Gospodarstwo Agroturystyczne Koński Dwór Morzęcin Wielki 60 55-120 Oborniki Śl. tel 607 608 457 e-mail [email protected] www.konskidwor.pl ZGŁOSZENIE NA TURNUS JAZDY KONNEJ Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Adres zamieszkania i telefon rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w Gospodarstwie Agroturystycznym Koński Dwór Staż jazdy konnej (umiejętności jeździeckie) Oświadczenia rodziców Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach nauki jazdy konnej i obsługę koni w terminie …......................................................................... …..…................. Oświadczam, że dziecko nie ma przeciwwskazań do jazdy konnej. Pesel dziecka .................................................................. Podpis rodziców ,data ..................................................... Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka: Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka : Omdlenia ,drgawki z utratą przytomności ,częste bóle głowy ,zaburzenia równowagi ,częste wymioty ,krwotoki z nosa ,ataki duszności ,przewlekły kaszel, szybkie męczenie się częste bóle brzucha ,bóle stawów .lęki nocne ,inne ............................................................................................. *Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone ............................................................................................. *Czy dziecko otrzymało surowicę [jaką ,kiedy] ............................................................................................. *Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................................................................. Str. 1/1