprazol
Czynniki ryzyka występowania działań niepożądanych po NLPZ (stosowanych przewlekle)
 Wiek powyżej 65 r.ż.
 Choroba wrzodowa w wywiadzie
 Przebyte powikłania choroby wrzodowej (krwawienia z przewodu pokarmowego)
 Określone preparaty NLPZ
 Duże dawki
 Stosowanie kilku preparatów jednocześnie
 Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce powyżej 10 mg w przeliczeniu na prednizolon
 ? zakażenie Helicobacter pylori
 ? droga doustna
 brak wiedzy pacjentów o zagrożeniu związanym z przewlekła terapią NLPZ (15 % świadomości)
Przeciwwskazania:
Bezwzględne:
 uczulenie na lek
 skaza krwotoczna i hemofilia
 uszkodzenie szpiku
 czynna choroba wrzodowa
12
 ciąża – szczególnie 1 trymestr gdy może dojść do mikrokrwawień z tworzącego się
łożyska
Względne:
 choroby nerek i wątroby
Interakcje:
W dużym stopniu wiążą się z białkami krwi (szczególnie salicylany)– wypierają inne leki z połączeń z
albuminami → wzmocnienie działania leków p/zakrzepowych, leków p/cukrzycowych, sulfonamidów
p/bakteryjnych.
Leki przeciwgorączkowe (antipyretica) – klasyfikacja:
1. poch.p-aminofenolu (paracetamol)
2. poch. pirazolonu (metamizol)
3. poch. kwasu salicylowego (kwas acetylosalicylowy)
Ad 1. Paracetamol
Nie jest zaliczany do NLPZ, ponieważ działa p/bólowo i p/gorączkowo – nie wykazuje działania
p/zapalnego. Wszystkie pochodne aniliny hamują syntezę PG tylko w OUN a nie w tkankach obwodowych.
Podstawowy lek p/goraczkowy i p/bólowy; główna wada – hepatotoksyczność; mało hepatotoksyczny
u małych dzieci z uwagi na niedojrzałość enzymatyczną wątroby – nie powstaje hepatotoksyczny metabolit
Farmakokinetyka:
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga po około
0,5-2 h, Metabolizowany jest w wątrobie, wywołuje tam indukcję enzymów mikrosomalnych. Wydalany
jest z moczem w postaci glukuronianów i siarczanów. U chorych z niewydolnością nerek sprzężony
paracetamol kumuluje się we krwi. Po podaniu dużych dawek powstaje w organizmie N-acetylo-pbenzochinon odpowiedzialny za wywoływanie uszkodzeń wątroby.
Wskazania:
Jako lek przeciwgorączkowy (stany gorączkowe np. w przebiegu chorób infekcyjnych,
przeziębienia, grypy) i przeciwbólowy w bólach różnego pochodzenia (bóle głowy - w tym migrenowe,
ucha, zębów, miesiączkowe, nerwobóle, bóle reumatyczne, mięśniowo-powięziowe, kostne,
pooperacyjne i inne).
Dawkowanie:
0,5-1 g, dawki można powtarzać nie częściej niż co 4 h 2-4 razy dziennie. Przy długotrwałym
stosowaniu nie przekraczać 2,6 g/dobę. W leczeniu bólów nowotworowych zazwyczaj 10 mg/kg
m.c./dawkę co 4 h często w połączeniu z lekami o innym mechanizmie działania. Maksymalna dawka
dobowa: 4 g.
Przeciwwskazania:
13
Nadwrażliwość na lek, wrodzony niedobór G-6-PD, ciężka niewydolność wątroby lub nerek,
choroba alkoholowa. Ciąża - kategoria B; nie zaleca się stosowania w I trymestrze ciąży. Nie
stosować łącznie z rifampicyną lub barbituranami.
Działania niepożądane:
Sporadycznie: skórne reakcje uczuleniowe (pokrzywka, rumień, zapalenie skóry, plamica
barwnikowa), niedokrwistość hemolityczna - w przypadku osobniczej nadwrażliwości na paracetamol;
dolegliwości dyspeptyczne. Stosowany w dużych dawkach lub przewlekle może upośledzić czynność
wątroby i/lub nerek.
Interakcje:
Stosowanie: z lekami hamującymi rozkład paracetamolu w wątrobie (rifampicyna, leki
przeciwpadaczkowe, niektóre leki nasenne) zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby, z lekami z grupy
NLPZ - zwiększa ryzyko zaburzenia czynności nerek. Leki wzmagające perystaltykę przewodu
pokarmowwego (np. metoklopramid) przyspieszają, a hamujące perystaltykę - opóźniają wchłanianie
paracetamolu z przewodu pokarmowego.
Paracetamol jest częstym składnikiem mieszanek z:
 NLPZ
 kofeiną
 kodeiną
 pseudoefedryną
 wit. C
 dekstrometorfanem
 lekami p/histaminowymi
Ad 2. Metamizol
W grupie NLPZ jest najsilniejszym lekiem p/bólowym, działającym p/gorączkowo i
p/zapalnie; wywiera również słabe działanie spazmoliyczne i uspokajające.
D jednorazowa
D dobowa
doustnie 0,5-1,0 (max. 1,0)
2,0 (max 3,0)
domięśniowo 0,5 (max.1,0)
1,0 (max 3,0)
dożylnie 0,5 (max.2,5)
1,0 (max 2,5)
!Udowodniono występowanie wstrząsów nie tylko po podaniu pozajelitowym, ale nawet
doustnym; wstrząs najczęściej po podaniu dożylnym, u kobiet po 40-ce (zawsze można
się uczulić)!
Ad 3.Kwas acetylosalicylowy
Farmakokinetyka:
 Bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego
14
 Początek działania po 15-30 min., już po 1 godzinie osiąga wysokie stężenie
 Wydala się przez nerki
 Łatwo przenika do tkanek oraz przez barierę łożyska i do mleka matki
D: dawka zwykle stosowana 0,3-1; 3-4 x dziennie, dawka maksymalna 4 g
Działanie p/zapalne – po kilku dniach stosowania dużych dawek (4-6 g/24 h)
Wskazania: Bóle o lekkim i średnim nasileniu: bóle głowy różnego pochodzenia (tabl. musujące także bóle migrenowe), bóle zębów, bóle mięśni. Ból i gorączka w przebiegu przeziębienia i grypy. Kwas
acetylosalicylowy jest jednym z głównych leków przeciwbólowych zalecanym przez WHO w programie
zwalczania przewlekłych bólów towarzyszących chorobom nowotworowym. Ponadto tabl. 325 mg
wskazane są w profilaktyce zawałów mięśnia sercowego i niedokrwiennych udarów mózgu.
Zatrucia ostre – rzadko; dawki lecznicze, stosowane przez dłuższy okres (podczas leczenia chorób
gośćcowych): łagodna forma zatrucia – nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunki, pragnienie, zaburzenia
słuchu, bóle głowy, uczucie zmęczenia lub pobudzenia. Objawy te ustępują po odstawieniu leku.
Objawy ciężkiego zatrucia: wymioty, bóle brzucha, hiperwentylacja, zasadowica, podwyższona
temperatura, następnie odwodnienie organizmu, hipoglikemia i objawy uszkodzenia OUN (utrudnienie
mowy, omamy, delirium, drgawki).
Uważa się, że kwas acetylosalicylowy jako hapten może prowadzić do reakcji uczuleniowych typu
dychawicy oskrzelowej.
Wpływ ASA na równowagę kwasowo-zasadową:
 niskie dawki: nasila przemiany metaboliczne powodując wzrost ilości CO2, więcej
wydalanego CO2 niż jest wyprodukowane, dochodzi do zasadowicy oddechowej,
którą organizm wyrównuje wydalając zasady przez nerki – zasadowica oddechowa
wyrównana.
 wysokie dawki: hamują ośrodek oddechowy, wydalane mniej CO2, wzrost ilości
kwasów w organizmie– kwasica metaboliczna niewyrównana.
Inne leki z grupy NLPZ, na które należy zwrócić szczególną uwagę podczas
przygotowywania się do kolokwium: ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, leki
stosowane miejscowo p/zapalnie, leki II i III generacji.
15