KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY I ANKIETA ZDROWOTNA

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY I ANKIETA ZDROWOTNA – DETOX AJURWEDYJSKI
Imię i nazwisko
Telefon
Data urodzenia
E-mail
Płeć
Data ostatniej
wizyty u lekarza
Ajurwedy*
-
Prakriti
Vikriti
*wpisz, jeśli dotyczy
Proszę zaznaczyć szczegółowe informacje na temat Pana/ Pani zdrowia:
Hospitalizacja w ostatnim czasie
tak/nie Choroby psychiczne,
Jeśli tak, z jakiego powodu?
Jeśli tak, jakie?
Zabiegi chirurgiczne w ostatnim roku
tak/nie Stany zapalne skóry
Jeśli tak, jakiego rodzaju?
Niskie ciśnienie krwi
tak/nie Astma, gruźlica
Jak niskie?
Wysokie ciśnienie krwi
tak/nie Częste przeziębienia, schorzenia
Jak wysokie?
górnych dróg oddechowych.
Bóle kręgosłupa
tak/nie Problemy z wiązaniami, ścięgnami
w którym miejscu? Lędźwiowy, szyjny
lub mięśniami – ze stawami, bóle
stawów
Nowotwór
tak/nie Nadużywanie alkoholu
Jeśli tak, jaki?
Uraz głowy w ostatnim roku
tak/nie Palenie papierosów: e-papieros od
roku
Wysoki poziom cholesterolu
tak/nie Przyjmowanie narkotyków
Schorzenia kardiologiczne
tak/nie Dot. kobiet: ciąża
Jeśli tak, jakie?
Żylaki
tak/nie Inne:
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
Wszelkie inne zaburzenia fizyczne lub umysłowe, na które chciałaby/łby Pani/ Pan zwrócić uwagę
(takie jak bezsenność, kłopoty trawienne, nieregularne wypróżnienia, uderzenia gorąca, bóle różnej
etiologii itd.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy jest Pan/i uczulony/a na jakiekolwiek oleje? Jeśli tak, na jakie ? …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy uczestniczył/a Pani/Pan w kursach Art of Living? Jeśli tak, to w jakich? ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy stosuje Pani/Pan inne techniki oddechowe czy medytacyjne? Jeśli tak, to jakie? ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
UWAGA:
DETOX Ajurwedyjski nie zastąpi wizyty u lekarza ani hospitalizacji.
Niniejszym oświadczam, że jeżeli cierpię z powodu jakichkolwiek dolegliwości lub problemów
zdrowotnych, to na mnie spoczywa odpowiedzialność znalezienia właściwej opieki lekarskiej. Ja, niżej
podpisana/ny zwalniam niniejszym Sri Sri Ayurvedę i jej przedstawicieli z konsekwencji związanych w
jakikolwiek sposób z zabiegami lub innymi formami doradztwa zdrowotnego, które mogłyby
powodować zaniechanie i/lub zaniedbanie zaleceń lekarzy właściwych specjalności.
Data, podpis
………………………………………………………………….