Karta informacyjna o stanie zdrowia Dziecka (Kartę wypełnia Rodzic/Opiekun Dziecka) 1.Imię i nazwisko uczestnika Półkolonii:……………………………………………………………………………….. 2.PESEL uczestnika Półkolonii:……………………….……………………………………………………………………… 3.numer telefonu kontaktowego do Rodzica/Opiekuna…………………………………………………………. 4.e-mail, na który zostaną wysłane zdjęcia z turnusu..………………………………………………………….. 5. Dziecko z Półkolonii odebrać mogą następujące osoby:……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Stan zdrowia: 1. Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby nerek, inne:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Dolegliwości lub objawy, które występują ostatnio u Dziecka: Omdlenia, drgawki z utrata przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, atak duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu itp.):……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1|Strona ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Czy Dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, podwyższony obcas buta, inne: …………………………………………………………….……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Inne ważne informacje o zdrowiu Dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Inne informacje od rodziców związane z pobytem dziecka na półkoloniach (ewentualne prośby, uwagi): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków. 9. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych i marketingowych drogą elektroniczną na podany w formularzu adres poczty elektronicznej wysyłanych przez Park Rozrywki Rodzinka Lepiko Sp. z o.o. …………………………… ……………………………………………………………………………… Miejscowość, data podpis Matki i/lub Ojca, i/lub Opiekuna 2|Strona